Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Akut veseelégtelenség Székely Andrea. Célkitűzések Az akut veseelégtelenség definíciója Esetek megbeszélése Az AVE diagnosztikája és kezelése A krónikus.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Akut veseelégtelenség Székely Andrea. Célkitűzések Az akut veseelégtelenség definíciója Esetek megbeszélése Az AVE diagnosztikája és kezelése A krónikus."— Előadás másolata:

1 Akut veseelégtelenség Székely Andrea

2 Célkitűzések Az akut veseelégtelenség definíciója Esetek megbeszélése Az AVE diagnosztikája és kezelése A krónikus veseelégtelenség jellemzői Esetbemutatásokat felhasználó technikák

3 1. Eset 24 éves egyetemista a Dublin maraton után összeesett A verseny alatt izomgörcsökre panaszkodott és ezek folytatódtak A kórházi felvételkor kis mennyiségű vörös színű vizeletet ürített Fizikális vizsgálatnál normális vérnyomás és pulzus Vizeletvizsgálat 2+ fehérje, 4+ vér Fénymikroszkóposan vese tubulus öntvények

4 Esetleírás folytatás Urea 20 mmol/L Kreatinin 350 micromol/L Nátrium 140 Kálium 6.1 Kálcium 2.01 mmol/l Foszfát 2.4 mmol/l Urát 500 micromol/l Bikarbonát 17 mmol/l Kreatinin Kináz jelentősen emelkedett

5 Diagnózis Emelkedett izomenzimek Feltételezetten a vizeletben myoglobin Normál méretű és alakú vesék mkét oldalon Akut veseelégtelenség Rhabdomyolysis okozta akut tubuláris nekrózis

6 Akut veseelégtelenség kezelése A veseelégtelenség okának felderítése, más okok kizárása Intrinsic vesebetegség szepszis okozta elzáródás a háttérben krónikus veseelégtelenség A Rhabdomyolysis okozta AVE erőteljes volumennövelést igényel (Minek a segítségével?) az acidózis korrekciójával, a vizelet kiválasztásának, vérnyomás, pulzus,légzés és vérgázok, elektrolitok és vesefunkció szoros ellenőrzésével Még a későn felismert és diagnosztizált ATN is meggyógyul és a normális funkció helyreáll

7 Mi a vese feladata? Extracelluláris környezet fenntartása Kiválasztja az anyagcsere melléktermékeit, mint pl. az ureát, kreatinint és a húgysavat Só, víz és H+ háztartás a tubuláris reabszorpció és kiválasztás segítségével Hormonal function Ca PO4 via 1,25 cholecalciferol Szisztémás és vesére ható anyagok: renin angiotenzin 2 prosztaglandin, bradykinin Vörösvértest-termelés az erythropoetin képzése révén A lehetséges diszfunkció a vesebetegség ajtájától és kiterjedésétől függ

8 A vesefunkció felmérése Vér urea Szérum kreatinin GFR: a vesefunkció megítélésére használják a klinikumban, de a kiváltó okot nem lehet vele meghatározni GFR minden nefron filtrációs arányának összege A változás monitorozására a GFR változása vagy a stabil kreatinin használatos Kreatinin clearance UCr* V(mls) / PCr, mértékegység: ml/nap Krómium EDTA gyermekekeben MAG 3 izotóp detektálás

9 Az urea és a kreatinin mint a veseműködés jelzői Az urea emelkedhet prerenális veseelégtelenségeben a térfogatváltozás miatt -fokozott tubuláris reabszorbció Vérveszteség a gasztrointesztinális traktusba A fehérje katabolizmus túlzott mértékű csökkenése A kreatinin kevesebb kisebb testtömeg esetén, kis mennyiségű izomszövet A kreatinin magasabb ha az izomszövet lebomlik A kreatitinin szabadon filtrálódik a vesében és nem reabszorbeálódik vagy bomlik le, 15% szekretálódik a proximális tubulusba

10 Akut veseelégtelenség

11 3 A veseelégtelenség fajtái Prerenális  Olyan okok, amelyek a vese véráramlását csökkentik  Az alacsony hidrosztatikai nyomás a glomerulusokban csökkenti a filtráció mértékét Postrenális  Vizelet elfolyási akadály  A Bowman tokban emelkedett hidrosztatikai nyomás csökkenti a filtráció mértékét Intrarenális  A vesék közvetlen károsodása, különösen a glomerulusoké  A kevésbé hatásos felület csökkenti a filtráció mértékét

12 Csoportosítsa az okokat! 1. Postrenális 2. Prerenális 3. Intrarenális a. Szívinfarktus b. Uréterkő c. Streptococcus pharyngitis

13 Postrenális: uréterkő A követ felépítő anyag gyakran tartalmaz kálcium maradványokat, más anyagok mellett Ezek a vizelet elakadását okozhatják A vizelet visszafolyik a vesébe ami a nefronok elzáródásához vezet a nyomás emelkedése miatt

14 Hasonlat A hasonlatban az uréter a patak A hódok gátat építenek (uréterkő), ami akadályozza a víz elfolyását A gát visszafelé tereli a vizet, ami károsítja a környezet lakóit (vesék)

15 Preranális: Miokardiális Infarktus A szív ereje meggyengül és nem tud elég vért pumpálni a vesékbe A glomeruláris filtrációs ráta csökken (fellép a veseelégtelenség) A vesék kompenzálnak azáltal hogy több sót és vizet tartanak vissza, hogy emelkedjék a vérnyomás

16 Hasonlat A hasonlatban a vért a víz szimbolizálja Szárazság van (miokardiális infarktus) A vesék gátként viselkedve tartják meg vizet (vér), amely a túléléshez elegendő vízmennyiséggel látja el az embereket (vagyis vérellátó szövetek)

17 Intrarenális: Glomerulonefritisz A torok vagy a bőr Streptococcus fertőzése akut posztstreptococcális glomerulonefritiszhez vezethet A Streptococcus antigének és antitestek komplexet képeznek, amelyek a glomerulushoz kötődnek A gyulladás gyengíti a vese filtrációs és eliminációs képességét amely kevesebb vizelet kiválasztásához vezet

18 Hasonlat A hasonlatban a folyó jelképezi a veséket Az olaj az akut posztstreptococcális glomerulonephritist A folyó nem tudja kiszűrni a ragadós olajat illetve az olaj szétoszlik Ezáltal az olaj a folyó körüli természetes élőhelyet megzavarja ami emiatt nem tud megfelelően működni

19 Mi az ami elromolhat (ok) Akut = órák,napok, hetek A veseartériából származó vér a glomerulosokba jut -Perfúzió A glomerulusok ultrafiltrátuma a tubulusokba jut-Glomeruláris betegségek A tubulusok az ultrafiltrátumból a vizet és a sókat reabszorbeálják és szekretálják -ATN A vizelet elhagyja a vesét és a vesemedencébe jut, onnan az uréterbe és a húgyhólyagba-Obstrukció

20 Prerenális betegség Prerenális Bármi ami a vese véráramlását befolyásolja-a keringő térfogat csökkenése okozta hipotenzió vagy tényleges vérveszteség Mennyire hidratált a beteg? Anamnézis és fizikális vizsgálat Családi anamnézis Az akut veseelégtelenségre vonatkozó kockázat Ha a perfúzió tartós, súlyos és nem kezelik akkor a prerenális veseelégtelenség akut tubuláris nekrózisba megy át

21 Postrenális veseelégtelenség A kiválasztó rendszer elzáródása okozta vesekárosodás Tumorok Fibrózis Vérrögök Kövek Papillák

22 2. eset A háziorvos vizelési panaszokkal egy inkontinens, 76 éves férfit károsodott vesefunkciók miatt kórházba utal A fő panaszok a kétszer gyakoribb vizelés nappal és az éjszakai vizelés valamint a gyenge vizeletsugár Anamnézisében szívinfarktus és TIA Fizikális vizsgálaton: hipertónia 180/95 ödémával, emelkedett juguláris nyomás, szívmegnagyobbodás, szakrális és lábszár ödéma A has vizsgálata során a medencéből kiemelkedő nagy rezisztenciát lehetett tapintani ami tömörnek bizonyult kopogtatással Proktológiai vizsgálaton rectálisan kóros nem tapintható de a prosztata megnagyobbodott és kisé göbös tapintatú

23 Vizsgálatok Urea 20 kreatinin 600 Na 136 K 6.0mmol/l Bikarbonát 18 mmol/l Vese ultrahang: súlyos bilaterális hidronefrózis dómszerű húgyhólyag megnagyobbodással Mellkas rtg:szívmegnagyobbodás felsőlebeny kiszélesedéssel EKG: sátor alakú T hullám

24 Kezelés Veseelégtelenség Tisztázatlan, mennyi idő telt el a károsodás és a tünetek megjelenése között, hetek óta gyengélkedett ++ A fizikális vizsgálat obstrukciót valószínűsít amit feltehetőleg prosztata megnagyobbodás okoz A katéter felhelyezése erős vizelést indított meg A húgyhólyag kiürülése vérzést okozott, ez a vizeletben is megjelent Az urológusok a kórházba kerülést követően 4 héttel TURP-ot végeztek

25 Intrinsic vesebetegség Szisztémás megbetegedések SLE, Amiloidózis, Wegener Granulomatózis, Diabetes mellitus Elsődleges vesebetegség Glomerulonefritisz, Akut intersticiális nefritisz, Akut tubuláris nefritisz

26 Vizeletvizsgálat és vizelet elemzés mikroszkóppal 1. Haematuria súlyos proteinuria diszmorfiás vörösvértestek 2. Pyuria fehérvérsejt csomókkal, nincs proteinuria 3. Pyuria önmagában 4. Kevés sejt, kismértékűproteinuria – bakétriummal nem fertőzött vizelet üledék 5. Haematuria önmagában 1. Glomeruláris betegség vagy vasculitis 2. Tubuláris vagy intersticiális betegség vagy obstrukció 3. Vesefertőzés vagy TBC 4. Prerenális betegésg, veseischémia az ATN néhány este, tubuláris intersticiális betegség 5. IgA vagy vékony BM (bazálmembrán) proteinuriát okozhat, vese tumor és kő, papilla elhalás

27 3. eset 59 éves férfi jelentkezik felvételre, hogy fogy és éjszaka izzad. Visszatérő szinuszitszre, izületi fájdalmakra és fülfájásra panaszkodik. Négy nappal ezelőtt nehézlégzése volt és kevés vért köpött. Vizsgálatkor a sinus maxillaris érzékeny és a bal fül kissé gyulladt. Sápadt, vérnyomása magas:190/100 Hgmm, kétoldali krepitáció a tüdők felett és a véna juguláris nyomása kissé emelkedett volt. Kismértékű lábszárödémája volt és minden perifériás ere tapintható, femorális vagy aorta zörej nélkül. Alsó végtagjain vörhenyes kiütés néhány hólyaggal.

28 Vizsgálatok A vizeletvizsgálat 3+ proteinuriát és 3+ vér, mikroszkóppal néhány dysmorphás vvt Vizelet csepp fehérje 8g/24 hours Kevés hemoglobin 8.8g/dl Urea 35 mmol/l, kreatinin 480 micromol/l Mellkas rtg intersticiális infiltrátumot mutatott Auto antitesteket kiküldték ANCA ANA dsDNA komplement Anti GBM antitestek Végleges tesztet kiviteleztek

29 ANCA-hoz kapcsolt betegségek Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies A neutrofil citoplazmatikus antigén ellenes antitestek a vaszkulitiszek 90%-ában megtalálhatók C-ANCA diffúz citoplazmikus PAN, jelenleg anti myeloperoxidáz antitestként ismert P-ANCA perinucleáris elhelyezkedésű Wegener jelenleg anti proteináz 3-ként ismert Kezdetben az indirekt immunfluoreszcenciával, most az ELIZA-val jóval pontosabban határozható meg

30 Multiszisztémás megbetegedés Wegener Granulomatosis Fertőzött vizeletüledék hematuriával és glomeruláris proteinuriával Biopsziával igazolt epidan progrediáló fokális szegmentális nekrotizáló GN félhold képződéssel. Immunofluoreszcencia negatív lelet vagy csak nyomokban IgG és C3 Vesebiopsziával igazolt gyenge immunitás??? Kisér gyulladás miatti szisztémás betegség granulóma képződéssel fokális nekrózishoz vezet

31 Kezelés Felmérni a szervi érintettséget Más okokat kizárni A betegséget folyamatában kezelni Immunszupresszió metilprednizolon lökésterápiával és ciklofoszfamid alkalmazásával, ezzel a Wegener kezelését forradalmasították

32 RIFLE az AVE általános leírása R- rizikó a vesekárosodás rizikója kreatinin >1.5 x Normal UO <0.5 mls/kg/óra 6 órán át I-Injury vesekárosodás kreatinin>2 x Normal UO <0.5 mls/kg/óra 12 órán át F – Failure kreatinin > 3 x Normal vagy>350 Anuria 12 órán át L –Loss több mint 4 hétig tartó teljes veseműködés leállás (vesepótló kezelést igényel) E ESRF teljes veseműködés leállás, ami 12 héten át pótlást igényel

33 Összefoglalás A veseelégtelenség lehet akut és krónikus A kezdeti állapot és a változás mértéke lényeges A prerenális elégtelenség a csökkent veseperfúzióval egyenlő Intrinsic vesebetegség abból a szempontból fontos hogy kezelhető vagy lehet egy szisztémás betegség része Az obstrukció a veseelégtelenség lfontos oka különösen idősekben A RIFLE kritériumrendszer az AVE meghatározása

34 Gyógyszeres kezelés Perctérfogat optimalizálása (CVP, CvO2) Nefrotoxikus gyógyszerek(NSAID, kontrasztanyag) elhagyása Furosemid infúzióban Nem adunk dopamint Megfelelő perfúziós nyomás

35 Célkitűzések Meghatározni a CRRT különféle alkalmazási lehetőségeit Klinikai esetek ahol a CRRT alkalmazandó Meghatározni a gyógyszeres kezelést igénylő eseteket a CRRT vonatkozásában Az ápoló személyzetre vonatkozó információk a CRRT-vel kapcsolatban The M ED  U  WAY To Care For Patients

36 Az RRT indikációi K > 6.5 Hipervolémia: diuretikumra refrakter. Súlyos Acidózis Az urémia szövődményei:Pericarditis Gyógyszer-túladagolás UN emelkedés >16-20 mmol/l/die Kreatinin emelkedés >100 umol/l/d Kreatinin umol/l The M ED  U  WAY To Care For Patients

37 A CRRT alapelvei Oldott anyag eltávolítás Diffúzió Konvekció The M ED  U  WAY To Care For Patients

38 Diffúzió The M ED  U  WAY To Care For Patients Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.

39 Hemodialízis The M ED  U  WAY To Care For Patients Dialysate Out Dialysate In Blood In Blood Out to waste (from patient) (to patient) HIGH CONC LOW CONC

40 Konvekció The M ED  U  WAY To Care For Patients Convection: The movement of solutes with a water-flow, “solvent drag”, e.g., the movement of membrane-permeable solutes with ultra filtered water. Szemipermeábilis membrán, ahogy áthalad a folyadék a koncentráltból a másikba (csak amit pórus átenged)

41 Hemofiltráció The M ED  U  WAY To Care For Patients Blood In Blood Out to waste (from patient) (to patient) HIGH PRESS LOW PRESS Helyettesítő oldat. A helyettesítő folyadék normál plazmára jellemző értékekkel rendelkezik, a vért higítja és nagy vízvolumeneket képes eltávolítani dehidrálás nélkül és a rendszerben uralkodó nyomás regulálja az ultrafiltrátum mennyiségét

42 Hemodiafiltráció Diffúz clearance (hemodialízis) + Konvektív clearance (hemofiltráció) A dializáló folyadékot a filter egyik oldalán a a helyettesítő folyadékot a vérrel érintkező oldalon kell használni. The M ED  U  WAY To Care For Patients

43 Hemodiafiltráció The M ED  U  WAY To Care For Patients Helyettesítőfolyadék Dializálófolyadék Blood In Blood Out to waste (from patient) (to patient) HIGH PRESS LOW PRESS HIGH CONC LOW CONC

44 Dialízis típusai Arteriovenózus (AV) Két katéter 1 artéria 1 véna Nem kell pumpa szisztémás RR Komplikáció: embolizáció, vérzés, pszeudoaneurizma Nem használják The M ED  U  WAY To Care For Patients

45 Dialízis típusai Venovenózus (VV) Egy vénás dialízis kanül Kevesebb komplikáció A véráramlás jobban szabályozható, mióta van külső pumpa+ Technikailag bonyolultabb Széles körben használatos The M ED  U  WAY To Care For Patients

46 A CRRT típusai SCUF - Slow Continuous Ultra Filtration CVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration The M ED  U  WAY To Care For Patients

47 A CRRT típusai CAVH - Continuous Arterio-Venous Hemofiltration CAVHD - Continuous Arterio-Venous HemoDialysis CAVHDF – Continuous Arterio-Venous HemoDiaFiltration The M ED  U  WAY To Care For Patients

48 SCUF Elsődleges terápiás cél: Folyadék eltávolítás biztonságos módonAz ultrafiltrációs arány akár 2 L/óra is lehet Nincs dializátum Nincs helyettesítő folyadék Az ultrafiltráció miatt nagy folyadékkicserélődés Véráramlás aránya = ml/min The M ED  U  WAY To Care For Patients

49 CVVH Elsődleges terápiás cél: Konvektív oldott anyag eltávolítás Biztonságos folyadék kicserélés Az ultrafiltráció aránya12-20 L/24 óra (>500 ml/ó) Helyettesítő folyadék szükséges a konvekcióhoz Nincs dializátum The M ED  U  WAY To Care For Patients

50 CVVHD Elsődleges terápiás cél: Oldott anyag eltávolítás diffúzióval Biztonságos folyadék kicserélődésRequires dialysate solution Ultrafiltráció aránya 2-7 L/24 óra (~300 ml/ó) Dializátum áramlási arány = ml/min (~1-3 L/ó) Véráramlási arány = ml/min Nincs helyettesítő folyadék A dializátum áramlása határozza meg az oldott anyag eltávolítását The M ED  U  WAY To Care For Patients

51 CVVHDF Elsődleges terápiás cél: Oldott anyag eltávolítás diffúzióval és konvekcióval Biztonságos folyadék kicserélődés A CVVH és CVVHD kezelés kombinációja Ultrafiltrációs arány: 12-20L/24hó Dializáló oldatot alkalmaz Helyettesítő oldatot alkalmaz Véráramlás aránya = ml/min Dializátum áramlási arány = ml/min The M ED  U  WAY To Care For Patients

52 Összefoglalás The M ED  U  WAY To Care For Patients SCUFCVVHCVVHDCVVHDF Replacement (pre or post dilution) AccessReturn Effluent

53 Ápoló személyzet vonatkozásai A személyzet felelőssége Hozzáférési lehetőségek az érpályához Beteggel kapcsolatos szövődmények Hibaelhárítás The M ED  U  WAY To Care For Patients

54 A személyzet felelőssége Hemodialízáló személyzet Az orvos kérést felülvizsgálni Beindítja a dializáló kört Szükség szerint változtatásokat eszközöl a körön Az intenzíves személyzet része A beteget és a beteg családját tanítja The M ED  U  WAY To Care For Patients

55 A személyzet felelőssége Intenzíves személyzet Hozzáférést biztosít az érpályához A kiindulási és folyamatosan mért laboreredményekhez jut hozzá Óránként összegzést készít az áramlásról A CRRT kört fenntartja A beteget és a beteg családját tanítja The M ED  U  WAY To Care For Patients

56 Hozzáférés az érpályához A szövődmények monitorizálása Véna subclavia vagy juguláris Légzési zavar Hematoma/helyi vérzés fertőzés Szívritmuszavar a véna bekötésekor A csövek rossz összeillesztése Vérzés/légembólia The M ED  U  WAY To Care For Patients

57 Potenciális betegproblémák Légembólia Hipotermia Vérzés EKG interferencia The M ED  U  WAY To Care For Patients

58 Peritoneális Dialízis (PD) A peritoneumot használja az ultrafiltrációra és a diffúzióra Akut PD -átmenet katéter -2 naponta Krónikus PD- állandó katéter Folyamatos ambuláns peritoneális dialízis-CAPD 4 cserélődés/nap Ultrafiltráció- ozmotikus nyomás % cukor

59 Peritoneális dialízis - előnyök Az egészségügyi személyzettől függ A folyadék és táplálék bevitel megszorítása csökken Folyamatos dialízis-stabil hemodinamikai és anyagcsere feltételek

60 Peritoneálisdialízis- hátrányok Hypoalbuminemia és alultápláltság A cukorbetegség fellángolása Légzési zavarok fellángolása Hatásosság -“NAGY”betegek, alacsony maradék funkció Kevésbé hatékony a létrejövő folyadék és K eltávolításában Peritonitisz, szkelrotizáló peritonitisz Kiégés

61 A dialízis szövődményei Cardiovaszkuláris Felgyorsult atherosclerosis Koszorúér meszesedés Ischémiás szívbetegség Perifériás érbetegség Bal kamra hipertófia-HTN, anemia Billentyű meszesedés Szívelégtelenség

62 A dialízis szövődményei Csont és ízületi megbetegedés Szekunder hiperparatireózis  2 mikroglobulin amyloidózis

63

64 Vesetranszplantáció Cadaver vesetranszplantáció (CRT) Élő rokonból történő vesetranszplantáció (LRD) Élő, nem rokonból történő vesetranszplantáció Vese és hasnyálmirigy transzplantáció

65 Immunszupresszió Szteroidok Calcineurin Inhibitorok- cyclosporine, FK506 Azothioprine, Mycofphenolate mofetil ATG, OKT3 Rapamycin Anti IL2 antitestek

66 Vesetranszplantáció - gyakori szövődmények Ischémia-ATN Kilökődés Fertőzések- bakteriális CMV Opportunista fertőzések

67 Vesetranszplantáció - késő szövődmények Kilökődés Cyclosporin mérgezés Az elsődleges betegség kiújulása FGS Vese artéria sztenózis Krónikus allograft működési zavar Atherosclerosis, osteoporosis

68 A transzplantáció előnyei Nem kell dializálni Jobb tápláltsági állapot Nagyobb termékenység és jobb szexuális funkció Kevésbé kell megszorítani a folyadék és táplálék bevitelt Megnövekedett QOL és túlélés

69 A transzplantáció korlátai Korai Gyógyszeres kezelés - compliance szükséges Immunszupresszió és fertőzések A diabetes fellángolása Hiperkalemia és térfogat-túlterhelés lehetséges Az utánkövetés folyamata-biopsziák stb.

70 A transzplantáció korlátai Késői Krónikus allograft működési zavar-T1/2=7 év Atherosclerosis, osteoporosis A hepatitisz B és C fellángolása A malignizálódás gyakorisága és súlyossága


Letölteni ppt "Akut veseelégtelenség Székely Andrea. Célkitűzések Az akut veseelégtelenség definíciója Esetek megbeszélése Az AVE diagnosztikája és kezelése A krónikus."

Hasonló előadás


Google Hirdetések