Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az ECMO helye a világban Rudas László Szegedi Intenzíves Napok 2010 november 12.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Az ECMO helye a világban Rudas László Szegedi Intenzíves Napok 2010 november 12."— Előadás másolata:

1 Az ECMO helye a világban Rudas László Szegedi Intenzíves Napok 2010 november 12

2 Mérsékelten Dicsőséges Kezdetek

3 Napok a vizsgálatba-lépés kezdetétől Túlélő betegek Zapol WM et al. (an NIH initiated study)

4 A katasztrófa okai: - VA ECMO használat (VV helyett) - egyidejű, nagy nyomású PPV - ECMO csak átlag >9 nap konvencionális kezelés után - magas fokú véralvadásgátlás, -sok vérzéses szövődmény - a mortalitás mindkét szárnyon magas volt

5 Veno-arteriális (VA) ECMO - vena cava – arteria femoralis - alkalmazási terület: -VAD-szerű működés - teljes cardiorespiratorikus szupport - megtartott szív-pumpafunkciónál az utóterhelést növeli, - a szívet feleslegesen terheli. - domináló tüdő funkció elégtelenségnél felső testfél hypoxiát okozhat.

6 Veno-venosus (VV) ECMO - vena cava – jobb vena jugularis - alkalmazási terület: - csak respiratorikus szupport Az SaO 2 meghatározói: - ECMO flow - a páciens perctérfogata (venous return) - a recirkuláció mértéke - a szisztémás vénás szaturáció - a tüdő funkció Súlyos tüdő funkció-zavarnál az SaO 2 és az SvO 2 értéke közel azonos

7 A későbbi vizsgálatok sora Gattinoni L et al.JAMA 1986;256: Lewandowski J et al. Intensive Care Med 1997;23: Ulrich R et al.Anesthesiology 1999;91: Lindén V et al.Intensive Care Med 2000;26: Mols G et al.Am J Surg 2000;180:

8 Az oxigenátorok evolúciója: Közvetlen vér-gáz érintkezésű oxigenátorok Buborék oxigenátor „Rotating disc” oxigenátor - haemolysis, thrombocytopenia, mikroembolizáció, SIRS Membrán oxigenátorok Anyag: - teflon, majd szilikon-, illetve polipropilén mikroporózus struktúra Szerkezet: - lap oxigenátorok - csőszálas oxigenátorok Polimetilpentén (PMP) borítású csőszálas oxigenátorok - réteges szerkezet - komplett vér-gáz szeparációval - kevés szövődmény, hosszú felhasználási idő

9 A pumpák és a szerelékek evolúciója: Roller pumpa  centrifugális pumpák (kezdeti-, majd új generációk) - csökkenő mechanikus károsodás - csökkenő hemolízis Biokompatibilis anyagokkal borított szerelék felszín (pl heparin, illetve rekombináns humán albumin) - csökkenő gyulladásos reakció - csökkenő trombus-képződés - alacsonyabb szintű alvadásgátlás

10 A felnőttek ECMO kezelésének „közmegegyezés szerinti” szabályai 2008-ban Douglas J. E. Schuerer, Chest 2008;134; PaO 2 /FiO 2 ; 100% O 2 mellett <100 P(A-a)O 2 >600 Hgmm Hypercapnia <7.2-s pH-val Murray lung score ≥3 Kor <65 év Gépi lélegeztetés <7 nap A limitált véralvadás-gátlásnak nincs ellenjavallata Az ITO-kezelésnek általában nincs ellenjavallata

11 Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: A multi-center database. Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35: Retrospektív adatbázis vizsgálat - Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) ( ) amerikai-, és 14 nemzetközi központ beteg adatai alapján

12 ELSO Registry Form - Intézeti és beteg ID - Újszülöttnél speciális adatok (Apgar, stb) - Diagnózisok (iránydiagnózis és végleges dg.), társbetegségek - Pre-ECLS információk (lélegeztetés, időtartamok, CPR, infekció, vérgáz értékek, stb) - ECLS adatok - eszköz, gyártók, méretek, - beállítások (flow, FiO2, etc) - páciens adatok (vérgáz, haemodynamika) - Szövődmények - eszköz meghibásodás - páciens szövődmények (pl infekció, etc) - Kimenetel

13 ELSO Regiszter Értékelése - ECMO típus: VA, VV, VA-to VV, VV to VA, VA+V - Lélegeztetési mód: high frequency (HFV) vs „konvencionális” lélegeztetés - Diagnózisok primér (pl. pneumonia) vs szekunder tüdő károsodás (pl. sepsis) - Pre-ECMO események hatása a kimenetelre - Eszköz malfunkció - Szövődmények szervrendszerek szerint KIR, vese, hyper-,hypoglycaemia, etc - Kimenetel: túlélés a kórházi hazabocsátásig

14 Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: A multi-center database. Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35: A halálozás prediktorai. Valamennyi beteg ( ) OR95%CIp Kor <0.001 Lélegeztetett napok <0.005 Pe-ECMO pH >7.361 (referencia) NS 7< <0.001 Diagnózis pneumonia NS asthma sepsis NS

15 Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: A multi-center database. Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35: A halálozás prediktorai. Valamennyi beteg ( ) OR95%CIp Szövődmények CPR <0.001 KIR vérzés/infarktus <0.001 Inotróp igény <0.001 Veseelégtelenség ,72<0.001 ECMO mód va1 (referencia) vv <0.002 vv-to-va <0.04

16 Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: A multi-center database. Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35: Fő megállapítás: A túlélés az egész időszakban, és a közti időszakban egyaránt ~ 50% volt. Fő limitáció: Nincs „kontroll-csoport”

17 Ave Cesar !

18 Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63 UK bázisú, multicentrikus vizsgálat év közti betegek - Súlyos légzési elégtelenséggel (Murray score >3,vagy pH<7.2) - Potenciálisan reverzibilis betegséggel Kizárási kritériumok - 1 héten túl magas nyomással / FiO2-vel lélegeztetett beteg - Heparinizáció kontraindikációi Végpont: Halál / súlyos maradandó egészségkárosodás kibocsátáskor, iIlletve a 6 hónapos utánkövetésnél

19 Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63 Előzetes szűrés: 766 beteg Bevonás : 180 beteg ECMO szárny N=90 Konzervatív szárny N=90 Adatok a bevonáskor: APACHE II score19.7(  6.3)19.8(  6.1) Murray score PaO2/FiO275.9(  29.5)75.0(  35.7) PEEP13.7(  9.6)14.2(  9.4) tüdő compliance27.4(  12.2)25.3(  8.0) infiltrált quadránsok3.5(  0.7)3.7(  0.6) pH7.1(  0.1)7.1(  0.1) A CESAR study struktúrája

20 Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63 A „konzervatív szárnyon” nem írtak elő specifikus lélegeztetési tervet Javasolt szemponok: - alacsony tidal-volumenű stratégia (4-8 ml/kg) - plateau nyomás <30 cmH 2 O - a „cross-over” kizárt

21 Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63 Az aktív szárny kizárólag Leicesterben, a Glenfield Hospitálban működött !!! Első terápiás lépés: - nyomás limitált stratégia (<30 cmH 2 O) - a PEEP optimum SaO 2 -re titrálva - „száraz oldalon” tartva - szükség esetén hasra fordítva, - tervezett táplálással Második terápiás lépés: ECMO

22 Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

23 Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

24 C E S A R Hoppá !!

25

26

27

28 …….. there is insufficient evidence to provide a recommendation for extracorporeal membrane oxygenation use among patients with respiratory failure resulting from influenza….

29 1929

30 Vastüdő, vastüdő.. Majd az idő eldönti, hogy jó-e valamire

31 20 év múltán …..

32 Azonnal kapcsolják ki az összeset ! Még egy vacak kis randomizált vizsgálatot sem végeztünk !!!

33 -2009 jan 1 és aug 31 közti adatok -15 ITO-tól (az össz-ITO- szám a 2 országban ~200) (az újszülöttkori és a kardiális indikációk nélkül) -Valamennyi igazolt-, illetve erősen gyanított H1N1 eset -Adatgyűjtés: - demográfia - társbetegségek - gépi lélegeztetési fázis adatai - szuperinfekció - kórházi / ITO ápolási napok - kimenetel, szövődmények

34 ECMO: 93% vv, medián kezelési idő 10 nap (7-15 IQR) volt

35 97% CAP (IDSA szerint) 94% vírus infekció (előzetes definíció szerint) az esetek kb. harmadában bakteriális társinfekció

36 Severity of ARDS before commencement of ECMO

37

38 Statistics from the H1N1 Registry as of September 17, Number of cases: 256 (from 73 centers) Average hours on ECMO: 278 Outcome Alive 147 Died 87 On ECMO 11 in hospital Off ECMO, 11 in hospital Age Group Adult 156 Pediatric 94 Neonatal 6

39 Új Utak

40 NovaLung ( iLA; NovaLung Gmbh, Hechingen, Germany )

41 - az iLA, („interventional lung assist”) egy kis ellenállású eszköz - kis volumennel (240 ml krisztalloid) feltölthető - a membrán felszín 1.3 m2, az áramlás l/min - az áramlást az arterio-venózus nyomás-grádiens generálja - nyomás függő !! - a perctérfogatnak csak egy hányada áramlik át az eszközön - jó CO2 elimináció - az oxigenizáció változó mértékben tüdő-függő - súlyos tüdő-károsodásban magában elégtelen, (de kevésbé invazív lélegeztetést tehet lehetővé).

42 Extracorporeal lung support for patients who had severe respiratory failure secondary to influenza A (H1N1) 2009 infection in Canada (mindössze 6 beteg a 168 ITO felvételből)

43 Terragoni PP, Gattinoni L, Ranieri VM Anesthesiology 2009; 111:826–35 Egy öszvér Torinóból

44 Terragoni PP, Gattinoni L, Ranieri VM Anesthesiology 2009; 111:826–35 - ARDS-ben szenvedő betegek - tüdő-protektív stratégiával csökkenő plató-nyomás (≤ 28 CmH 2 O) de fokozódó acidózis (pH≤7.25) (n=22) - módosított vv hemofiltrációs rendszer - közbeiktatott 0.33m 2 felszínű (neonatális) membrán-oxigenátor - minimum 72 óráig

45 Terragoni PP, Gattinoni L, Ranieri VM Anesthesiology 2009; 111:826–35

46 Müller T PLS-Quadrox D -1.8 m 2 felszín - heparin borítású - v. fem → v.jugularis ml prime

47 PaO 2 PCO 2 (60 ARDS-ben szenvedő betegen) A lélegeztetési paraméterek alakulása tidal volume (ml)495 →→ 336 PIP (Hgmm)36 →→ 31

48 ITO felvétel Giles J Peek MD FRCS PAFC PCIRV hasrafordítás FiO 2 =1 NO Esetleg ECMO ? Helyzet a nagyvilágban

49 ITO felvétel Giles J Peek MD FRCS PAFC PCIRV hasrafordítás FiO 2 =1 NO Esetleg ECMO ? Helyzet hazánkban Szenteltvíz ECMO ???


Letölteni ppt "Az ECMO helye a világban Rudas László Szegedi Intenzíves Napok 2010 november 12."

Hasonló előadás


Google Hirdetések