Dr. Matejka Zsuzsanna Országos Egészségbiztosítási Pénztár Az Irányított Betegellátási Rendszer 2004. évi változásai.

Az előadások a következő témára: "Dr. Matejka Zsuzsanna Országos Egészségbiztosítási Pénztár Az Irányított Betegellátási Rendszer 2004. évi változásai."— Előadás másolata:

1 Dr. Matejka Zsuzsanna Országos Egészségbiztosítási Pénztár Az Irányított Betegellátási Rendszer 2004. évi változásai

2 Az irányított betegellátási rendszer szabályozásának változásai

3 Költségvetési törvényből eredő változások I. •75 ezer fő a minimális létszám (2004. 06. 30.!) •2 millió főre bővül a rendszer –300e fő: a „bentlévők” bővítése –700e fő: bővítési pályázat •Érintett lakos: a háziorvosi szolgálatnál TAJ alapján bejelentkezett és az E.Alap terhére jogosult az ellátások igénybevételére •Fejkvóta – fedezet •Bevételi többlet 20 %-os közös kockázati alap •MEGTAKARÍTÁS kifizetés 10 % felett degresszió

4 •Szerződéskötés: a Szervező vállalja az érintett lakosok ellátását, ill. az ellátások megszervezését Költségvetési törvényből eredő változások II. A szerződött szolgáltatók teljesítménydíjának elszámolása a Szervezőn keresztül történik a rendszerben résztvevő TAJ számokra. A Szervező a bevételi többlet terhére megállapodást köthet OEP által nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatóval az érintett biztosítottak ellátására. •A szerződéseket jelenteni kell az OEP felé

5 Költségvetési törvényből eredő változások III. •Prevenciós díj: 500 Ft/fő •Szervezési díj: –1. évben: 500 Ft/fő –2. évtől: 200 Ft/fő •a szervezésre és koordinálásra létrehozott független szervezet (menedzsment) személyi és tárgyi feltételeinek biztosítására • követelmények részletes jogszabályi rögzítése

6 43/1999. Korm. rend. változásai I. •A bevont ellátások köre: –Az eddigi 11 kassza (1, 6, 17, 20, 21, 24, 25, 32, 60, 61, 62) –Gondozóintézeti ellátás (12-15, 26; 27) –Betegszállítás orvosi rendelvényre (23) •Az új rekordkép: 50/A. § (2) A szerződés mellékletét képezi… Útmutató: …gc) a tételes betegforgalmi adatok jelentési kötelezettségét (morbiditási és mortalitási – BNO – gondozási, gyógyszer-, GYSE vényfelírási, közgyógyellátási adatok, továbbá külföldi állampolgárok ellátására vonatkozó, valamint betegút követési adatok) •Új háziorvosi rekordkép •Első alkalommal: 2004. február havi adatszolgáltatás

7 43/1999. Korm. rend. változásai II. •A szervező feladata: (50/C. §) –Ellátásszervezés és koordinálás, betegút követése –Menedzsment létrehozása –Prevenciós terv végrehajtása –Pénzeszközök kezelése, ösztönzési rendszer –Minőségbiztosítási rendszer (Eütv.) –Adatszolgáltatás, monitoring rendszer működtetése –Megállapodásos ellátások elemzése –Keresőképtelenségi napok elemzése –Kapacitás kérelmek véleményezése –Nem finanszírozott szolgáltatóval kötött szerződés egy példánya az OEP-nek, igénybevételről és kifizetésről jelentés –Az ösztönzési rendszernek tartalmaznia kell ennek fedezetét

8 Elszámolásba épített szervezői kontroll Szervező: adat OEP-től Tárgyhó 1-10. utalás hó 10. ellenjegyzi jelentés v. OEP ellenőrzés

9 •Előleg: amennyiben a Szervező nyereséges, akkor az első félévi megtakarítás 50%-ának terhére engedélyezhető előleg kifizetése – 5 havi részletben, csak addig míg erre a folyószámla egyenlege fedezetet nyújt 43/1999. Korm. rend. változásai IV.

10 2004. évi pályázati kiírás

11 A pályázat célja 1. •egy adott összefüggő földrajzi területen a pályázó egészségügyi szolgáltató által működtetett, vagy a pályázóval szerződést kötött háziorvosi szolgálat orvosánál TAJ szám alapján bejelentkezett, az E Alap terhére finanszírozott ellátás igénybevételére jogosult érintett lakosok tényleges szükségleteihez igazodó, racionális egészségügyi ellátásának megszervezése, •a lakóhely közeli alap- és járóbeteg szakellátás erősítése a definitív betegellátás érdekében, s ezzel az indokolatlanul igénybe vett magasabb szintű ellátások számának csökkentése, •a krónikus betegségek primer és/vagy szekunder, valamint tercier prevencióját szolgáló, alap- és szakellátási struktúra kialakításának kezdeményezése,

12 A pályázat célja 2. •az egészségügyi ellátások különböző szintjein a szolgáltatásokat igénybe vevők betegútjainak szervezése, irányítása, elemzése, a nyert tapasztalatok alapján az egészségügyi ellátás racionálisabb szervezésére javaslatok kidolgozása, •a progresszív betegellátás minden szintjén az egészségügyi szolgáltatást nyújtó szervezetek helyi összefogásának, szakmai kapcsolatainak, együttműködésének, valamint a lakosság egészségi állapotának és az igénybe vett szolgáltatások minőségének javítása, •a felszabaduló források ésszerű allokációja, alapvetően a fenti pontokban foglalt feladatok kiegyensúlyozott, folyamatos, hosszú távú ellátása érdekében.

13 A pályázók köre •Azon egészségügyi szolgáltató pályázhat, aki •részt kíván venni az irányított betegellátási rendszerben, •vállalja az érintett lakosságnak az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 19. számú melléklete szerinti ellátását, •illetve az általa nem nyújtott szolgáltatások tekintetében azok megszervezését.

14 A pályázat előfeltétele 1. •a pályázati dokumentáció átvétele, •a pályázó, valamint az irányított betegellátásban a pályázóval megállapodás alapján résztvevő egészségügyi szolgáltató rendelkezzen érvényes OEP finanszírozási szerződéssel, •a pályázóval szerződést kötött háziorvosokhoz bejelentkezett érintett lakosok száma összesen, minimum 75 ezer fő legyen, •a stabil gazdálkodás, melyhez a pályázónak nyilatkoznia kell arról, hogy nincs 30 napot meghaladó köztartozása, és 60 napot meghaladó szállítói tartozása,

15 A pályázat előfeltétele 2. • a pályázat benyújtását megelőző öt éven belül az OEP, illetve igazgatási szervei által megtartott ellenőrzés súlyos szabálytalanságot nem tárt fel, vagy a pályázó egészségügyi szolgáltatótól az 1997. évi LXXXIII. tv. 37. §-a alapján két éven belül finanszírozási összeg nem került visszavonásra, • a pályázóval szerződött háziorvosok nyilatkozata az irányított betegellátási rendszerben való részvételről, az érintett önkormányzatok írásos hozzájárulása az irányított betegellátási rendszerben való részvételhez, valamint az érintett lakosok teljeskörű egészségügyi ellátására más egészségügyi szolgáltatókkal együttműködési megállapodás megkötése, • a pályázóval szerződést kötött háziorvos másik pályázóval, vagy a rendszerben már résztvevő ellátásszervezővel irányított betegellátási rendszerben való részvételre szerződéssel ne rendelkezzen.

16 Az irányított betegellátási rendszer működésének tapasztalatai

17 KECSKEMÉT DOMBÓVÁR CSORNA MISSZIÓ SÁTORALJA- ÚJHELY NYÍREGYHÁZA BUDAI MÁV VESZPRÉM HÓDMEZŐ- VÁSÁRHELY BÉKE TÉR SZÉKES- FEHÉRVÁR Az Irányított Betegellátási Rendszer szervezői

18 Ki- és belépők aránya Megnevezés 1 Háziorvosi szolgálatra jutó kijelentkezettekbejelentkezettek átlaga átlaga Országos86,4594,76 IBR 54,9374,81

19 Kórházi visszavételi arány bármely kórház akut osztályára, az elbocsátást követő 28 napon belül

20 A magasvérnyomás prevalencia és a stroke miatti kórházi felvételek kapcsolata modell szervezőnként

21 Közgyógyellátás jogcímen egy betegre jutó átlagos gyógyszer-támogatás 2002. 10. - 2003. 03. között

22 Megtakarítások a bevétel %-ában (1999-2003)

23 Újonnan belépők belépés előtti és utáni folyószámla egyenlege

24 Újonnan belépők belépés előtti és utáni folyószámla egyenlege szervezőnként

25 Összefoglalás •Az IBR számos területen érdemi változást hozott az egészségügyi ellátó rendszerben •Folyamatos fejlődés eredménye •Önkéntes részvételen alapuló, alulról szerveződő rendszer •Tényleges eleme lehet hazánkban is egy átfogó egészségügyi reformnak

26 Köszönjük a megtisztelő figyelmet !