Előadást letölteni
Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon
1
Életjelenségek vizsgálata
Az életjelek- hőmérséklet, pulzus, vérnyomás, oxigéntelítettség –az egészségi állapotról nyújtanak felvilágosítást. Vizsgálatukkal a beteg általános eü. Helyzetéről, fizikai és pszichológiai stresszre, valamint az orvosi és az ápolói gyógymódokra való válaszkészségéről kaphatunk felvilágosítást.
2
Mikor vizsgáljuk az életjeleket?
Intézménybe érkezéskor Orvos utasítása szerint Sebészeti beavatkozások előtt és utámn Invazív diagnosztikai beavatkozások előtt és után Bizonyos gyógyszerek adása előtt és után A beteg általános állapotának változásakor Az állapotát befolyásoló ápolási beavatkozás előtt és után A beteg általános állapotában, közérzetében nem specifikus tüneteket észlelünk.
3
Légzés = RESPIRATIO A respiratio biztosítja a vér és a sejtek, ill. a vér és az atmoszferikus levegő közötti gázcserét. Mechanizmusa három részből áll: 1. Ventilláció: a gázok tüdőbe való bejutása és a tüdőből való eltávolítása 2. Diffúzió: Az O2 és a CO2 mozgása az alveolusok és a vvt-k között. 3. Perfúzió: A vvt. - ek pulmonalis kapillarisokon keresztül történő áramlása Ezek minősége egymástól függetlenül megítélhető, de csak együtt értékelhetők!
4
Számos tényező befolyásolja:
A., Fizikai aktivitás növeli a légzés számát és mélységét (oxigénigény ) B., Akut fájdalom sympathicus hatás - a légzés száma, mélysége nő C., Izgalom sympathicus hatás a légzés száma, mélysége nő D., Dohányzás chr. dohányzás a légzés száma légutak károsodása
5
E., Testhelyzet - egyenes, álló testhelyzet segíti a teljes mellkasi kitérést - összegörnyedt a légzőmozgásokat F., Gyógyszerek narkotikus hatású a légzés számát, mélységet analgetikum szedatívum G., Agytörzssérülés légzőkp. károsodás gátolja a légzés számát és ritmust. H., Életkor Hőmérséklet, páratartalom csecsemőkor
6
Irányítása: Központja: a nyúltvelőben:
Az érpályában lévő kemoreceptorok segítségével informálódik az O2 hiányról Ingere: az artériás vér CO2 és O2 tartalma Capnia legfontosabb Chr.tüdőbetegnél a hypercapnia állandó—O2 adása óvatosan!!
7
A légzés mechanizmusa:
I. Belégzés inspiráció AKTÍV folyamat ! A rekesz összehúzódik (kb. 1 cm) Hasi szervek és mellkas kifelé (előre) Bordák kb cm-t térnek ki a középvonalhoz képest Nyugalmi légvétel során a belégzett levegő mennyisége 500 ml ez az un. respirációs térfogat v. levegő ! II. Kilégzés: exspiráció PASSZÍV folyamat A rekesz elernyed A hasi szervek visszatérnek Normál mélységű és frekvenciájú légzés = EUPNOE megszakíthatja SÓHAJTÁS: hosszú, mély belégzés védekező, fiziológiai mechanizmus kinyilnak a kicsi légutak + alveolusok is !
8
A légzés típusai Hasi: férfi (csecsemő)
Mellkasi: nők (iskolás) Kevert: leggyakoribb (kisgyermek) Csecsemő és kisgyermek esetén a mellkasi légzés mindig KÓROS!!
9
A légzés megfigyelése A megfigyelés számára csak a külső légzés a hozzáférhető: - a mellkas tágulása és szűkűlése, valamint a rekeszizom mozgása révén jön létre. Megítéléséhez szükséges: - a légzésszámának - a légzés ritmusának ismerete - a légzési kitéréseknek
10
Megfigyelése, mérése: orvosi utasításra! Észrevétlenül végezzük!
pl: pulzusszámolással (mellkason, hason nyugvó kéz!) Eszméleténél lévő betegnél: a mellkas kitéréseit figyeljük Eszméletlen betegnél: tenyér mellkasra helyezve Ideje: Jelölése: 1 perc vonaldiagram : légzésgörbe! (zöld)
11
- számát - Hygienes kézmosás Mérjük: Eszközök: Környezet:!!!
- mélységét mély (tüdő teljes kitágulása) normál felületes (szubjektív! - ritmusát a légvételek közötti időköz vizsgálata Eszközök: Környezet:!!! - Hygienes kézmosás - másodpercmutatós v. digitális kijelzésű karóra - toll, színes (zöld) lázlap, ápolási lap, észlelő lap, jegyzetfüzet Kivitelezésének menete:…….
12
A légzés jellemzői: Száma:
A teljes be- és kilégzések számát vesszük figyelembe Fiziológiásan függ: (az ok megszűntével rendeződik) - életkor - idegrendszer állapotától - izgalomtól - étkezéstől - időjárási tényezőktől : pl.:légnyomástól, a levegő páratartalmától - munkavégzéstől
13
Életkor Norm légzésszám/perc
Újszülött Csecsemő (6 hó) Kisded (2 év) Gyermek Serdülő Felnőtt
14
Kóros légzésszámok: Tachypnoe - polypnoe - a légzés ritmusos, de rendellenesen szapora >20/perc - tartós, csak a kórok megszűntével >30-40/perc Légzési elégtelenség! Oka lehet: - febris ( 1 °C ) - a légzőfelület csökkenése pl.: pneumonia
15
Bradypnoe: - a légzés ritmusos, de rendellenesen gyér < 12/perc - O2 hiány Oka lehet: altatószer- morfinmérgezés; agyi keringési zavar; nyúltvelő sérülése, daganata, agyi nyomás fokozodása Apnoe: A légzés néhány másodpercre vagy végleg leáll Tartós leállás légzésblokkád
16
II. Mélysége: - a mellkasfal mozgásának nagysága alapján (szubjektív!!: mély – felületes) Normális: Costalis v. a rekesz mozgása nem szembetűnő DYSPNOE: az intercostalis + egyéb légzési segédizmok aktívan segítenek ! - a vállak, a nyaki látható segédizmok össze-húzódnak - orrszárnyi légzés A légzés mélységének fokozódása = HYPERPNOE pl: fizikai aktivitás
17
Ha a légzés száma és mélysége is kórosan változik
HYPERVENTILLÁCIÓ: - a légzésszám és a légzés mélysége nő - hypocapnia jöhet létre - tetania Teendő: elsősegély nyújtás: - nejlon zsák gyermeknél- hidegvízes arcmosás Pl.: hisztériánál HYPOVENTILLÁCIÓ: - légzésszám rendellenesen gyér, a ventilláció mélysége - hypercapnia alakulhat ki Teendő: O2 ?
18
- a be- és kilégzés időtartalma és mélysége határozza meg
III. RITMUSA - a be- és kilégzés időtartalma és mélysége határozza meg Fiziológiásan: - a be- és kilégzések szabályos időközökben, ritmusosan követik egymást, a légvételek mélysége és időtartalma azonos Megváltozhat pl.: - keringési elégtelenség - agyi keringési zavar esetén Kóros légzésformák : - dyspnoe, Kussmaul, Cheyne - Stokes, Biot - féle periodikus
19
Kóros: 1. Kussmaul-légzés: - a légzés rendellenesen mély, de ritmusos - szapora, mély be- és kilégzések Pl: diabeteses coma, uraemia 2. Biot-légzés: -erőteljes, szabályos légvétet, hosszú légzésszünet követi
20
3. Cheyne – Stokes – légzés:
- a légzési térfogat periodikus váltakozásával jár - a légzés száma és mélysége szabálytalan - hyperventillációs és apnoes periodusok követik egymást másodperces apnoe lassú, felületes légzés másodpercesmély, gyors légzéssor, hyperventilláció lassú, felületes légzés apnoe Pl: - súlyos agyi keringési zavar
21
IV. A LÉGZÉS HANGJA Fiziológiásan csak hirtelen fokozódó O2 szükséglet esetén hallható pl.: futás után KÓROSAN nyugalomban is hallható lehet 1. Sípoló, fütyülő: - a légutak beszűkültek pl: Tu, idegen test sűrű nyák, váladék, asthma hörgőizomzat görcse 2. Szörcsölő: - a légutakban híg váladék pl: tüdőoedema 3. Horkoló: fiz: mélyen alvó ált.. hanyatt fekve (szájpadvitorla rezgése) eszméletlen beteg 4. Szuszogó: nátha, orrjáratfejlődési rendellenesség 5. Rekedt, sípoló, hörgő: laryngitis, valódi és álcoup 6. Rekedt:hangszalagsérülés, dohányzás, gégecarcinoma
22
Nehézlégzés – DYSPNOE:
a beteg nehezen, erőlködve a légzési segédizmok igénybevételével lélegzik (felületes!) légszomj, fulladásérzés halálfélelem A légzőmozgás fokozottabb, erőltetett, mélyebb, a légzés felületesebb, szaporább. A nyaki és bordaközi izmok megfeszülnek, súlyosabb esetben orrszárnyi légzés.a Formái: A., exspirációs dyspnoe: - a kilégzés nehezített pl: asthma bronchiale B., inspirációs dyspnoe: - nehezített a belégzés pl: asthma cardiale, Pseudocroup
23
Dyspnoet okozó kórképek, betegségek:
A., Légzőszervek betegségei: - légúti szűkület - légzőfelület - a légzőizom bénulása B., Szívelégtelenség C., Oxygénhiány D., Uraemia önmérgeződés !
24
1., Munkadyspnoe: - egészséges és beteg állapotban is lehet - csak munkavégzéskor, fizikai igénybevételkor jelentkezik - pihenésre megszűnik - chronicus mozgásszervi v. keringési betegségben 2., Nyugalmi dyspnoe: - súlyosabb - nyugalomban is - félig ülő helyzet 3., Orthopnoe: - csak ülőhelyzetben van kielégítő állapotban 4., Paroxizmalis nocturalis dyspnoe: - az éjszakai órákban rohamokban jelentkező dyspnoe - fulladásra ébred, felül v. felkel, keveset köhög, néhány perc alatt megszűnik majd elalszik Oka:-balszívfél elégtelenség
25
5., Asthma cardiale: Oka: - a bal szívfél acut elégtelensége - 1-2 óráig tartó éjszakai dyspnoe - vegyes típusú dyspnoe - a beteg lábát kilógatja, köhécsel - felkel, ablakot nyit 6., Oedema pulmonum: súlyos, életveszélyes állapot - a bal szívfél elégtelenség legsúlyosabb formája - a beteg verejtékes, cyanoticus, halálfélelem - dyspnoe, szörcsölő, hörgő légzés - ülő helyzet, állandó köhögés - híg, rózsaszín – szilvalészerű köpet Teendő: Orvos!! - pszichés támogatás, O2- th, beteg elhelyezése Inj.: Diureticum, szívtámogatók, Injekciózás eszközei – Katéterezéshez ….Folyadékmérleg Dokumentáció
26
7., Asthma bronchiale: - a hörgők simaizomzatának rohamokban jelentkező görcse. 0ka: allergia . - exspirátios dyspnoe sípoló légzés - sokat köhög, de köpet csak a végén - Köpet: kevés, kis mennyiségű, sűrű, nyákos, tapadós Legsúlyosabb formája: Status asthmaticus Teendő: orvos!, iv. injekciózás eszközei, O2 terápia, Gyógyszerek előkészítése: hörgők görcsét oldó, antihisztamin,… 8., Ideges eredetű dyspnoe: - szubjektiv panasz - figyelem elterelés
27
A lehelet szagának megfigyelése
Jellegzetes: Kellemetlen szájszag-(foetor): gyomor- bélzavarok Kellemetlen, édeskés, bűzős szájszag: gennyes folyamatok pl: tüdőtályog, gangraena, tonsillitis Édeskés, kellemetlen: diftéria Gyógyszerek, ételek pl. mentol! illóolaj inj. (Diapulmon) Cukorbeteg acetonszagú Uraemia vizelet, amonia szagú Máj.decompenzáció máj – belsőségszagú = foetor ex ore
28
A köhögés Köhögés: gyors, erőltetett kilégzés, amely rövid belégzést – a glottis részleges záródása mellett – erőltetett kilégzés követ. Védekező reflex. Centruma: a nyúltvelőben található ( reflexes ) Lehet: inproduktív ( száraz ) pl.: ideges eredetű pneumonia, tüdő infarctus, gége TBC. produktív – köpet ( sputum )ürítéssel jár.
29
Hibák a légzés és a lehelet megfigyelésekor
Nem észrevétlenül számoljuk, a beteg befolyásol-hatja A beteg figyelme másra irányul - visszatartja Nem vesszük észre a változását Nem ismerjük fel a kóros formáit Összetévesztjük az eszméletlen beteg horkolását az alvóéval Nem figyeljük meg a beteg leheletének szagát, nem jelentjük az elváltozásokat
30
A diffúzió és a perfúzió vizsgálata
A vér oxigéntelítettségének mérésével vizsgálható. O2 alveolus tüdő capilláris O2 nagy része a vörösvértestben lévő haemoglobinhoz kötődik. Vörösvértestből perifériás capillárisok, szöveti szükségleteinek megfelelő leadás történik. Artériás oxigéntelítettség = Sa O2 értékét - az artériás haemoglobin oxigént megkötött hányada adja meg. Fiz. értéke: 95 – 100 % A légzés befolyásoló tényezők ezt is befolyásolják, értékét megváltoztatják.
31
A vénás vér oxigéntelítettsége = Sv O2
- alacsonyabb - a haemoglobinhez kapcsolódó O2 egy része a capillarisokban a szövetek felé távoazott. Fiz.értéke: 70 % A szöveti oxigénhiányt befolyásoló tényezők a nagyságát megváltoztatják
32
Az artériás oxigéntelítettség mérése
Eszköze: Pulzusoximéter Indirekt módon határozza meg. - mérőfejében egy fényt kibocsátó fotodióda (LED) és egy fotodetektor található, amely az oximéterrel elektromosan van összekötve. A LED olyan hosszú fényt bocsát ki, amelyet az oxigenizált és a redukált haemoglobin elnyel! A haemoglobinról visszaverődő fényt elemzi a műszer pulzusszaturáció SpO2 megbízhatóan megbecsülhető a SaO2 Az eredményt befolyásolhatják a fény transzmisszióját és a perifériás pulzációt befolyásoló tényezők. Eszközei: hyg. Kézmosás, megfelelő nagyságú mérőfej, toll, lázlap v. jegyzetfüzet, aceton v. körömlakklemosó
33
A légzési életjelek mérésével kapcsolatos ápolási diagnózisok ( ápolási problémák)
Aktivitási intolerancia Megváltozott szöveti perfúzió Dysfunctionális ventilációs elválasztási reflex Károsodott gázcsere Hatástalan légúti tisztulás Hatástalan légzési minta
34
VÉRNYOMÁS Vérnyomás: TENSIO A szívműködés hatására a vér az erek falára nyomást gyakorol. Az artériafalra gyakorolt oldalirányú nyomás, amelyet a szív a pulzáló véroszlopon keresztül tart fenn a vérnyomás. Azaz erő, amelyet a bal kamrából kinyomott vér az erek rugalmas falára kifejt, a perifériás ellenállást legyőzve. Az artériákban mért vérnyomás a cardiovascularis rendszer állapotának jó mutatója.
35
Systoles nyomás: - a bal kamra összehúzódásakor az artériákban kialakult legnagyobb nyomás Diastoles nyomás: - a bal kamra relaxációjakor az erek rugalmassága által fenntartott legkisebb nyomás. Az artériás nyomás mint a vénás nyomás! A véráramlást a nyomáskülönbség tartja fenn. (magasabb nyomású hely kisebbellenállású)
36
ARTÉRIÁS VÉRNYOMÁS (SZISZTÉMÁS) JELLEMZŐI:
A vérnyomás: a perctérfogat a perifériás ellenállás a vértérfogat a viszkozitás és az artériás elaszticitás kölcsönhatásának eredménye.
37
PERCTÉRFOGAT percenként az egy szívfél által kipumpált vér mennyisége
Perctérfogat = pulzusszám x lökettérfogat A perctérfogat emelkedésekor több vér kerül az arteriákba a VÉRNYOMÁS NŐ Oka: a szívizom kontraktilitásának fokozódása pulzusszám megnövekedése vértérfogat megnövekedése
38
átmérője határozza meg
PERIFÉRIÁS ELLENÁLLÁS - Az artériák, arteriolák lumenének változását a falakban lévő simaizom összehúzódása és elernyedése határozza meg. - A perifériásellenállás a véráramlás ellenállása, amelyet az érfal: simaizomzata és átmérője határozza meg - Minél kisebb az ér átmérője, annál nagyobb ellenállást jelent a véráram számára ha az ellenállás az RR , ha az ellenállás a vérnyomás
39
VÉRTÉRFOGAT A felnőttek többségénél a keringő vér mennyisége 5000 ml fiziológiásan a vértérfogat állandó Ha a térfogat nagyobb nyomás nehezedik az ér falára Pl: túl gyors infúzió Ha a térfogat az érfalra kisebb nyomás jut RR Pl: dehidráció, vérzés, égés (mahy felületen)
40
HTK véráramlás lelassul
D., Viszkozitás: - a vér folyékonyságának mértéke, meghatározza, hogy a vér milyen könnyen áramlik keresztül a kisereken Meghatározója a haematokrit értéke: - a teljes vérben a vörösvértestek térfogatának %-os aránya HTK véráramlás lelassul megnő a tensio - csak erőteljes kontrakciókkal képes a vér továbbítására
41
ELASZTICITÁS Fiziológiásan az érfal rugalmas és tágulékony az arteriás tágulékonyság képes megelőzni a nyomás nagyfokú ingadozását Ha csökken a rugalmasság az erek nem reagálnak a nyomásváltozásra. Csökkent artériás rugalmasság esetén a systoles nyomás nagyobb mértékben mint a diastoles A felsorolt tényezőket HAEMODINAMIKAI TÉNYEZŐKNEK nevezzük. MINDEGYIK haemodinamikai tényező befolyásolja a többi tényezőt is.
42
Csak több haemodinamikai tényező együttes megváltozása esetén nő meg tartósan a tensio.
VASODILATATIO VASOCONSTRICTIO perifériás megnövekedett ellenállást vérviszkozitás Perctérfogat x perctérfogat (gyenge izom) a vérátáramlást Verőtérfogat vértérfogat (vérzés v. dehydratio VÉRNYOMÁS
43
Felnőtt egészséges ember vérnyomása .
/70-95 Hgmm A vérnyomás mérésekor az artéria brachialis keringését megszűntető nyomást határozzuk meg Hgmm-ben v.KPa-ban. 1 Hgmm = 1.33 KPa Systoles – Diastoles = pulzusnyomás először Tensio általában a systoles érték a pulzusnyomás pl.:infarctus, vérzés
44
VÉRNYOMÁST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK
KOR Újszülött g 40 Hgmm 1 hónapos 85/54 Hgmm 1 éves 95/65 Hgmm gyermekeknél 6 éves 105/65 Hgmm } a kor mellett éves 110/65 Hgmm a testtömeget is 14-17 éves 120/75 Hgmm figyelembe kell venni !! középkorú felnőtt 120/80 Hgmm idős felnőtt /80-90 Hgmm csökkent rugalmasság ! Fiziológiás érték WHO szerint Hgmm / 80 – 85 Hgmm
45
STRESSZ Szorongás, félelem, fájdalom a megnövekedett pulzus- szám és a perifériás ellenállás növekedése miatt emelke-dik a vérnyomás ( Ha a stressz tartóssá válik a RR ) NEM Pubertás után a férfiaknak magasabb a vérnyomása. A menopausát követően a nőknek magasabb a vérnyo- mása az ugyanolyan korú férfiakkal szemben. FAJTA (RASSZ) A hypertonia gyakoribb a feketekörű lakosság körében mint a fehér amerikaiaknál.
46
NAPSZAKI INGADOZÁS - reggel - magasabb érték késő délután, este - éjszaka ismét csökken. GYÓGYSZEREK antihypertensiv gyógyszerek - diuretikumok - béta blokkolók - vasodilatatorok - angiotensinconvertáz enzim ACE - Ca blokkolók MUNKAVÉGZÉS! DIÉTA : időseknél étkezés után csökken a vérnyomás!
47
A vérnyomás értékének SZABÁLYZÁSA
IDEGI (nyúltvelőben) HORMONÁLIS (vegyi) VASOMOTOR CENTRUM Érszűkitő: Tiroxin, vegetatív ADH (Vasopressin) érszűkitő (sinpaticus) hypophysis hátsólebeny mellékvesekéreg hormonjai: értágító (parasymp.) ADRENALIN, NORADRENALIN RENIN angiotensin értágitó HISZTAMIN idegvégződéseknél felszabaduló : ACETILKOLIN
48
VÉRNYOMÁS MÉRHETŐ Vértelen (INDIREKT, NONINVAZIV):–
- Az érfal külső leszorításával, keringési zavart létrehozva, a zavar megszűntével beálló állaptváltozásból határozzák meg a nyomás értékeit. Az artéria BRACHIALIS keringését megszüntető nyomás PERIFÉRIÁS Véres úton (DIREKT, INVAZIV, Közvetlen): - Az éren belül, közvetlenül a véráramban mérik A véna cava SUPERIORBA vezetett vénakanülön keresztül - intenzív betegellátás kereteiben.
49
A perifériás vérnyomás mérhető még: az ALSÓ VÉGTAGON:
A mandzsetta a comb középső harmadában, a beteg hason fekszik vagy behajlított térddel. Auszkuláció Palpitácio hallgatózás: térdhajlatban SYSTOLÉS értékek :50-40 Hgmm-rel DIASTOLÉS megegyezik ESZKÖZE: A vérnyomásmérő: RIVAROCCI higanyos ANEORID Recklinghausen Automata digitális Félautomata ………
50
A vérnyomásmérő részei:
Manométer Kettős falú felfújható mandzsetta ( a mérendő végtag átlag körfogatának 40%-a ) Zárószelepes gumilabdapumpa –gumiballon Összekötő gumicső
51
A vérnyomásmérő részei:
Automata, digitális kijelzésű vérnyomásmérő készülékek: - felfújható mandzsettába épített mikrofon vagy nyomásérzékelő - jellemzőik: az automata működés, a kompressziós mandzsetta felfúvás, a monitoron digitálisan kijelzett értékek és pulzusszámok Alaptípusai: - automata - félautomata rendszerű, kézi pumpálású készülékek - automata nyomtatóval ellátott Egyszerű DE: gyakoribb a hiba!
52
A vérnyomásmérés technikája
Nyugodt körülmények A páciens ül vagy fekszik. A felkart szabaddá tesszük Ellenőrizzük a vérnyomásmérőt A légtelenített mandzsetta felhelyezése – a szív magasságában legyen, a könyök hajlat maradjon szabadon Ép karon! Tilos mérni: visszérgyulladás, intravénás beavatkozás után, adott oldali mell-, hónalji műtét esetén, dializáló kanül azonos oldalán. Kivitelezés…..
53
A vérnyomás mérésének szabályai:
A beteg üljön vagy feküdjön, a felkar legyen szabadon ne legyenek zavaró körülmények Megbízható legyen a vérnyomásmérő hibák: higanyszál megszakad ballon, mandzsetta hibás gumicső, szelep hibásA a gumi vezeték megcsavarodik, megtörik Az észlelt értéket a lázlapon jelöljük Egy karon max. 2x pumpálhatjuk fel. Ne mérjünk vérvétel után, véna v. art. Elváltozás esetén és SHUNT-ös kézen, bénult, ideggyulladás esetén. Emlő v. hónaljműtét, gipszkötés az alkaron v. kötés seb. Pontszerű vérzés a mandzsetta alatt vérzékenységre utal Jelentős változást az orvosnak jelezni kell A beteg a RR mérés elött ne igyon kávét ill. ne dohányozzon (kórosan magas érték) Mérés előtt legalább 5 percig legyen nyugalomban
56
Figyelem! Egy alkalommal egyszer vagy kétszer végezhető!
Szabályos vérnyomásmérés mellett bőrvérzéseket tapasztalunk ORVOS! Mindig ugyanabban a helyzetben! Előző méréshez képest 20 Hgmm eltérés figyelése, jelentése!
57
Jelölés a lázlapon T tensio 120/80 Hgmm RR Riva-Rocci
NYILLAL (a nyilakat összekötjük) Dokumentálhatjuk az ápolási lapra és az ellenőrző lapra is
58
A RR mérés időpontja: - naponta : belgyógyászat
- minden újbetegnél - naponta : belgyógyászat - EK-lap vezetésekor orvos utasítására vagy protokoll szerint Kóros tensio észlelés MONITOROZÁS (állandó) Minden műtét alatt + után Szabályok! Első méréskor a vérnyomást mindkét karon kell mérni, a mért érték között 5-10 Hgmm különbség lehet. Ha a különbség ennél nagyobb rendellenes-ségre utal.
59
VÉRNYOMÁSMÉRÉS GYERMEKEKEN
- 3 éves kortól serdülőkorig évente kell mérni - szűrés fontosságáról a szülőt fel kell világosítani - 5 évesnél fiatalabb gyermek legyen fekvő helyzetben, az idősebb ülhet - fontos, hogy a gyermek nyugodt legyen - 15 percet érdemes várni, ha előtte a gyermek nagyon sokat mozgott - figyelmeztetni kell a mandzsetta felfúvódásakor jelentkező furcsa érzésre („a kar szoros átölelése”) nem fél együttműködővé válik.
60
Hibák vérnyomásméréskor
A készülék hibái: Az üvegcső felső felénél higanycsepp marad vissza A tömítés meglazult Nyugalmi helzetben nem áll pontosan a 0-án a higanyszál Megszakadt a higanycsepp Megtört vagy megcsavarodott gumivezeték Hibás mandzsetta vagy felfújó ballon Nem zár az elzáró szelep
61
Hibák vérnyomásméréskor
Hibák a vérnyomásmérést végző személy részéről: - rosszul felhelyezett vagy légtelenített mandzsetta - sorozaatos vérnyomásmérés - elfelejtik feljegyezni a mért értéket - a vérnyomásmérő skáláját látják a betegek - a kóros értékeket illetve változásokat nem jelzik az orvosnak - panaszt okoznak a betegnek - sérült karon végzik a mérést - csak tapintással mérik - nem ül le, nincsen szemmagasságban a higanyszál
62
FIZIOLÓGIÁS ÉRTÉK a befolyásoló tényezők hatására változhat.
WHO Hgmm -- systolés 70-95 Hgmm diastolés pulzusnyomás: Hgmm két kar közötti különbség: 5-10 Hgmm kar és alsóvégtag: Hgmm
63
Eltérések HYPOTONIA -- HYPERTONIA --
100 Hgmm alatti systolésérték. A haemodinamikai tényezők lefelé mutató változása. Okozhatja: parosympaticus túlsúly, alkat, hystamin, acetilkolin túlsúly Tünetei:fáradtság, aluszékonyság, gyakori ásítás, fejfájás, szédülés.. HYPERTONIA -- Systolés érték 140 Hgmm , a diastolés Hgmm felett található. A haemodinamikai tényezők fel-felé mutató változásai Egyszeri megemelkedett érték alapján nem szabad hypertoniát diagnosztizálni!! Kockázati tényezők: családi anamnézis, elhízás, cigarettázás, alkoholfogyasztás, … KEZELNI KELL!
64
ORTHOSTATICUS vagy POSTURALIS HYPOTENSIO:
A vérnyomáscsökkenés ülőhelyzetből való hirtelen felálláskor következik be. Tünetei: szédülés, bizonytalanság érzés, syncope ( ájulás, collapsus) Okai: csökkent folyadéktérfogat, elégtelen neurovascularis keringés, RR csökkentő gyógyszerek, hosszan tartó ágynyugalom utáni első felkelések
65
ORTOSTATIKUS HYPOTENSIO regisztrálásakor fel
kell tüntetni a testhelyzetet Pl: fekve 140/80 Hgmm ülve Hgmm állva 108/60 Hgmm A testhelyzet változását követő 1-2 percen belül kell a méréseket elvégezni.
66
VÉRNYOMÁSSAL KAPCSOLATOS ÁPOLÁSI DIAGNÓZISOK
Aktivitási intolerancia Megváltozott szöveti perfuzió Csökkent perctérfogat (pulzus) Folyadékvolumen deficit Sérülés kockázata Vérnyomáslabilitás
67
A testhőmérséklet Az emberi szervezet hőmérséklete ( magtemperatúrája ) a környezeti hőmérséklet széles határai között is állandó. Biztosítja: a hőszabályozó központ hypothalamusban ( reflexes szabályozás!!) Minimális ingadozás ( 0,5-1°C)befolyásolja: - napszak, étkezés, fizikai munka A testhőmérsékletet befolyásoló tényezők: - kor, fizikai aktivitás, hormonhatások, stressz, dohányzás, forró vagy hideg étel- ital, szélsőséges környezeti hőmérséklet
68
A testhőmérséklet Mértékegysége: Celsius -- °C vagy Kelvin- fok – K
Normál testhőmérséklet: 36-37°C (+0,5 °C)
69
Kóros hőmérsékletek Hypothermia: - tartós hideghatás
- mesterséges, kontrollált hűtés - eszméletlenség - csökkent pajzsmirigy-működés - a zsírszövet hiánya 34,4°C alá süllyed a testhőmrséklet, a pulzus- és légzésszám, a vérnyomás csökken, a bőr cyanotikus. Enyhe: 33,1-36°C; Mérsékelt: 30,1-30°C Súlyos: 27-30°C Aggasztó: 27°C
70
Kóros hőmérsékletek A normálisnál magasabb hőmérsékletek:
subfebrilitas: °C febris: °C pyrexia: °C Hyperpirexia: °C
71
Kóros hőmérsékletek LÁZ: a szervezet természetes védekező reakciója
Nagysága függ: Kórokozótól Betegség típusától Az egyén reakciókészségétől Az egyén hőérzékenységétől 1°C hőemelkedés pulzusszám 10 – zel légzésszám 5 – tel Tünetei…….
72
Kóros hőmérsékletek Kezdődhet: hirtelen ( hidegrázás )--- lassan
pl.: pneumonia typhus abdominalis Megszűnhet: lassan (lysis)--- hirtelen(krízis) Hidegrázásnál az ápoló teendői: melegítés, póttakaró, zokni, folyadék- és ásványi anyagok pótlása Jelölése: lázlapon, ellenőrző lapon, hőmérőzési lapon, kék színnel
74
A láztípusok: Febris continua – állandó láz: a testhőmérséklet tartósan 38 °C felett van és a napi ingadozás nem haladja meg az 1 °C – ot. Febris remittens – ingadozó láz: a napi ingadozás 1 °C felett van, de nincs láztalan állapot. (fertőző betegségek) Febris intermittens – intermittáló láz: a nap folyamán lázas és láztalalan állapotok váltják egymást, a napi ingadozás meghaladja az 1 °C –ot. Kettő szövődése volt megfigyelhető septicus állapotokban. Febris recurens – visszatérő láz: napokig tartó láztalan állapotot lázas periódus szakít meg. (malária) Febris undulans –váltóláz: lázas és láztalan állapotok váltják egymást szabályos időközökben.
76
A testhőmérséklet mérése:
77
A testhőmérséklet mérése
A testhőmérséklet mérésének helyei: Hónaljárok Szájüreg Végbél Ágyékhajlat hüvely Kivitelezése:………. Lehetőleg minden betegnek saját hőmérő. Sz. e.: fertőtlenítőszeres folyadékot tartalmazó edényben tároljuk.
78
Lázas beteg ápolása: Betegmegfigyelés - dokumentálása! Ágynyugalom
Lázcsillapítás: - gyógyszeres- fizikális Bő folyadék bevitel Vitamin-,és fehérjedús étrend, könnyen emészthető Szükség szerint átöltöztetés, száraz ruha biztosítása Fokozott bőrvédelem, testápolás Jól szellőző időjárásnak, külső hőmérsékletnek megfelelő ruházat A beteg mozgatása A széklet rendezése
79
A testhőmérséklettel kapcsolatos ápolási diagnózisok
Hypothermia Hyperthermia Folyadék és, elektrolitháztartás zavara A testhőmérséklet megváltozásának fokozott kockázata Fagyás Hatástalan hőszabályozás
80
A pulzus Pulzus – érverés: az ütőereken tapintható lüktetés. A pulzushullámot egy – egy szívösszehúzódás alkalmával a bal kamrából az aortába kilökött vérmennyiség hozza létre. Egészséges ember pulzusa a szívverésével egyező számú és periodikus. Tükrözi: a szív munkáját, az erek állapotát, és a vérnyomást.
81
A pulzus Jellemzői: Száma Ritmusa Teltsége
Száma: az egy perc alatti lüktetések száma Befolyásolja: - fizikai aktivitás - testhelyzet változás - hőmérséklet - vérzés- ill folyadékvesztés - érzelmi hatás - cardialis tényezők - pulmonális tényezők - gyógyszerek
82
A pulzus Felvilágosítást ad: - az erek állapotáról - a szív munkájáról
- a vérnyomásról. Az alapvető orvosi vizsgálat része! Vizsgálata történhet: Tapintással: csontos alapon futó artérián Hallgatózással: a szív felett Nyugalomban lévő betegen- 1 percig. Naponta kétszer illetve szükség szerint. Jelölése: pulzusgörbe – piros pulzusdeficit ( pulzus ; hallgatózás ---)
83
A pulzus száma
84
A pulzus számot befolyásoló tényezők
Fizikai tényezők Hőmérséklet Érzelmi hatás Gyógyszerek Vérzés Testhelyzetváltozás Pulmonális tényezők
85
A pulzus számának változásai
Gyér pulzus- Bradycardia: - felnőtt embernél 60 / perc alatt Pl. : sportoló Kóros: toxinok agynyomásfokozódás ingerületvezetési zavar gyógyszer icterus
86
A pulzus számának változásai
Szapora pulzus – tachycardia: - fln.100/ perc Fiziológiásan:- izgalom, fokozott izommunka a sejtek O2 szükséglete megnő Kórosan: - decompensatio - szívizomgyulladás - shock - pajzsmirigy-túlműködés - túlzott dohányzás - fájdalom - szimpatikus izgalom
87
A pulzus számának változásai
Paroxizmális tachycardia: - rohamokban jelentkező szapora pulzus ( / perc) Diagnózis: EKG- val vagy szív feletti hallgatózással alacsony verőtérfogat!! -A szívizom kimerülhet, elégtelenné válik az agy vérellátása, filiformis pulzus, dyspnoe, sápadtság - halmozottan jelentkező extrasystolek!! Nervus vagus fokozó hatás kifejtése: légzés visszatartása, a szemgolyóra gyakorolt nyomás vagy carotis Kompresszió.
88
A pulzus teltsége Arányos a vérnyomással és az érpálya teltségével
Magas vérnyomás: a pulzus telt, feszes, nehezen elnyomható – peckelő Alacsony vérnyomás: a pulzus puha, könnyen elnyomható, alig tapintható Szapora, könnyen elnyomható pulzus Filiformis
89
A pulzus ritmusának változásai
Extrasystole: Egy-egy pulzushullám kimaradása, rendkívüli összehúzódás Az ingerület nem a sinus csomóból indul ki (pitvari – kamrai) Létrejöhet izgalom hatására is Bigeminia: systole – extrasystole – systole – extrasystole Trigeminia: systole – systole – extrasystole - systole – systole - extrasystole
90
A pulzus ritmusának változásai
Arrhythmia: - a tapintható lüktetések szabálytalan időközökben követik egymást Arrhythmia absoluta: a pulzushullámok tartama, időköze, nagysága szabálytalan Arrhythmia perpetua: a nagy számban jelentkező extrasystoliák teszik a pulzust arrhythmiássá - „a szívük összevissza ver” Légzési arrhythmia: a ki- és belégzéssel kapcsolatban észlelhető – nem kóros ( vegetatatív idegrendszeri labilitás) Az arrhythmia gyakran társul pulzusdeficittel.
91
A pulzus vizsgálata
92
A pulzus vizsgálata Arteria carotis: shockban, asystolia esetén
Arteria temporalis: gyermekeken Atreria femoralis: alsó végtag keringésének megítélésére Arteria poplitea: láb keringési állapotának megítélésére Arteria dorsalis pedis: lábfej …..
93
A pulzusszám meghatározásával összefüggő ápolási diagnózisok
Aktivitási intolerancia a koszorúerek szűkűlete miatt Megváltozott szöveti perfúzió Csökkent perctérfogat Folyadékdeficit Folyadéktöbblet Károsodott gázcsere
Hasonló előadás
© 2024 SlidePlayer.hu Inc.
All rights reserved.