INFEKTÍV ENDOCARDITIS

Az előadások a következő témára: "INFEKTÍV ENDOCARDITIS"— Előadás másolata:

1 INFEKTÍV ENDOCARDITIS
Dr. Szánthó Gergely SE II. Belklinika

2 INFEKTÍV ENDOCARDITIS JELENTŐSÉGE I.
Növekszik az incidenciája: 2-12/ lakos, évente (Mo-n kb. 600 eset évente) Műszeres beavatkozások száma Intracardiális idegentestek száma I.v. drogosok száma Pathogenesis?  Megelőzés???

3 INFEKTÍV ENDOCARDITIS JELENTŐSÉGE II.
Rossz a prognózisa: Halálozása 20-30%, ez húsz éve változatlan! Súlyos, progresszív, kezelés nélkül halálos Gyakran késői dg.relatíve ritka(?) betegség általános tünetek technikai akadályok Inadekvát terápiás megközelítés

4 INFEKTÍV ENDOCARDITIS PATHOGENESISE
(Endothel sérülés) () (Non-bakteriális thrombotikus vegetáció) Baktérium kolonizáció  Infektív endocarditis

5 INFEKTÍV ENDOCARDITIS HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZŐI
Bármilyen eredetű billentyűhiba -Congenitális -Reumás láz -Degeneratív -Mitralis prolapsus sy. (csak regurg. és/vagy megvastagodás esetén) Congenitalis szívbetegségek (ASD:nem!) Korábbi infektív endocarditis Műbillentyű Hypertrophiás cardiomyopathia Immunérintettség

6 INFEKTÍV ENDOCARDITIS MEGELŐZÉSE (?)
Az esetek ~1/3-ában nincs ismert prediszponáló tényező. 1/3-ában nincs billentyűhiba. 1/3-ában nincs ismert behatolási kapu.

7 INFEKTÍV ENDOCARDITIS DEFINÍCIÓJA
„A cardiovasculáris struktúrák endotheliális felszínén és az intracardiális idegen testek felszínén létrejövő mikróbás infekció. Jellemző megjelenési formája a vegetáció (+ulceráció), de lehet intramyocardiális lokalizáció is (abscessus).” Nincs klinikai haszna az „akut, szubakut, lenta” csoportosításoknak.

8 INFEKTÍV ENDOCARDITIS KLINIKAI FELOSZTÁSA
Natív billentyű (NBIE): -Bal szívfél IE -Jobb szívfél IE Műbillentyű (MBIE): -Korai (a beültetést követő 12 hónapban) -Késői (a beültetést követő 12 hónap után) Kórokozók szerint: -Streptococcus -Staphylococcus -Enterococcus (Streptococcus faecalis) -Gram negatív -HACEK -Gomba -Negatív hemokultúrájú IE [ 72h<Nosocomiális IE<6hó; IVDA-IE; Aktív IE; Lehetséges IE]

9 INFEKTÍV ENDOCARDITIS KÓROKOZÓI
Mikroorg. Natív billentyű IE Korai MűB IE Késői MűB IE % Streptoc Enteroc Staphyloc Gram-neg Gomba

10 INFEKTÍV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA I.
GYANÚ Billentyűhiba + ismeretlen eredetű láz Új regurgitációs zörej + láz Láz + embólia Műbillentyű + egy hete fennálló láz Műbillentyű-diszfunkció + láz Fentiek bármilyen kombinációja

11 INFEKTÍV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA II.
TÜNETEK ~90%-ban: Szívzörej, Láz, We, CRP, Protein- és Haematuria ~80%-ban: Anaemia. Leukocytosis HIÁNYA! ~50%-ban: Embolizáció, Szívelégtelenség, RF-poz., Arthr-myalgia   JSzF-IE-ben:100%! Balszívfél-IE-ben: 40%, ennek fele agyi. ~20%-ban: Osler-csomó (fájdalmas, livid, subcutan csomó, ált. a kézen) Janeway-laesio (fájdalmatlan, livid macula, ált. a talpon) Roth-folt (retinabevérzés), Splenomegalia, Dobverőujj ~10%-ban: „Mikotikus” aneurizma (vasa vasorum embolizáció), AV-blokk

12 INFEKTÍV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA III.
DUKE-kritériumok Definitív IE klinikai diagnózisához 2 major, vagy 1 major és 3 minor, vagy 5 minor kritérium együttes teljesülése szükséges.

13 INFEKTÍV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA IV.
DUKE-kritériumok (a klinikumban) MAJOR: I. A haemokultúra „valódi” pozitivitása II. Az echocardiographia „major” pozitivitása, vagy Új regurgitációs zörej (régi változása nem elég) minor: 1. Prediszponáló szívbetegség vagy i.v. drogozás 2. Láz (>38C) 3. Vasculáris tünetek (art. embolizáció, szept. tüdőinf., mikot. aneurizma/intracranialis vérzés, Janeway l.) 4. Immunjelenségek (GN, Osler-csomó, Roth-folt, RF-poz.) 5. Echocardiographia „minor” pozitivitása 6. Mikrobiológiai „minor” lelet pozitivitása

14 INFEKTÍV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA V.
HAEMOKULTÚRA - Lege artis mintavétel !!! (legalább 3x2db 20–37C-os palackba, steril körülmények között, különböző vénából, 1-1 órás időkülönbséggel /nem kell lázra várni!/, antibiotikus szünetben, palackonként 10ml vért), tárolás-transzport (max. 2 napig, szobahőn). - DIAGNOSZTIKUS  A típusos kórokozók közül azonos species tenyészik ki két – fentiek szerint, két időpontban vett – mintából.  Azonos kórokozó tenyészik ki három – fentiek szerint, különböző időpontban vett – mintából.  Azonos kórokozó tenyészik ki két – 12 óra különbséggel vett – mintából.

15 INFEKTÍV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA VI.
HAEMOKULTÚRA-negativitás IE esetén Atípusos kórokozó: Bartonella, Brucella, Legionella, Nocardia, Mycobacterium, Coxiella (Q-láz), Chlamydia, Gomba Előzetes antibiotikum kezelés Alternatív mikrobiológiai diagnosztika: - Speciális haemokultúra - Szerológia - Szövettan és PCR metasztázisból v. műtéti anyagból

16 INFEKTÍV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA VII.
ECHOCARDIOGRAPHIA MAJOR lelet: -Vegetáció -Abscessus -Paraprostheticus dehiscentia minor lelet: -Fenestratio -Fistula -Pseudoaneurysma -Ruptura (ínhúr, billentyű)

17 INFEKTÍV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA VIII.
ECHOCARDIOGRAPHIA TTE: Szenzitivitása ~50% Specificitása >90% TEE: Szenzitivitása >95% Specificitása >95%

18 INFEKTÍV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA IX.
ECHO-KÉPEK…

19 INFEKTÍV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA X.
TTE-TE algoritmus

20 INFEKTÍV ENDOCARDITIS KEZELÉSI STRATÉGIÁJA I.
Echo-s kardiológus / \ Mikrobiológus — Szívsebész

21 INFEKTÍV ENDOCARDITIS KEZELÉSI STRATÉGIÁJA II.
Az antibiotikus kezelés legyen célzott, baktericid, parenterális, és az adagolás kövesse az ajánlásokat. Hatékony kezelés esetén a beteg 5-10 nap alatt leláztalanodik, CRP szintje csökken, embólia- veszélyeztetettsége még nagy vegetáció esetén is megszűnik.

22 INFEKTÍV ENDOCARDITIS KEZELÉSI STRATÉGIÁJA III.
Az AB-kezelés (és HK-levétel) alacsony rizikójúak (nincs idegentest, stabil állapot, 10mm-nél kisebb vegetáció, szövődménymentesség) esetében a pontos dg és th érdekében néhány napot halasztható, minden más esetben azonnali HK-széria levétel után egyből indítandó. Gócok keresése, szanálása, intracardiális-vasculáris idegentestek lehetőség szerinti eltávolítása már a kezelés első napjaiban fontos. Szteroidkezelés azonnal felfüggesztendő.

23 INFEKTÍV ENDOCARDITIS KEZELÉSI STRATÉGIÁJA IV.
Abszolút műtéti indikáció: - Súlyos szívelégtelenség új aorta vagy mitralis inszufficiencia miatt - Perzisztáló láz + bacteriaemia 7-10 napos adekvát antibiotikum-terápia ellenére, billentyű diszfunkcióval Fistula vagy Pseudoaneurysma vagy Paravalvuláris abscessus Gomba IE - Műbillentyű IE esetén a fentiek + Korai műbillentyű IE + MB-diszfunkció miatti szívelégtelenség Újkeletű vezetési zavar napig refrakter organizmus + Gram negatív kórokozó

24 INFEKTÍV ENDOCARDITIS KEZELÉSI STRATÉGIÁJA V…VI.
Antibiotikumok

25 INFEKTÍV ENDOCARDITIS PROFILAXIS
Profilaxist NEM igényel: - Izolált ASD - Operált VSD v. Botall, a műtét után 6 hónappal, ha nincs residuum - CABG után - Mitralis prolapsus, regurgitáció nélkül - „Ártatlan” szívzörej - Reumás láz után, ha nincs billentyűhiba - Pacemaker v. defibrillátor (ICD) implantációja után (?)

26 INFEKTÍV ENDOCARDITIS PROFILAXIS II...III.
Rizikócsoportok, beavatkozások.

27 INFEKTÍV ENDOCARDITIS ÖSSZEFOGLALÁS
Progresszív, fatális, egyelőre növekvő incidenciájú betegség. Ezért a gyors dg, ehhez a gyanú korai felvetése, alapvető. Echo-s kardiológus, mikrobiológus és szívsebész együttműködése szükséges. Az ajánlásokat követő kezelés elengedhetetlen. PREVENTÍV SZEMLÉLET!