Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Irracionális laboratóriumi diagnosztika Toldy E., Lőcsei Z. Szombathely Endokrin Centrumok továbbképzései, szervezők: Dr Szabolcs I. és Góth M. egy. tanárok,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Irracionális laboratóriumi diagnosztika Toldy E., Lőcsei Z. Szombathely Endokrin Centrumok továbbképzései, szervezők: Dr Szabolcs I. és Góth M. egy. tanárok,"— Előadás másolata:

1 Irracionális laboratóriumi diagnosztika Toldy E., Lőcsei Z. Szombathely Endokrin Centrumok továbbképzései, szervezők: Dr Szabolcs I. és Góth M. egy. tanárok, OGYK Szeptember 17.

2 IRRACIONÁLIS A LABORDIAGNOSZTIKA HASEGÍTI: HA NEM SEGÍTI: a korrekt diagnózis felállítását a terápiás döntést a terápia monitorozást

3 Irracionális a laborkérés, ha nem megfelelő kombinációban rendeljük a hormonok mérését. nem azonos mintából rendeljük az összefüggő paramétereket. nem mérlegeljük a preanalitikai tényezőket.

4 Racionális paraméter kombinációk Aldosteron, Na, K, PRA PTH, Ca TSH T4, (T3) ACTH, Cortisol ( féléletidő: ~ 8 : 80 perc ) ADH, Se és Vizelet osmolalitás Tg, TgAb

5 Preanalitikai faktorok Fiziológiás pulsatilitás, diurnális ritmicitás, testhelyzet, stress, táplálkozás, életkor, terhesség, egyéb biológiai eltérések, fehérjékhez való kötődés Patológiás - máj-, vese- díszfunkciók egyéb szisztémás betegségek - gyógyszerhatások Mintafüggő A levett minta különleges bánásmódot igényel, egyéb keresztreagáló faktorok (heparin, lipaemia, icterus)

6 Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás I. Diurnális ritmust mutató hormonok CSÚCS MÉLYPONT ACTH hajnal este PRL éjjel, hajnal este ~18h Cortisol hajnal este 17-OH-Progesteron reggel este Katekolaminok reggel éjjel DHEA reggel este

7 Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás II. Fény, ALVÁS vérvétel ideje felébredés után ACTH 1 órával PRL2-4 órával hGH1,5 órával ADH 1 órával Cortisol 2 órával

8 Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás III. STRESS ACTH PRL hGH ADH Cortisol Katekolaminok

9 Testhelyzet, fizikai terhelés Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás IV. NYUGALMI TERHELÉSES Aldosteron Ágynyugalom min. 2-4 h járkálás PRA Ágynyugalom min. 2 h járkálás Katekolaminok min. 30 perc min. 2 h járkálás ágynyugalom

10 hGH IGF-I Inzulin C-peptid PRL DPD, Osteocalcin Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás V. Tápláltsági állapot

11 Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás VI. Szenvedélyek, fűszerek Katekolaminok: mintavétel előtt legalább 4 órával ne igyon teát, kávét, ne dohányozzonAldosteron-PRA: Előtte 4 napig normál NaCl fogyasztás Hypokalemia esetén: K-szint normalizálása

12 Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : különleges mintavételi körülményt igénylő paraméterek HŰTÉS! CENTRIFUGÁLÁS! HŰTÉS! CENTRIFUGÁLÁS! ACTH Szteroidok ADHInzulin PRA IGF-I Katekolaminok Gasztrin IGF-I tárolás: C

13 PRL, hCG, FSH, LH, IGF-I, hGH, TSH, EPO Preanalitikai faktorok :mintából adodó Lipaemia, icterus

14 Pajzsmirigy: mikor nem racionális ? TSH alacsony magas normál FT 4 magas normális szubklinikus hyperthyreosis manifeszt hyperthyreosis euthyreoid kezelt hypothyreosis először vizsgált alacsony normális manifeszt hypothyreosis szubklinikus hypothyreosis TPO-Ab negatív FT 3 magasnormális FT 4 substitutio növelés Tg-Ab

15 Irracionális a TSH-ra alapozott algoritmus : instabil p.m. státuszokban Thyreostaticum Thyreostaticum 1. Subklinikus2. Hyper3. Terápiás4. Euthyreosis 1. Subklinikus2. Hyper3. Terápiás4. Euthyreosis Hyper válasz Hyper válasz TSH X X X FT4 X X X Normálérték Hónapok, évekHetek (5-7. hét) hét Free T4 TSH X: ajánlott teszt

16 Patológiás-eltérések: gyógyszerhatás Glükokortikoidok (nagy dózisban): Glükokortikoidok (nagy dózisban): TSH  TSH  Dopamin: TSH  Dopamin: TSH   Pszichiátriai betegek: gyakran T4  TSH szuppresszió nélkül! Ne mérjük a hormonokat! Önmaguktól megoldódnak, nem kell beavatkoznunk!

17 Nodosus pajzsmirigy megnagyobbodása miatt áll ellenőrzés alatt, egyébként antiparkinzon szert szed. hormon értékei : TSH 0,38 mU/l (0,46-4,2) FT4 24,6 pmol/L (12,3-22,3) Orvosa hyperthyreosist diagnosztizál és thyreosztatikus kezelést indít. A beteg állapotában rosszabbodást nem észlel, nem érti,miért kell újabb gyógyszert szednie, ezért endokrin szakorvoshoz fordul Esetismertetés : 68 éves gondozott pajzsmirigy beteg I.

18 A szedett Parkinson kór elleni dopaminerg gyógyszer: enyhe TSH csökkenést, FT4 emelkedést idézhet elő. A thyreostatikus kezelést kihagyva, kontrollálva egy éven át : hyperthyreosis klinikai tünetei nincsenek. Labor következetes: TSH szubnormális, FT4 a normális felső határa felett. Esetismertetés : 68 éves gondozott pajzsmirigy beteg II.

19 Eltolja a szokásos referencia tartományokat Eltolja a szokásos referencia tartományokat További komplikációk: További komplikációk: -változás a táplálkozásban - betegség időtartama -gyógyszerhatások Kezdeti neuroendokrin válasz Hypophysis-adrenális tengely aktiváció Hypophysis -genitális -thyreoida tengely inhibició Patológiás-eltérések : e gyéb súlyos betegségek Patológiás-eltérések : e gyéb súlyos betegségek „Non-Thyroidal Illness”-NTI

20 Acut Hosszantartó Acut Hosszantartó TSH norm., [  ] , norm. Reconv.  TT4 norm., [  ] , norm. fT4 norm., [  ] ? , norm. ? TT3    fT3    rT3    Hormoneltérések súlyos betegségben

21 TBG mg/L Albumin g/L 100 %  NTI: A hormonkötő fehérjék változása (N=112) Normál T3+T4 Alacsony T3 Alacsony T3+T4 Csako et al Clin. Chem %  69 %  0 % 

22 Az albumin és az fT4 szintek közötti összefüggés in vitro FT4 FT3 Albumin g/L F T4, FT3 pmol/L r=0,98, p<0,001

23 Irracionális mérni a p.m. hormonokat NTI-ben amíg az alapbetegség meg nem oldódik! A legmegbízhatóbb teszt a szenzitív TSH -TSH-T4 érték összhangban van  primer p.m. díszfunkció -TSH-T4 érték nincs összhangban  Oka: NTI

24 Tg-Ab és TPO-Ab nem racionális együtt mérni MERT: - A TPO specifikusabb - A TPO specifikusabb -A TPO pozitív esetek zöme TgAb pozitív is -A TPO pozitív esetek zöme TgAb pozitív is Nem racionális mérni: - terápia monitorozási céllal - Műtött betegnél - EOP

25 Tg mérés irracionális, ha nem ismerem a TgAb titert! Alacsony Tg recovery nem jár mindig együtt TgAb pozitivitással, 100% nem zárja ki az Ab pozitivitást! Jelenlegi konszenzus: nincs értelme visszanyerési %-t meghatározni! Szenzitív TgAb módszert kell alkalmazni!

26 Tg ellenes antitestek heterogenitása A Tg több epitópja ellen képződnek Oka: a glikáltsági és jodáltsági foktól függő szerkezeti variációk, Eltérőek neoplazmában és normál szövetben  Különféle antitestek jelentős interferenciát okozhatnak ! DTC. : ~20-26 %-ban van jelen!

27 P.m. műtét utáni követés szérum Tg mérésével DTC-ben ? Műtét előtt: Tg és TgAb Műtét előtt: Tg és TgAb -ekkor még a normál tartomány érvényes! Műtét után 6-8 héttel: Műtét után 6-8 héttel: 1.) TgAb negatív esetben: Tg + TSH mérés -a normál érték fogalma nem érvényes! -ha nem detektálható: L-thyroxin megvonás 3 hét után Tg és TSH mérés 2.) TgAb pozitív esetben: TgAb mérés + (TSH)

28 Irracionális a TRAK mérése Irracionális a TRAK mérése Post partum thyreoiditis Subacut thyreoiditis Hashimoto thyreoiditis ?

29 Mintavétel Natív csőben vett vér, amit 1 órán belül centrifugálni és hűteni kell ! Natív csőben vett vér, amit 1 órán belül centrifugálni és hűteni kell ! Ugyanazon mintából Ca-ot is mérni kell ! Ugyanazon mintából Ca-ot is mérni kell ! Ha nem aznap mérjük, akkor EDTA-s plazmában stabilabb a PTH !!! Ha nem aznap mérjük, akkor EDTA-s plazmában stabilabb a PTH !!! Művese kezelteknél a vérvétel dialízis előtt ! Művese kezelteknél a vérvétel dialízis előtt ! Lelet értékelése A hozzátartozó Ca szinttel együtt. A hozzátartozó Ca szinttel együtt. Referencia tartománya, funkcionális szenzitivitása módszertől függ ! Referencia tartománya, funkcionális szenzitivitása módszertől függ ! Szintjét befolyásolja: krónikus és akut Mg hiány, vese elégtelenség. Szintjét befolyásolja: krónikus és akut Mg hiány, vese elégtelenség. PTH-intact: preanalitika, lelet értékelés

30 Hypocalcaemia1%n=7Hypercalcaemia 49 % n=312Normocalcaemia 51 % n= szérum csoportosítása a mért Se- Ca eredményük alapján Szakdolgozat Fekete Mariann

31 Se-Ca és PTH leletek összevetése N=643 PTH norm.PTH alacsonyPTH magas Gyakoriság % Normocalcaemia HypocalcaemiaHypercalcaemia Szakdolgozat Fekete Mariann Szekunder hyperparathyr. ? Malignus primer v. tercier hyperparathyr. N= 248, 29, 47 3, 4, 0 224, 50, 38

32 A calcium megoszlása a plazmában Protein Ca 2+ Anion Ionizált Ca 47,5% Ultrafiltrált Ca Totál Ca Fehérjéhez Kötött 47% MódszerMódszer Anionok HCO 3 - H 2 PO 4 - HPO 4 -2 Citrát Laktát Komplexben lévő Ca 5,5%

33 Elkövethető preanalitikai hibák a Ca-homeosztázis megítélésekor In vivo Stranguláló gumi használata Testhelyzet változása, mozgás Napszaki ritmus: csúcs mélypont Total Ca 13 h 03 h Ionizált Ca 10 h 20 h Étkezési szokások Változások a fehérjekötésben, a komplexképzésben MRI-Gadolinium pseudohypoCa In vitro Nem megfelelő antikoaguláns Folyékony heparin használata Interferencia a heparinnal (> 20 U/ml) Minta tárolása nem megfelelő: pH változás, adszorpció, precipitáció Módszerfüggően: haemolysis, icterus, lipaemia

34 Fiziológiás: PRL szint emelkedések  Luteális fázis  Terhesség  Szülés után, perinatalis időszak  Szoptatás  Mellbimbó stimuláció  Szexuális aktivitás  Alvás  Evés  Stress

35 Hyperprolactinaemiát okozó gyógyszerek [ Neurolepticumok [ Antidepresszánsok [ Dopamin receptor blokkolók [ Narcoticumok [ Antihypertensivumok [ Antiepileptikumok [ Ca csatorna blokkolók (verapamil) [ Hormonok (E2, TRH, Insulin, cyprosteron acetát)

36 little PRLbig PRLbig-big PRL Molekulatömeg (kd) Csökkent biológiai aktivitás Biológiai aktivitás nő A prolactin cirkuláló formái

37 A macroprolactin szerkezete ( Kd) Monomer: 199 aminósav S SS S SS S SS S SS IgG

38 Bayer (Chiron Centaur, ACS:180) DPC Immulite and 2000 ABBOTT AxSYM Roche Enzymun Wallac DELFIA Beckman Access Roche Cobas Core J & J Vitros ECI Bayer Immuno-1 J & J Amerlite Abbott Imx Roche Elecsys Monomer PRL szint: 270 mU/L A kereskedelemben forgalmazott PRL assay-k macroprolactin érzékenysége mU/L Fahie-Wilson, Clin Chem

39 A macroprolactinaemia előfordulása n=270 ( PRL >700 mU/L ) Kétesn=27 23% 10% 67% Tényleges HPRL n=181 Macroprolactinaemia n=62

40 GalactorrhoeaInfertilitásAmenorrhoea MPRL tHPRL tHPRL p < Előfordulási gyakoriság % A hyperprolactinaemia vezető tüneteinek előfordulása a két hyperprolactinaemiás csoportban. A hyperprolactinaemia vezető tüneteinek előfordulása a két hyperprolactinaemiás csoportban. N.S.

41 Morfologiai eltérések a hypophysis MRI felvételeken MRI felvételeken Negatív Microadenoma Macroadenoma Egyéb eltérés Gyakoriság % tHPRL MPRL p<0.05 n=123

42 Algoritmus ajánlás a hyperprolactinaemia kivizsgálásához PRL szint: > 700 mU/L >1000 A preanalitikai hibák (fiziológiás, iatrogen) kizárása PRL mérés PEG-precipitációt követően PRL visszanyerési % kalkulációja MRI Ha a visszanyerés > 40% Ha a visszanyerés < 40% és a PRL szint normális MPRL tHPRL

43 A keringésben ~ 90-98%-uk fehérjékhez kötött (CGB, SHBG, DBG). Melyik milyen arányban kötődik? -Koncentráció viszonyok -Fehérjékhez való affinitás pl. CBG: cortisol, corticosteron, 17-OH-Prog., prednisolon SHBG: testosteron, DHT, Albumin: DHEA, E2, szintetikus steroidok Preanalitikai faktorok : Kötődés a plazma fehérjékhez: steroidok Preanalitikai faktorok : fiziológiás

44 Megnövekedett BG koncentrációval járó klinikai állapotok 1) Szerzett 2) Gyógyszerek * ösztrogén * acut hepatitis* heroin, methadon * chronicus activ hepatitis* perphenasin * hepatocellularis carcinoma* 5-fluorouracil * AIDS* clofibrat * acut intermittalo porphyria * kissejtes cc. 3) Öröklött * angioneuroticus ödema

45 Csökkent BG koncentrációval járó klinikai állapotok 1) Szerzett2) Gyógyszerek * androgének * chronicus alkoholizmus * anabolicus steroidok * nephrosis syndroma* glucocorticoidok * chronicus renalis * L-asparaginase megbetegedés * diabetes ketoacidosis 3) Öröklőtt * alultápláltság (részleges, komplett) * acromegalia * Cushing-syndroma * Lymphosarcoma

46 Analitikai gondok a Analitikai gondok a steroidok meghatározásakor immuno-assay-vel mérve keresztreakciók gyakoribbak automatizált módszerek hátránya: alacsony tartományban kevésbé érzékenyek.

47 A szenzitivitás és a referencia tartomány alsó határa p mol/l Aldoszteron RIA Kortizol ELISA nmol/l Analitikai szenzitivitás funkcionális szenzitivitás Referencia tartomány alsó határa

48 pmol/l ProgeszteronTesztoszteron pmol/l Ösztradiol ECLIA Analitikai szenzitivitás funkcionális szenzitivitás Referencia tartomány alsó határa A szenzitivitás és a referencia tartomány alsó határa

49 Szintje emelkedett: Szintje emelkedett:DepresszióHypoglycaemiaHyperthyreosis Renális insufficiencia (ha a metabolitok zavarnak) Szintje csökkent: Szintje csökkent: Krónikus májbeteg, Alkoholizmus Nephrosis szindroma Éhezés Preanalitikai faktorok : Pathologiás Preanalitikai faktorok : Cortisol

50 preanalitikai faktorok : Pathologiás preanalitikai faktorok : Aldoszteron-PRA Hypokalaemia (  ) Hyponatremia (  ) Gyógyszerek: kihagyni ! ACE-inhibitorok Béta blokkolók 2-4 hétig Spironolacton 6-8 hétig Hypothiasidok

51 Referencia tartomány: individuumok közötti variabilitás

52 Biológiai variációk: intra- és inter- individuális TT4/fT4 1 hét TT3/FT3 1 hét TSH 1 hét Tg 1 hét Tg 4 hónap Variációk % egyeden belülegyedek között Biológiai féléletidő TSH: 1 óra T3: 18 óra Tg: 2-4 nap T4: 1 hét

53 TT4 fT4 TT3 fT3 TSH Tg Maximális pontatlanság CV % Diagnosztizálási célMonitorozási cél A pajzsmirigy tesztek precizitása eltérő klinikai célok esetén

54 28 6 0,55 1,5 0,75 1, TT4 fT4 TT3 fT3 TSH Tg TT4, TT3:nmol/L, fT3 és fT4: pmol/L, TSH : mU/L, Tg ng/ml Klinikailag szignifikánsnak tekinthető értékek ha a terápia hatékonyságára akarunk választ kapni ? Referencia tartományok Tg : 3-40 ng/ml TSH: 0,4-4,0 mU/L fT3 : 3,5-7,7 pmol/L fT4 : 9-23 pmol/L TT4: nmol/L


Letölteni ppt "Irracionális laboratóriumi diagnosztika Toldy E., Lőcsei Z. Szombathely Endokrin Centrumok továbbképzései, szervezők: Dr Szabolcs I. és Góth M. egy. tanárok,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések