A COELIAKIA ETIOLÓGIÁJA, ÉTRENDI KEZELÉSÉNEK VALAMINT A GLUTÉNMENTES KONYHA MEGVALÓSÍTÁSÁNAK LEHETŐSÉGEI SZABÓ KATALIN TÁMOP B-14/ „Egészséges alapanyagok – egészséges táplálkozás” mintaprojekt a közétkeztetés minőségi fejlesztésére és a fogyasztói tudatosság növelésére a teljes ellátási láncban

A COELIAKIA TÁMOP B-14/ gluténszenzitív enteropátia (GSE) : immunmediált szisztémás betegség, amit a glutén és prolaminjai váltanak ki a genetikailag fogékony emberekben Kondicionális immunbetegség: kizárólag addig áll fenn, amíg az érintett glutént fogyaszt Aretaeus görög orvos írta le i.e. második században, tőle származik az elnevezés, coeliac: görögül hasat jelent 1888-ban az angol Samuel Gee írja le részletesen a csecsemőknél megfigyelt tüneteket (eldomborodó has, hasmenést vékony végtagok) Van Dicke és mtsai: betegség a háború alatt, kenyér hiányában, kevesebb gyereknél fordult elő, majd a háború után ismét nőtt az előfordulási gyakorisága. Igazolni tudták a gliadinok kóroki

A COELIAKIA TÁMOP B-14/ A vékonybél leggyakoribb krónikus felszívódási zavara, aminek következménye, hogy a szervezet számára fontos tápanyagok nem jutnak be, hiánybetegségek alakulnak ki: vészes vérszegénység vitaminhiány csontritkulás ízületi gyulladások gyermekek esetében gyakori a fejlődési visszamaradás, különféle degenerációk, késhet a nemi érés is A glutén hatására a vékonybél-nyálkahártya sejtjei elhalnak, és ezért a bélbolyhok lelapulnak, a felszívó felület eltűnik

A COELIAKIA TÁMOP B-14/ Tünetei és szövődményei: klasszikus, ám nem csak a lisztérzékenységre jellemző tünet a nagytömegű, laza széklet, hasmenés, fogyás, puffadás vashiányos vérszegénység, gyengeség, fáradékonyság gyermekkorban a növekedés elmaradása, alacsony termet szimmetrikusan eloszló erősen viszkető kiütés a váll, ülep, fejbőr, térd, könyök területén (dermatitis herpetiformis) alopecia areata (foltokban jelentkező kopaszság) pikkelysömör (psoriasis) vetélés, fertilitás (meddőség) férfiaknál csökkent tesztoszteron szint májenzim-emelkedés is a lisztérzékenység tünete lehet

A COELIAKIA TÁMOP B-14/ Társult betegségek Nagyon jellemzők az autoimmun betegségekre. Bizonyos betegekben a GSE előfordulása gyakoribb, mint az egészséges populációban, ilyenek a neurológiai eltérések: ataxia, idegbántalmak, perifériás neuropathia, depresszió, demencia I. típusú cukorbetegség tejcukor érzékenység, a vékonybél elsorvadása miatt laktáztermelés visszaesése nyomán Down-szindróma (5-12%) IgA deficiencia (2-10%) autoimmun betegségek esetén (2-6%)

A COELIAKIA TÁMOP B-14/ A tünetek is mutatják, hogy nem kizárólag emésztőszervi, hanem szisztémás- egész szervezetre kiterjedő T-sejt mediált autoimmun betegségről beszélhetünk Bizonyos genetikai tényezők, környezeti (trigger) faktorok, vagy akár egyéb oxogén tényezők, így elsősorban vírusinfekciók (például: rotavírus, adenovírusok) vagy a dohányzás elősegítő szerepe is felmerül. Csecsemőkorban az anyatejes táplálás korai megszűnése, tehéntej és glutént tartalmazó étrend rövid időn belüli bevezetése, szintén negatív hatással lehet a kórkép kialakulására. Transzglutamináz enzim Ha kijut a sejtek közötti térbe, kötőszövetbe az endomiozin felszínéhez kacsolódva keresztkötődéseket létrehozó enzimként viselkedik, amit az ellenanyagok felismernek. A szervezet a saját transzglutamináz-2-jável szemben hoz létre ellenanyagot, ami kóros immunfolyamatot vált ki, ezért nevezhetjük a gluténérzékenységet autoimmun betegségnek

A COELIAKIA TÁMOP B-14/ Genetikai okai 0,8%az esély a megjelenésre a rizikóval nem rendelkező családoknál 4,5%elsőfokú rokonok tekintetében 2,5%a másodfokú rokonok 1,8%akik családjában más gasztrointesztinális (GI) panaszok előfordulnak Megállapítható, hogy a megjelenés hátterében többek között genetikai okokról is beszélhetünk! A coeliákia HLA-asszociált betegség. HLA= Humán Limfocita Antigén, amelyek az emberi fehérvérsejtek egy típusán, a limfocitákon= nyiroksejteken található. 7 HLA-DQ variáns ismert (DQ2 és DQ4-9), kódolása a 6. kromoszómához kötött. Lisztérzékenység azoknál a személyeknél fordul elő, akik HLA-DQ2 (95%-os gyakoriságban kimutathatók) vagy HLA-DQ8 (5%os a kimutathatóság) sejtfelszini antigént hordoznak, amik heterodimer molekulák. Ezek olyan markerek, amik alapján az immunrendszerünk meg tudja különböztetni a sajátot az idegentől. Hazánkban a HLA-DQ2 és a HLA-DQ8 pozitívak aránya összesen 20-30% között mozog, amelyekből csak 1%-uk beteg. Ebből is az következik, hogy a betegségnek nem csak genetikai okai vannak

A COELIAKIA TÁMOP B-14/ Diagnózis klinikum szerológia -mintavétel: gyomortükrözéssel -vérvétel: 90% feletti pontosság -Szerológiai vizsgálatokkal, mindig el kell végezni szérum-immunelektroforézist, mert esetleg a tesztek álnegatívak lehetnek IgA hiány esetén. -IgG és IgA antitestek kimutatása: legjobban alkalmazható az antiendomysium antitest vizsgálat. A módszer viszont elég drága. A gyakorlatban jól alkalmazható az EMA szérum (IgA típusú endomysium elleni antitest), aminek 100%-os a specifitása. Ráadásul pozitív EMA lelettel a diétahibák is felfedezhetők. -Gyógyszertárakban már kapható olyan teszt, amivel csak IgA antitest jelenlétét ki lehet mutatni. -Nagyon fontos, hogy nem elég csak az antitesteket vizsgálni, hanem immunglobulinszint vizsgálatra is szükség van, mert léteznek IgA hiányos emberek, és ez a hiány elég gyakori a coeliakiások körében, náluk a teszt negatív lehet, érintettségük ellenére is! --ELISA- módszerrel kimutatható a beteg szérumában a transzglutamináz elleni antitest

A COELIAKIA TÁMOP B-14/ Diagnózis szövettan- biopszia vékonybélből -A diagnosztikai kritériumok megfelelő definiálásáért használják a módosított Marsh- féle osztályozást, amellyel a gyulladásos sejtek jelenlétének mértékét tudják mérni, úgy hogy a biopsziás anyagok festése mellett a metszeteken egy bizonyos coeliakia3 (CD3) antitesttel a T lymphocyták kimutathatók. Ez az osztályozás a világ minden pontján ugyanazokat jellemzőket jelenti Amikor kétséges a diagnózis, érdemes elvégezni a genetikai vizsgálatot is, hiszen a HLA DQ2 és a HLA DQ8 variációkat az érintettek minden esetben hordozzák.

A COELIAKIA TÁMOP B-14/ Klinikai megjelenés 1.Manifeszt (szimptomás) coeliakia Jellemző klinikai tünetek vannak a) Teljes, minden anyagra kiterjedő malabszorpcióval járó forma. vékonybél diffúz boholyatrófiájával jár b) Részleges, esetleg egy anyag izolált malabszorpciója, többé-kevésbé kifejezett boholykárosodással párosul 2.Csendes coeliakia 3.Silent coeliakia: boholykárosodás klinikai jelek nélkül. 4.Latens coeliakia: klinikai tünetek nincsenek olyan betegek. Ha életük során előfordul boholyatrófiájuk, ami regenerálódik diétára, de glutén hatására ismételten bekövetkezhet. 5.Egészségesek: potenciálisan coeliakiás

A COELIAKIA TÁMOP B-14/ Előfordulási gyakorisága, prevalenciája Magyarországon még a 2002-es becslések szerint 1: volt, 2012-ben ez a szám 1:100, ha a lappangó formákat is beleszámítjuk. A számok is jelzik a drasztikus növekedést. A coeliakia a jéghegy-betegségek közé tartozik, mivel az érintettek mindössze tíz százaléka van tisztában az állapotával. Kezelés 1.Élethosszig tartó diétával tünetmentesség érhető el. 2.A legtöbb esetben a diéta hatására gyors javulás következik be. Emellett szükség lehet a hiányállapotok rendezésére fehérje, vitamin, vas, ionok pótlására. 3.Genetikailag módosított gabonafélék fogyasztásával is kezelhető, de az ehhez szükséges módszerek még gyerekcipőben járnak 4.A gyógyszeres kezelés (Antizuniol/ Anti-gliadin) hosszú távon nem használható, viszont ha a beteg olyan ételt evett, saját hibáján kívül, amiről később kiderült, hogy mégsem gluténmentes, akkor bevehető. 5.Bizonyos kozmetikumok (többféle sampon) is tartalmaznak glutént, érdemes minden ilyen szert lecserélni, kiiktatni a beteg életéből.

GABONAFÉLÉK TÁMOP B-14/ A pázsitfűfélék (Gramineae) családjába tartozó nagy keményítőtartalmú, lisztes szemtermésű növények Termesztés éve Nagy civilizációk táplákozásának alapja Európa:búza, rozs, árpa, zab Amerika :kukorica Afrika :köles, búza Távol-Kelet :rizs

GABONAFÉLÉK TÁMOP B-14/ Sikérképző fehérjéket tartalmaznak Búza(gliadin) Rozs (secalin) Árpa(hordein) Zab Sikérképző fehérjéket nem tartalmaznak Rizs Köles Cirok Kukorica Alternatív gabonafélék Hajdina (pohánka) Amaránt Quinoa Sikérképző fehérjék Gliadin Glutenin „Sikér = glutén”

JOGI SZABÁLYZÁS TÁMOP B-14/ A BIZOTTSÁG 41/2009/EK RENDELETE (2009. január 20.) a gluténérzékenyeknek szánt élelmiszerek összetételéről és címkézéséről „gluténmentes” kifejezés alkalmazásának feltétele: A gluténtartalom nem több mint 20 mg/kg, a végső fogyasztó számára értékesített élelmiszerre vonatkoztatva. A különleges táplálkozási célú élelmiszereken belüli termék-kategóriák: 1.gluténtartalmú összetevő nincs a termékben, mert azt helyettesítették glutént nem tartalmazóval 2.gluténtartalmú összetevő van a termékben, de annak gluténtartalmát csökkenték 3.Zab, amelynek gluténtartalma nem haladhatja meg a 20 mg/kg-ot. A zabot a gluténérzékenyek többsége, de nem mindenki fogyaszthatja! A gluténérzékenyek zab toleranciájának vizsgálata jelenleg is folyik.

JOGI SZABÁLYZÁS TÁMOP B-14/ A BIZOTTSÁG 41/2009/EK RENDELETE (2009. január 20.) a gluténérzékenyeknek szánt élelmiszerek összetételéről és címkézéséről ÚJ KATEGÓRIA: „nagyon alacsony gluténtartalmú” (Fogyaszthatósága az egyéni tolerancia szint fggvénye) A jelölés használatának feltétele: kizárólag gluténérzékenyeknek szánt különleges táplálkozási célú élelmiszeren csak olyan terméken, melyben gluténttartalmazó gabonából származó összetevő is van, de ennek gluténtartalmát különleges eljárással lecsökkentették a gluténtartalom nem lehet több mint 100 mg/kg a végső fogyasztó számára értékesített élelmiszerben. E jelelölés nem tűntethető fel olyan élelmiszereken, ahol a gluténtartalmú összetevőt, glutént nem tartalmazó összetevővel helyettesítették!

JOGI SZABÁLYZÁS TÁMOP B-14/ A BIZOTTSÁG 41/2009/EK RENDELETE (2009. január 20.) a gluténérzékenyeknek szánt élelmiszerek összetételéről és címkézéséről A „gluténmentes” kifejezés feltüntethető a címkézésben, reklámozásban és megjelenítésben: a) normál fogyasztásra szánt élelmiszereken b) egyéb különleges táplálkozási célokra szánt élelmiszereken is, amennyiben azoknak gluténtartalom anem több, mint 20 mg/kg a végső fogyasztó számára értékesített élelmiszerben A jelölés a fogyasztót nem téveszti meg (a hasonló termékek jellemzően ezzel a tulajdonsággal rendelkeznek, 2000/13/EK irányelv 2. cikk 1.) A „nagyon alacsony gluténtartalmú” jelölést az ilyen élelmiszereken nem lehet feltüntetni.

JOGI SZABÁLYZÁS TÁMOP B-14/ Gluténérzékenyeknek szánt élelmiszerek forgalmazásának bejelentése Gluténérzékenyeknek szánt különleges táplálkozási célú élelmiszerek („gluténmentes” és „nagyon alacsony gluténtartalmú”): bejelentése továbbra is kötelező, melyről a 36/2004. (IV. 26.) ESZCSM rendelet rendelkezik Egyéb, gluténérzékenyek számára is alkalmas élelmiszerek „gluténmentes” megjelöléssel: Ebben az esetben nincs bejelentési kötelezettség, de a jogszabályi kritérium már alkalmazandó: a glutén-tartalom nem lehet több mint 20 mg/kg a végső fogyasztó számára értékesített élelmiszerben

JOGI SZABÁLYZÁS TÁMOP B-14/ S8. számú melléklet az 1/1996. (I.9.) FM-NM-IKM együttes rendelethez A különleges táplálkozási igényt kielégítő élelmiszerek típusai és követelményei Gluténmentes az az élelmiszer, amelynek előállításánál nem használnak búzát, árpát, rozsot, zabot és ezek hibridjeit, vagy ezekből származó készítményeket (beleértve a keményítőt és élelmi rostokat is) és előállítása olyan körülmények között történik, amely garanciát nyújt arra, hogy az említett gabonafélékből származó anyagok nem kerülhetnek be az élelmiszerbe.

GLUTÉNMENTES KONYHA MEGVALÓSÍTÁSÁNAK FELTÉTELEI TÁMOP B-14/ A gluténérzékenyek részére szánt diétás ételek készítéséhez búza, rozs, árpa, zab vagy ezek keresztezett változatait tartalmazó élelmiszerek közül csak a gluténérzékenyeknek szánt élelmiszerek összetételéről és címkézéséről szóló uniós rendelet szerinti „gluténmentes” jelöléssel ellátott élelmiszerek használhatók fel Egy termék akkor gluténmentes, ha gluténmentes alapanyagokból készült, és ki van zárva a gyártás során előforduló szennyeződés lehetősége is A gluténmentesség igazolásához hiteles bizonyítéknak számít az akkreditált laboratóriumi vizsgálati eredmény. Mind a laboratóriumra, mind a mérési módszerre ki kell, terjedjen az akkreditáció.

GLUTÉNMENTES KONYHA MEGVALÓSÍTÁSÁNAK FELTÉTELEI TÁMOP B-14/ Steril konyha csak akkor hozható létre, ha abban semmilyen glutén tartalmú alapanyag, eszköz vagy tárgy nem jelenik meg!!! Gluténmentes élelmiszerek tárolása Elkülönítés! A keresztszennyeződések elkerülése végett a gluténmentes ételeket, nyersanyagokat, külön szekrényben, a hűtőben külön polcon, felcímkézve, hogy pontosan mi található benne és mikor tettük bele A becsomagolt gluténmentes termékeket sem tarthatjuk például búzás készítménnyel egy helyen!!! Gluténmentes konyhai berendezések, eszközök, használati tárgyak Steril, csak gluténmentes alapanyagokkal érintkező eszközök használata Kötény, konyharuha, mosogató szivacs is keresztszennyeződést okozhat

GLUTÉNMENTES KONYHA MEGVALÓSÍTÁSÁNAK FELTÉTELEI TÁMOP B-14/ Alapszabályok a gluténmentes konyhában: felcímkézett gluténmentes eszközöket kell használni, ebbe beletartoznak a kések, fa munkaeszközök, vágódeszkák, főzőkanalak, sütőecsetek! az ételkészítés megkezdése előtt a munkafelületeket, vágó és evőeszközöket, sütőfelületeket fontos megtisztítani időben ( és térben) mindig el kell különölnie a gluténmentes étel készítésének,, mert a felszálló liszt bármikor lerakódhat a mentes ételre, így megtörténik a szennyeződés. Mindig elsőként a gluténmentes étel készüljön el! (azonnal csomagolni) (kritikus pont:tálalásnál azonos fogók, kanalak használata, ételek együtt tálalása, egymásra helyezése) bő olajban való sütéshez használjunk külön erre a célra olajsütőt, kenyérpirításra, saját kenyérpirítót (ma már kapható, kenyérpirítóba való speciális zacskó, mely mosható), szendvicssütőt, bármilyen egyéb eljárásra célszerű külön gépet használni (gyakori szennyeződési pont a mentes és glutént tartalmazó ételek azonos olajban sütése)

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!