Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Modern infektológia Dr Kriván Gergely. A leggyakoribb halálokok világszerte 2004.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Modern infektológia Dr Kriván Gergely. A leggyakoribb halálokok világszerte 2004."— Előadás másolata:

1 Modern infektológia Dr Kriván Gergely

2 A leggyakoribb halálokok világszerte 2004

3 26%

4 Mit nevezünk infektológiának? „ Az infektológia az infekciós betegségekkel foglalkozó tudomány, olyan klinikai diszciplina, mely az infekciós betegségek kóroktanával, patomechanizmusával, klinikai lefolyásával, gyógyításával és a megelőzés lehetőségeivel foglalkozik. Kutatásának tárgya minden olyan betegség, melyet a szervezetben szaporodó mikroorganizmusok, vírusok, baktériumok, gombák, egy- és többsejtű paraziták okoznak, függetlenül attól, hogy a kórokozó támadása mely szervet vagy szervrendszert érint” Infektológia. Egyetemi tankönyv 2009 (szerk. Ludwig Endre, Szalka András)

5 A korszerű infektológia jellemzői Rendkívül szerteágazó, multidisciplináris jellegű tudományág ( ~ immunológia, genetika) Korszerű infektológia integratív tudomány: pl. belgyógyászat, mikrobiológia, kórélettan, gyógyszertan, immunológia, epidemiológia, vakcinológia, infekció-kontroll és antibiotikum politika stb. Óriási fejlődés a diagnosztikában, terápiában – a szemléletben

6 Az infektológia változása Korábban: ragályosan terjedő megbetegedések → az összes mikróba okozta megbetegedés Egyre több betegség hátterében igazolódik infekciós eredet: gyomor és nyombélfekély, méhnyakrák, arthritisek, májtumorok stb. Új, eddig ismeretlen kórokozók jelentek meg (SARS, H5N1 - közlekedés, globalizáció), illetve korábban feledésbe merült infekciók élednek fel (migráció, szociális leszakadás). Növekszik a csökkent érzékenységű vagy rezisztens kórokozók aránya. Költségnövekedés. Nosocomiális fertőzések – infekciókontroll, antibiotikum politika. Immunkompromittált betegek növekvő száma – opportunista kórokozók, szokatlan fertőzések. Új eljárások, módszerek megjelenése – speciális mikrobiológiai, gyógyszertani, farmakokinetikai ismeretek szükségesek.

7 Járványok és halottak IdőszakJárványKiterjedésHalottak „antoniusi pestis” – himlő Római Birodalom „justiniánusi pestis”Kelet-Római Birodalom PestisEurópa, Ázsia Himlő, kanyaró, tifusz stb. Észak-AmerikaŐslakosság 90-95%-a kolera pandémiaÁzsia, Európa> kolera pandémia Ázsia, Európa, É-Amerika > kolera pandémiaOroszország „orosz influenza”Világjárvány „spanyol nátha”Világjárvány „ázsiai influenza”Világjárvány „hongkongi influenza”Világjárvány HIV/AIDSVilágjárvány SARS/coronavírusÁzsia Pandémiás influenzaVilágjárvány14.286

8

9 Járványok kialakulásának és terjedésének megakadályozása Közegészségügyi viszonyok javulása Infekció-kontroll A patogének felfedezése Az orvostudomány fejlődése (pl. infúziós kezelés) Vakcináció Antimikróbás szerek

10

11 Bizonyítottan vagy feltételezhetően fertőző eredetű krónikus betegségek KórokozóKrónikus betegség(ek) Borrelia burgdorferi Lyme kór Campylobacter jejuni Guillain-Barré sy Chlamydia pneumoniae Atherosclerosis; Alzheimer kór Chlamydia trachomatis Reiter sy; Reaktív arthritis; Kismedencei gyulladásos bet. Cytomegalovírus Posttransplant atherosclerosis Epstein-Barr vírus Burkitt lymphoma; sclerosis multiplex; Nasopharyngeális cc; Krónikus fáradtság sy Enterovírusok Diabetes E. coli O157:H7 Hemolyticus uraemiás sy. „A” csop. Streptococc Poststr. glomerulonephritis „A” csop S. agalactiae Rögeszmés-kényszeres bet. Hepatitis B és C vírus Májrák; Krónikus hepatitis HBV Polyarteriitis nodosa HCV Kevert cryoglobulinaemia Helicobacter pylori Gyomorfekély, gyomorrák, MALT, Sjögren sy Herpes simplex vírus Bell paralyis KórokozóKrónikus betegség(ek) Histoplasmosis Krónikus pericarditis Human papillomavírus Cervixcc; gége papilloma; pénisz cc; végbélrák HTLV-1 Felnőtt T sejtes leukémia Influenza (intrauterin) Schizophrenia Kaposi sc associated herpes vírus Castleman betegség, Lymphoma, Kaposi sarcoma Kanyaró Subacut sclerotisáló panencephalitis Mycobacterium leprae Lepra Mycobacterium paratuberculosis Crohn betegség Mycobact tuberculosis Tuberculosis Parvovírus B19 Anaemia; arthritis Prionok Creutzfeldt-Jacob bet., kuru Rubeola Congenitális rubeola sy; Simian vírus 40 Mesothelioma Treponema pallidum Szifilisz Tropheryma whippleii Whipple kór

12 Új mikróbák és kórképek ÉvMikróbaBetegség 1991Guanarito vírusVenezuelai haemorrhagiás láz 1992Bartonella henselaeMacskakarmolási láz, bacilláris angiomatosis 1992Vibrio cholerae O139Kolera 1993Sin Nombre vírusHantavírus pulmonális sy (HPS) 1994Sabia vírusBrazíliai haemorrhagiás láz 1994Hendra vírusLégzőszervi és neurológiai betegség 1995Humán herpesvírus 8Kaposi sarcoma 1996Creutzfeldt-Jakob betegség (új variáns) Progresszív degeneratív neurológiai kórkép 1997H5N1 Avian influenzavírusMadárinfluenza 1999Nipah vírusEncephalitis 2001Humán metapneumovírusHeveny légzőszervi infekció 2003SARS coronavírusSARS 2003Clostridium difficile NAPI/O27Pseudomembranosus colitis 2005BocavírusAlsó légúti infekció – gyermekekben 2007Új Ebola vírusAkut haemorrhagiás láz 2009Új H1N1 influenzavírusInfluenza pandémia

13

14 Egyes fertőző betegségek újra- növekedésének okai A kórokozók genetikai változásai: gyógyszer rezisztencia kialakulása, virulencia növekedés Társadalmi mozgalmak, szegénység, migráció, turizmus: kórokozók és a vektorok mozgása nő Népesség növekedés: új területek meghódítása – korábban nem ismert, újabb kórokozókkal ill. kórokozókat hordozó állatfajokkal való találkozás Éghajlati változások Védőoltások elhanyagolása

15 A kórokozók elterjedése

16

17 Globális keveredés Növekvő populáció-sűrűség Csökkent utazási idő

18

19 Mikróbák versus emberek ParaméterMikróbákEmberekFaktor Szám5x x10 9 ~10 22 Össztömeg (tonna) 5x x10 8 ~10 8 Reprodukciós idő 30 perc30 év~5x10 5 Megjelenés a Földön (év) 3,5x10 9 4x10 6 ~10 3

20 “It is time to close the book on infectious diseases, and declare the war against pestilence won” „Eljött az ideje annak, hogy becsukjuk a fertőző betegségek tankönyvét, és kijelentsük a győzelmünket a fertőzések elleni háborúban” “Warning flags are still flying in the communicable disease field.... While we are engaged in taking on new duties...we cannot and must not lose sight of our traditional program responsibilities” 65th Annual Meeting of the Association of State and Territorial Health Officers in 1967 „A figyelmeztető jelek továbbra láthatók a fertőző betegségek területén… Az új feladatok következetes megoldásakor nem szabad figyelmen kívül hagynunk a korábbi problémákból adódó kötelezettségeinket sem” William H. Stewart ( )

21 A rezisztencia definíciói Multidrug rezisztens (MDR) baktériumok: –MRSA (methicillin rezisztens S aureus) –VRE (vancomycin rezisztens enterococcusok) –Pseudomonas aeruginosa –Acinetobacter baumannii –Enterobacter species –ESBL – termelő Klebsiella sp és E. coli –Stenotrophomonas maltophilia –Mycobacterium tuberculosis –DRSP (drug rezisztens S. pneumoniae) Multirezisztens baktériumok: –Egyidejűleg 3 különböző osztályba tartozó hatóanyaggal szemben rezisztens (cephalosporinok., fluorokinolonok, aminoglikozidok) Pánrezisztens baktériumok: –Antipseudomonas hatású cephalosporin és carbapenem, pip/tazo, ciprofloxacin és levofloxacin rezisztens G- baktériumok XDR (extrém drug rezisztens) baktériumok: –Antipseudomonas hatású cephalosporin és carbapenem, pip/tazo, ciprofloxacin és levofloxacin, aminoglikozid, tigecyclin, polymyxin rezisztens G- baktériumok

22 World Economic Forum Report - Global risks for 2013.

23 ESKAPE patogének PatogénProbléma E Enterococcus faecium A vancomycin rezisztens enterococcusok száma nő ( ↑ USA) S Staphylococcus aureus (MRSA) 1.Egyre gyakrabban izolálják 2.Megjelentek a CA-MRSA törzsek 3.MRSA törzsek vancomycin érzékenysége csökken (MIC ↑ ) K Klebsiella pneumoniae E. Coli 1.Egyre több ESBL termelőt izolálnak 2.Megjelentek a területen is az ESBL-termelő klebsiellák és colik 3.Már vannak carbapenemáz termelő Klebsiella pneumoniae izolátumok A Acinetobacter baumannii 1.Egyre növekvő carbapenem rezisztencia 2.Növekszik a súlyos fertőzések száma P Pseudomonas aeruginosa 1.Az infekciók száma egyre nő 2.Emelkedik a carbapenem-, fluorokinolon-, aminoglikozid rezisztens izolátumok előfordulása E Enterobacter species 1.Egyre gyakrabban izolálják különböző infekciókban 2.Nő az ESBL-, carbapenemáz-, cefalosporináz termelő törzsek gyakorisága Szalka A: LAM 2011

24 Egyes fertőző betegségek éves halálozása az USA-ban Boucher H W, Corey G R: Clin Infect Dis. 2008;46:S344-S349

25 Az MRSA jelentősége A rezisztens S aureus fertőzések kezelése nehezebb Késlekedés a megfelelő kezelésben Költségnövekedés (MRSA  MSSA véráram infekció) –Kórházi tartózkodás és kezelési költség 3X nő Halálozás?

26 Study on European Practices of Infections (bacteriaemia) with S aureus (SEPIA) Bacteriaemia (n=152) SSTI* (n=132) FN/FUO** (n=190) Endocarditis (n=90) Iv. katéter (n=31) Összesen (n=605) Anti-MRSA kezelés első vonalban: O (%) A másodvonal- beli anti-MRSA kezelésig eltelt idő (nap) A harmadvonal- beli anti-MRSA kezelésig eltelt idő (nap) Bizonyított MRSA fertőzésben szenvedő betegek retrospektív elemzése az EU-ban *Bőr és lágyrész fertőzések, **Lázas neutropenia és ismeretlen eredetű láz Az MRSA betegek csaknem 50%-a nem kapott megfelelő első vonalbeli kezelést! Ammerlaan H. és mtsai: CID 49: , 2009.

27 Az MRSA jelentősége A rezisztens S aureus fertőzések kezelése nehezebb Késlekedés a megfelelő kezelésben Költségnövekedés (MRSA  MSSA véráram infekció) –Kórházi tartózkodás és kezelési költség 3X nő Halálozás?

28 MRSA és MSSA bacteriaemia halálozásának összehasonlítása 31 vizsgálat metaanalízise Összesített OR 1.93 (95% CI, 1.54–2.42). Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 36(1):53-9, 2003.

29 „A Staphylococcus történet” S aureus leírása Ogston Penicillium notatum Ernest Duchesne Fleming PRSA megjelenése MRSA megjelenése Penicillin bevezetése Methicillin bevezetése Vancomycin az MRSA ellen CA-MRSA VISA megjelenése VRSA megjelenése

30 METHICILLIN REZISZTENS S AUREUS VISA - Vancomycin intermediate S aureus (MIC 4-8 ug/ml ) VRSA – Vancomycin resistant S aureus (MIC ≥16 ug/ml)

31 A CA-MRSA és a HA-MRSA jellemzői CA-MRSAHA-MRSA Kockázati csoport Gyermekek, sportolók, rabok, katonák, egyes etnikai csoportok, iv. drog, homoszexuálisok Ápolási otthonok lakói, dializáltak, diabetes, elhúzódó kórházi tartózkodás, ITO, iv eszközök SCCmec típus (Staphylococcus Chromosomális Cazett) IVI, II és III AB rezisztencia Csak ß-laktám rezisztencia, Rendszerint TMP-SMX, clindamycin érzékeny Multirezisztens, Rendszerint TMP-SMX érzékeny Panton-Valentine (PVL) toxin GyakoriRitka Társuló klinikai tünetek SSTI, posztinfluenzás necrotizáló pneumonia Nosocomiális pneumonia, katéterrel összefüggő UTI, véráram fertőzések, SSTI SSTI: bőr- és lágyrészinfekció; UTI: húgyúti fertőzés

32

33 A monitor rendszerben évben jelentett MRSA izolátumok antibiotikum érzékenysége (OEK) Antibio- tikum Ciprofloxacin Moxifloxacin Gentamicin Amikacin Erythromycin Clindamycin Vancomycin Teicloplanin Rifampicin Tetracyclin Doxycyclin Quinopristin/Dalfopristin Linezolid Mupirocin Sumetrolim Járóbeteg mintákból izolált törzsek (%) Érzékeny 22,938,989,765,318,921, ,389,290,610099,595,195,9 Mérsékelt 0,32,80,10,600,1000,20,11,50000 Rezisztens 76,858,310,234,181,178,1003,510,77,900,54,94,1 Törzs (beteg) Fekvőbeteg mintákból izolált törzsek (%) Érzékeny 6,711,985,766,015,316,499,910097,093,794,599,599,894,395,1 Mérsékelt 0,22,00,12,000000,40,1 00 Rezisztens 93,186,114,232,084,783,60,102,66,25,40,50,25,64,8 Törzs (beteg)

34

35 Methicillin rezisztens S aureus törzsek aránya USA-ban

36

37 Methicillin rezisztens S aureus törzsek aránya Mo-on Forrás: OEK, Epinfo

38 MDR törzsek a véráramfertőzések hátterében, EU/EEA-2011 (trendek 2008 óta) Az European Centres for Disease Prevention and Control’s European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) interactive database alapján (2012 november).

39 Az antibiotikum-rezisztens baktériumok (ARB) elterjedése World Economic Forum Report - Global risks for 2013.

40 Immunkompromittált betegek számát növeli: Malignus hematológiai és daganatos betegségek agresszív kezelése Vérképző őssejt-átültetés Szolid szervtranszplantáció Biológiai terápiák elterjedése Autoimmun betegségek agresszív kezelése HIV/AIDS Növekvő életkor

41 Pie charts showing the evolving epidemiology of invasive fungal infections by their prevalence in autopsies of patients with leukemia at M. Leventakos K et al. Clin Infect Dis. 2010;50: © 2010 by the Infectious Diseases Society of America

42 A candida speciesek antifungális érzékenysége SpeciesFluconazolItra- conazol Vori- conazol Posa- conazol FlucytosinAmpho BEchino- candinok C. albicans SSSSSSS C. tropicalis SSSSSSS C. para- psilosis SSSSSSSRSR C. glabrata S-DD  R SS  IS C. krusei RS-DD  R SSIRIRS  IS C. lusitaniae SSSSSS  RS I: intermedier; R: rezisztens; S: szenzitív, S-DD: szenzitív, dózisfüggően Pappas PG és mtsai: Clin. Infect. Dis, 2009

43 Az egyes antibiotikum osztályok felfedezésének dátuma Nincs újabb osztály 1987 óta World Economic Forum Report - Global risks for Carlet, J. et al. Ready for a World Without Antibiotics? The Pensieres Antibiotic Resistance Call to Action. In Antimicrobial Resistance and Infection Control, 2012, 1:11.

44 Érvek az antibiotikum fejlesztés ellen Az antibiotikum kezelések tartama általában rövid  krónikus betegségek (cardiovasculáris, neuropszichiátriai, reumatológiai stb.) Egy szer kifejlesztése: 10 év, 1 milliárd USD A multi-, pánrezisztens kórokozók elleni szerek tartalék (rezerv) szerek A törzskönyvezés nehézségei

45 IDSA kezdeményezés „ Antibiotic Availability Task Force (AATF)” 2004 USA-EU: TransAtlantic Task Force on Antibiotic Resistance (TATFAR) 2009

46 Az antimikróbás rezisztencia terjedésének és kontrolljának lehetőségei TényezőkSzempontokBeavatkozás A kórokozók ökológiája Evolúció Túlélőképesség Virulencia Kommenzális flóra Laboratóriumi kimutatás és identifikálás Evolúció befolyásolása Mikrobiális génexpresszió gátlása Antitestek, biológiai válasz módosítók Probiotikumok Korszerűbb gyorsdiagnosztikai tesztek Antibiotikum felírási gyakorlat Antimikróbás szerek alkalmazási gyakorlata Eltérő gyógyszerfelírási gyakorlat Képzés és szaktudás Multimodális megközelítés Segítség a döntéshozatalban Oktatás és felvilágosítás Populációs jellemzők Migráció, utazás és globalizáció Betegösszetétel, immunkompetencia megváltozása Gyógyszerszedési szokások és tévhitek Transzmissziós, infekciós ráta Szűrés és jobb surveillance Immunizáció; a krónikus betegségek jobb kontrollja Felvilágosító kampányok Kézhigiéne, óvintézkedések Politika és egészségpolitika Egészségpolitika Gyógyszerpromóció szabályozása Technológiai fejlődés Finanszírozási változások Törvényalkotás, ellenőrzés Új prevenciós és kezelési lehetőségek

47 A szabályozás hatása az antibiotikum fogyásra Chile 1999

48 Az élelmiszer állatok számára felhasznált antibiotikumok mennyisége, milligram/populációs korrekciós egység (PCU – 1 állati kg-ra számítva) 2010 World Economic Forum Report - Global risks for 2013.

49

50 A hatékony vakcina - aktiválja az antigén bemutató sejteket → citokin felszabadulás, antigén prezentáció - a T és B sejtek stimulálása révén memóriasejtek keletkeznek - számos olyan epitópot tartalmaz, melyekre a T sejtek specifikusak → patogén variációk, MHC polimorfizmusokból adódó immunválasz különbségek áthidalhatók - az antigén sokáig perzisztál → memória B sejtek kialakulása hatékonyabb

51

52 Diagnosztika Mikrobiológiai laboratóriumok: –FISH, DNS alapú identifikálási rendszerek (szekvenálás, kvantitatív PCR, DNS microarray) –Tömegspektrometria (MALDI-TOF) –Flow-cytometria Képalkotó diagnosztika Laboratóriumi –Akut fázis fehérjék Gyorstesztek

53 Modern módszerek a fertőző betegségek diagnosztikájában

54 Mikrobiológiai diagnosztika változása

55 Biomarkerek Objektíven mérhetők Szenzitíven és specifikusan jellemzik a patológiás folyamatot Jól monitorizálják a terápiás választ Diagnózis Rizikóbecslés Betegség vezetése

56 A biomarkerekkel szembeni elvárások Az antibiotikummal kezelendő bakteriális infekciók, szepszis korai felismerése, elkülönítése –Vírusfertőzéstől –Nem infekciós gyulladástól (pl. trauma, pancreatitis, vasculitisek, megerőltető fizikai terhelés, pszichiátriai betegségek, stressz) Az antibiotikum kezelés időben való elkezdése –Az infekció kimenetelének javítása A felesleges, helytelen antibiotikum használat csökkentése –Rezisztencia, költség, mellékhatások csökkentése

57 Akut fázis proteinek (AFP) Szérum koncentrációváltozás gyulladásos állapotokban: > 25% Citokinek (IL-6, IL-1ß, TNFα, IFNγ) hatására: ↑ Pozitív AFP: CRP, se amyloid A, ferritin, fibrinogén, alfa-1 antitripszin, haptoglobin, IL-1 receptor antagonista, hepcidin stb. Negatív AFP: albumin, transzferrin, transztiretin

58 Biológiai terápia TípusNévTargetKórokozó Fungal (-fung-)Human (-fungu-)EfungumabHsp90Invazív Candida albicans Viral (-vi(r)-)Human (-viru-)ExbivirumabHBsAgHepatitisz B ForavirumabRabies glycoprotRabies (profilaxis) LibivirumabHBsAgHepatitisz B RafivirumabRabies glycoprotRabies (profilaxis) RegavirumabCMV glycoprot. BCMV SevirumabCMV TuvirumabHepatitisz BKrónikus hepatitisz B Humanizált (-vizu-)FelvizumabRSV MotavizumabRSVRSV (profilaxis) PalivizumabRSV F proteinRSV (profilaxis) SuvizumabHIV-1 Bakteriális (-ba(c)-)Human (-bacu-)NebacumabEndotoxinSzepszis PanobacumabPs aeruginosaPseudomonas aeruginosa RaxibacumabAnthrax toxinAnthrax (profil. és th) Egér (-baco-)EdobacomabEndotoxinGram neg szepszis Chimera (-baxi-)PagibaximabLipotheicholsavStaphylococcus szepszis Humanizált (-bazu-)TefibazumabClumping factor AStaphylococcus szepszis Toxin (-tox(a)-)Human (-toxu-)ActoxumabClostridium diff.Clostridium difficile BezlotoxumabClostridium diff.Clostridium difficile Humanizált (-toxazu-)UrtoxazumabE. ColiE. Coli hasmenés

59 Antibiotikum politika Cél: –hatásos antibiotikum kezelés: gyógyszerválasztás, dózis, spektrumszűkítés, kezelés tartama –antibiotikum használat mérséklése –rezisztencia késleltetése Eszköz: –képzés, irányelvek, kombinációs kezelés, dózis optimalizáció, orális kezelés… Stratégia: –antibiotikum, infekció kontroll, gyógyszerterápiás bizottság –helyzetértékelés, tervezés, kivitelezés, ellenőrzés, értékelés

60 A korszerű infektológia jellemzői Rendkívül szerteágazó, multidisciplináris jellegű tudományág ( ~ immunológia, genetika) Korszerű infektológia integratív tudomány: pl. belgyógyászat, mikrobiológia, kórélettan, gyógyszertan, immunológia, epidemiológia, vakcinológia, infekció-kontroll és antibiotikum politika stb. Óriási fejlődés a diagnosztikában, terápiában – a szemléletben

61


Letölteni ppt "Modern infektológia Dr Kriván Gergely. A leggyakoribb halálokok világszerte 2004."

Hasonló előadás


Google Hirdetések