Dr. Lelkes Ildikó, főosztályvezető Egészségügyi Minisztérium

Az előadások a következő témára: "Dr. Lelkes Ildikó, főosztályvezető Egészségügyi Minisztérium"— Előadás másolata:

1 Dr. Lelkes Ildikó, főosztályvezető Egészségügyi Minisztérium
Vizitdíj és kórházi napidíj A reformtörvény és a végrehajtási rendeletek Dr. Lelkes Ildikó, főosztályvezető Egészségügyi Minisztérium

2 Áttekintés A bevezetés háttere, célja Szabályozási áttekintő
Elszámolási nyilatkozat A vizitdíj, a kórházi napidíj, és a részleges térítési díj összege Mentességek a vizitdíjfizetés rendszerében Szociálisan rászorulók kompenzációja A vizitdíj megfizetése Az egészségügyi szolgáltató kötelességei A vizitdíj visszaigénylése a 20. alkalmat követően Pályázat vizitdíj automata beszerzésének támogatására és tájékoztató

3 A bevezetés háttere Magyarországon indokolatlanul magas az orvos-beteg találkozások száma Az indokolatlan vizsgálatok a rendelkezésre álló kapacitásokat csökkentik az ellátások szakmai biztonságának és minőségének fenntartását nehezítik Az ingyenesség hamis érzete társul a szolgáltatások igénybevételéhez Az európai országok kétharmadában már bevezetésre került a jelképes nagyságú önrészfizetés

4 Orvos-beteg találkozások száma lakosonként
Járóbeteg-ellátásban

5 Aktív kórházi esetek száma 100 lakosra

6

7 A bevezetés céljai az ellátórendszer indokolatlan igénybevételének csökkentése a biztosított polgár költségtudatos szolgáltatásvásárlóvá válása az egyéni felelősség erősítése hálapénz visszaszorítása

8 Szabályozási áttekintő
A évi CXV. törvény az egyes, az egészségügyet érintő törvényeknek az egészségügyi reformmal kapcsolatos módosításáról Végrehajtási rendeletek 318/2006. (XII.23.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet módosításáról 319/2006. (XII.23.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. Törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII.1.) Korm. Rendelet módosításáról 320/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet módosításáról 329/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet a nyugellátásoknak és a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátásoknak a vizitdíj bevezetésével összefüggő emeléséről 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról 4/2007. (I. 22.) Korm. rendelet egyes az egészségügyet érintő kormányrendeleteknek a vizitdíj és a kórházi napidíj bevezetésével kapcsolatos módosításáról

9 Elszámolási nyilatkozat

10 Elszámolási nyilatkozat (1)
A vizitdíj bevezetésével párhuzamosan kötelezővé válik a teljesítésigazolással egybekötött tájékoztató számlaadás is A beteg magyar nyelvű, közérthetően megfogalmazott elszámolási nyilatkozatot kap kézhez, tartalma: Igénybe vett ellátás (OENO, BNO, HBCs, kiv. háziorvos) Igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértéke Ellátási napok száma (fekvőbeteg ellátás) Fizetendő térítési díj Fizetendő vizitdíj/napidíj 2007. január 1-től: fekvőbeteg-gyógyintézetekben 2008. január 1-től: járóbeteg-szakellátást, háziorvosi ellátást, illetve fogászati alapellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóknál

11 Elszámolási nyilatkozat (2)
Ha a szolgáltató ellenőrzése során kiderül, hogy a biztosítottal önhibájából nem írattatta alá az elszámolást, a szolgáltató köteles az ellátás finanszírozási tételének 10 százalékát visszafizetni Ha a biztosított nem képes aláírni, akkor a képviseletére jogosult is aláírhat, az Eütv. 16.§-ának megfelelő sorrendben Ha a biztosított nem akarja aláírni a nyilatkozatot, annak pótlását a bíróságtól lehet kérni A szolgáltató a biztosított által aláírt dokumentummal igazolhatja, hogy a biztosított azért nem írta alá az elszámolási nyilatkozatot, mert nem ért egyet az abban foglaltakkal A szolgáltató két tanú által aláírt nyilatkozattal igazolhatja, hogy a biztosított önkéntes távozása miatt vagy állapota miatt nem tudta az elszámolási nyilatkozatot aláírni, és azt a biztosított helyett aláírásra jogosult személy sem írta alá.

12 A vizitdíj, a kórházi napidíj és a részleges térítési díj összege

13 Vizitdíj és napidíj főszabály: a vizitdíj összege alkalmanként 300 Ft
háziorvosi ellátást saját kezdeményezésre nem a rendelőben vesz igénybe – 600 Ft nem annál a háziorvosnál, amely a tartózkodási hely szerint területi ellátásra kötelezett, vagy amelyikhez be van jelentkezve – 600 Ft ügyeleti ellátás igénybevételét nem indokolja sürgős szükség – 1000 Ft járóbeteg szakellátás igénybevételekor azt más eü. szolgáltatónál veszi igénybe, mint amelynél a beutaló orvos azt kezdeményezte – 600 Ft beutalóköteles járóbeteg szakellátás beutaló nélküli igénybevétele – 600 Ft a fekvőbeteg- gyógyintézeti ellátásért fizetendő kórházi napidíj összege ellátási naponként 300 Ft.

14 Részleges térítés 1. A fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás esetén a biztosító felé elszámolható összeg 30 %-a, max Ft, - ha beutaló nélkül veszi igénybe - a beutalási rendtől eltérve veszi igénybe, kivéve a sürgős szükség esetét. A részleges térítési díj összegével az adott szolgáltatásért elszámolható finanszírozási összeget csökkenteni kell.

15 Részleges térítés 2. A biztosított részleges térítés mellett jogosult
Az ellátást végző orvos megválasztására (a beosztott orvos helyett másik orvos igényelhető, ha az egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma és az ellátás sürgőssége nem zárja ki) Összege: a biztosító felé elszámolható összeg 30 %-a, max Ft Módja: „Orvosválasztási nyilatkozat”,írásba foglalva, 3 példányban, jogok, kötelezettségek, módosítás és visszavonás rögzítése, tájékoztató kifüggesztése A részleges térítési díjból az egészségügyi szolgáltató a térítési díj ellenében végzett ellátásban közreműködő személyeket a szabályzatában meghatározott módon külön juttatásban részesítheti

16 Mentességek a vizitdíjfizetés rendszerében

17 Tárgyi mentességek 1. Az ellátás kötelező járványügyi intézkedés részét képezi (védőoltások, járványügyi érdekből végzett szűrővizsgálatok, kötelező orvosi vizsgálat, járványügyi elkülönítés, megfigyelés, zárlat, ellenőrzés, stb.), Az ellátás katasztrófa-egészségügyi ellátás részét képezi, Az ellátás népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatot vesz igénybe, Az ellátás terhesgondozás, illetőleg szülés és gyermekágyas anya gondozásának részét képezi,

18 Tárgyi mentességek 2. Az ellátás sürgősségi vagy kötelező gyógykezelésnek minősül, Az ellátás az alperes fekvőbeteg-gyógyintézeti elhelyezésére irányuló bírói döntés miatt szükséges, Az ellátás a terhelt elmeállapotának pszichiátriai fekvőbeteg-gyógyintézetben történő megfigyelésére irányuló, bírói döntés miatt szükséges,

19 Sürgős szükség 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról A rendelet a sürgős szükség körébe tartozó életet veszélyeztető állapotokat és betegségeket tartalmazza részleges térítési díj és vizitdíj fizetés, valamint az alapcsomag alkalmazása szempontjából A jogszabályban meghatározott esetekben nem kell sürgős szükség esetén vizitdíjat és kórházi napidíjat fizetni

20 Sürgős szükség körébe tartozó egészségügyi szolgáltatások
Minden olyan egészségügyi tevékenység, amelyet a rendelet mellékletében meghatározott, az életet veszélyeztető állapotok és betegségek szakszerű ellátása, valamint azok maradandó egészségkárosító hatásának megelőzése érdekében – a beteg állapotának stabilizálásáig – végeznek Fekvőbeteg részleges térítési díj esetén: ….a diagnózis felállításától a tisztázott kórállapot első alkalommal történő szakszerű ellátásáig.

21 Sürgős szükség: példák
Életet veszélyeztető, vagy maradandó egészségkárosodás veszélyével járó külső vagy belső vérzés Átmeneti keringés- vagy légzésleállással járó állapotok Szepszis Szülés, koraszülés, lepényleválás Sokk megelőző és sokkos állapotok Áramütés Öngyilkossági kísérlet és szándék Politraumatizáció Infektológiai kórképek, melyek önmagukban vagy szövődményeik révén az életet veszélyeztető állapotot idéznek elő

22 Tartós orvosi kezelések
rosszindulatú daganatos megbetegedésekben szenvedő betegek oki és tüneti kezelése vesebetegek dialízis kezelése és az azzal összefüggő vizsgálatok a véralvadás rendszerének veleszületett betegségeiben szenvedők ellátása véradással összefüggő vizsgálatok cukorbetegség kezelése szerv- és szövetátültetésre várók, valamint szerv- és szövetátültetésen átesettek gondozása HIV fertőzés és AIDS betegség kezelése szkizofrénia, szkizoaffektív pszichózis, súlyos depresszió, súlyos bipoláris szindróma kórképek kezelése

23 Alanyi mentességek A biztosított az ellátás igénybevételekor a 18. életévét még nem töltötte be, Az ellátás igénybevétele során a biztosított elhalálozott, A hajléktalanok ellátására létrehozott és finanszírozott háziorvosnál, valamint az általa kiállított beutaló alapján bármely más egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe. a szolgáltató szabályzatában mentesítheti az általa nyújtott ellátások tekintetében a munkavégzésre irányuló jogviszony keretében (kiv. megbízási jogviszony) foglalkoztatott dolgozót a fogvatartott személyek

24 Egyéb mentességek és korlátok
A biztosított az adott naptári évben fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásokért összesen már 20 napnyi napidíjat fizetett, Ugyanazon egészségügyi szolgáltatónál egy nap több járóbeteg-szakellátás igénybevétele esetén a vizitdíjat csak egyszer kell megfizetni (a finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató közreműködője ugyanazon egészségügyi szolgáltatónak minősül) Nem kell vizitdíjat fizetni azokért az ellátásokért, amelyek költsége nem az E. Alapot terheli!!

25 Szociálisan rászorulók kompenzációja 329/2006. (XII. 23. ) Korm
Szociálisan rászorulók kompenzációja 329/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet a nyugellátásoknak és a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátásoknak a vizitdíj bevezetésével összefüggő emeléséről

26 Szociálisan rászorulók
A rendelet a szociálisan rászorulókat támogatja a vizitdíj és kórházi napidíj megfizetésében A szociálisan rászorulók évente legalább 12 vizitre jutó kedvezményt kapnak a különböző jogcímeken folyósított ellátásaik megemelésével 2007. február 15-étől emelést kapnak azok, akik : sajátjogú nyugellátásban hozzátartozói nyugellátásban rendszeres szociális járadékban átmeneti járadékban egészségkárosodási járadékban rokkantsági járadékban házastársi pótlékban, házastársi pótlékhoz járó kiegészítésben házastárs után járó jövedelempótlékban központi szociális segélyben részesülnek és ezen ellátások együttes havi összege nem haladja meg az 54 260 forintot

27 A kompenzáció kb. 2 millió embert érint
Támogatás mértéke Az emelés havi összege: 300 forint, ha a jogosult részére folyósított ellátások együttes havi összege nem haladja meg a 27 130 forintot és 200 forint, ha meghaladja a 27 130 Ft-ot 2007. február 15-étől 300 forinttal megemelkedik a vakok személyi járadéka A kompenzáció kb. 2 millió embert érint Az önkormányzatok, saját hatáskörben, minden rászorulónak adhatnak támogatást

28 Mentességek utáni kompenzáció a szolgáltatók számára
Jelenleg a 18 éves kor alattiak által igénybevett ellátások vizitdíj bevételének kompenzálásáról van elvi döntés Az ellátás minden szintjén pótlólagos bevételhez jutnának a fenti személyi kört ellátó szolgáltatók A jogszabály tervezet jelenleg tárcaegyeztetés alatt áll

29 A vizitdíj megfizetése

30 Alkalom meghatározása
Egy alkalomnak számít: minden, orvos és beteg között megvalósuló gyógyító vagy diagnosztikai célú találkozás Ezen kívül alkalom alatt kell érteni az egészségügyi szakdolgozó által a betegen végzett diagnosztikai célú ellátást Nem számít külön alkalomnak, ezért nem kell külön vizitdíjat fizetni az orvos által rendelt injekciós, infúziós kúráért kötözésért fürdőgyógyászati ellátás részét képező kezelésért gyógytorna kezelésért fizikotherápiás kezelésért amennyiben azt nem orvos végzi

31 Befizetés ideje 1. A vizitdíjat az ellátás igénybevételének megkezdéséig kell befizetni Ugyanazon egészségügyi szolgáltatónál egy nap több járóbeteg-szakellátás esetén a vizitdíjat az első ellátás igénybevételének megkezdéséig kell befizetni Fekvőbeteg-szakellátás igénybevétele esetén elbocsátáskor kell megfizetni a kórházi napidíjat. Ez a szabály vonatkozik a nappali kórházi, az egynapos sebészeti és a kúraszerű ellátás igénybevételére is.

32 Befizetés ideje 2. A vizitdíjat és a kórházi napidíjat az ellátás igénybevételét követően kell megfizetni sürgős szükségből történt ellátás esetén, ideértve az ügyeleten, sürgősségi fogadóhelyen, sürgősségi osztályon, illetve soron kívüli ellátási igény esetén nyújtott ellátást. Kivételt képeznek ez alól az egészségügyi miniszter rendeletében meghatározott a sürgős szükség körében nyújtható ellátások, amelyek mentesülnek a vizitdíj fizetési kötelezettség alól Amennyiben az orvosi vizsgálat olyan kórképet állapít meg, amely a sürgős szükség körébe tartozik, ám a beteg már fizetett, a szolgáltatónak vizitdíj visszatérítési kötelezettsége keletkezik.

33 Befizetés módja A díjfizetési kötelezettség teljesíthető
készpénzzel, és az egészségügyi szolgáltató döntése alapján vizitbérlettel az önkéntes kölcsönös egészség- és önsegélyező pénztárak kártyájával készpénz-helyettesítő fizetési eszközzel (bankkártya, elektronikus pénzeszköz) az erre a célra rendszeresített automata által kiadott vizitdíj, illetve napidíj befizetését igazoló bizonylattal Ez utóbbi esetben a szolgáltató mentesül a külön bizonylatadási kötelezettség alól – feltéve, hogy az ily módon kibocsátott bizonylat megfelel a rendeletben előírt követelményeknek.

34 Vizitbérlet A finanszírozott egészségügyi szolgáltató kizárólag az általa nyújtott ellátások igénybevételére jogosító vizitbérletet bocsáthat ki Ezen kívül bármely jogi személy kibocsáthat vizitbérletet A vizitbérlet annál az egészségügyi szolgáltatónál használható, amelyikkel a kártya kibocsátója erre vonatkozóan szerződést kötött A vizitbérlet a kibocsátásának évében érvényes A vizitbérlethez tájékoztatót kell mellékelni, amely tartalmazza azon egészségügyi szolgáltatókat, ahol a bérletet használni lehet

35 Vizitbérlet formai követelményei
A bérleten fel kell tüntetni, hogy azzal háziorvosi ellátást járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást lehet igénybe venni. Tartalmaznia kell, hogy mekkora összeg erejéig lehet vele vizitdíj-köteles ellátást, illetve fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátási napot díjfizetés nélkül igénybe venni, valamint ki bocsátotta ki a bérletet és a vizitbérlet egyedi azonosítószámát. A bérleten biztosítani kell a lehetőséget a kártya jogosultja nevének és TAJ-számának feltüntetéséhez, amit legkésőbb a kártya első használatakor rá kell írni a kártyára A bérlet a jogosult feltüntetéséig átruházható

36 A nyugta, számla tartalma
annak megjelölése, hogy az adott bizonylat számlának vagy nyugtának minősül az egészségügyi szolgáltató megnevezése, címe az egészségügyi szolgáltatást igénybevevő neve és TAJ száma a megfizetett összeg a befizetés alábbi jogcímének megjelölése: háziorvosi vizitdíj (ideértve a fogorvosi alapellátást is) szakorvosi vizitdíj kórházi napidíj a fizetés módja a teljesítés időpontja a számla, illetve nyugta sorszáma A számlát, illetve nyugtát két példányban kell kiállítani

37 Az egészségügyi szolgáltató
kötelességei

38 Egészségügyi szolgáltató kötelességei – a biztosított felé
a biztosítottat az ellátás igénybevételét megelőzően tájékoztatni a díjfizetési kötelezettségről, a fizetendő díj összegéről, és arról, hogy díjfizetés hiányában az ellátás az E. Alap terhére nem vehető igénybe a díjfizetési kötelezettségről szóló tájékoztatót jól látható helyre kifüggeszteni valamennyi, az Ebtv. alapján biztosítottnak minősülő személytől a vizitdíjat és a kórházi napidíjat beszedni visszatéríteni a biztosított részére a biztosított által előre befizetett vizitdíjat, amennyiben a biztosított az ellátást nem vette igénybe a díjfizetés lehetőségét az ellátás telephelyén, legalább készpénzben biztosítani a vizitdíj, illetőleg a kórházi napidíj megfizetését nyugtával, illetőleg kérelemre számlával igazolni

39 Egészségügyi szolgáltató kötelességei – a biztosító felé
szabályzatában meghatározni a vizitdíj és kórházi napidíj befizetésének általa elfogadott módját a vizitdíjjal és kórházi napidíjjal kapcsolatos adatszolgáltatási és jelentési kötelezettségét az egészségbiztosító felé teljesíteni (a 43/1999. (III.3.) Korm. Rendelet 6/A, 6/B, 15, 20, 14. sz. adatlapjai) a be nem szedett vizitdíj és kórházi napidíj összeget a biztosítónak megtéríteni, amennyiben erre önhibájából került sor

40 Egészségügyi szolgáltató tájékoztatója
Az egészségügyi szolgáltató jól látható helyre kifüggeszti a díjfizetési kötelezettségről szóló tájékoztatót, amely tartalmazza: a fizetendő vizitdíj/kórházi napidíj mértékét a fizetés lehetséges módjait, ideértve az általa elfogadásra kerülő vizitbérlet azonosításra alkalmas megnevezését a fizetés helyét a részleges térítési díj és a kizárólag térítési díj mellett igénybevehető ellátások díjait tájékoztatást arról, hogy a vizitdíjat mikor kell megfizetni visszafizetés módját amennyiben egy épületben több szolgáltató is működik, az egyes szolgáltatók által nyújtott ellátások körét

41 A vizitdíj visszaigénylése a
20. alkalmat követően

42 A vizitdíj visszaigénylése I.
A biztosított a nem emelt összegű vizitdíj visszatérítése iránti kérelmet a lakóhelye, tartózkodási helye szerint illetékes települési önkormányzat, fővárosi kerületi önkormányzat jegyzőjénél terjesztheti elő legkésőbb a tárgyévet követő 60 napon belül. A meghatározott 20 alkalmat háziorvosi ellátások (ideértve a fogászati alapellátást is) és járóbeteg-szakellátások (ideértve a fogászati szakellátást is) tekintetében külön-külön kell figyelembe venni. A kérelemhez csatolni kell a vizitdíjakról kiállított, a vizitdíj-visszaigénylésre feljogosító nyugtát, illetve számlát, valamint a visszaigénylendő vizitdíjak befizetését igazoló nyugtát, illetve számlát. A kérelemben meg kell jelölni, hogy a visszatérítést postai úton vagy személyes átvétel útján igényli. Szóbeli kérelem esetén a Ket. 39. §-ának (1) bekezdése alapján készített jegyzőkönyvnek a Ket. 39. §-ának (2) bekezdésében foglaltakon túl tartalmaznia kell a kérelemhez csatolt dokumentumok jegyzékét és a visszaigényelt összeg megjelölését. A jegyző a kérelem tárgyában 15 napon belül, amennyiben a kérelemnek helyt ad, egyszerűsített határozatban dönt. Amennyiben a jegyző 15 napon belül nem hoz határozatot, a biztosítottat megilleti a kérelemben igényelt összeg, amit újabb 15 napon belül a jegyző folyósít a jogosult részére.

43 A vizitdíj visszaigénylése II.
A jegyző a helyben szokásos módon közzéteszi annak a havonta legalább egy naptári napnak a megjelölését, amely napon a jegyzőnél ügyfélfogadási időben az ügyfél által személyesen előterjesztett kérelem tárgyában a jegyző – ha hiánypótlás elrendelésére vagy a csatolt dokumentumok eredetiségének vizsgálatára nincs szükség – legkésőbb e napon határoz. Amennyiben a biztosított kérelmében a visszaigényelt összeg készpénzben történő kifizetését kéri, úgy azt a jegyző legalább havi egy alkalommal köteles biztosítani. A készpénzben történő kifizetés időpontját a jegyző a helyben szokásos módon teszi közzé. A jegyző a kérelemhez csatolt nyugták, illetve számlák közül a vizitdíj visszaigényléséhez szükséges összeg befizetését igazolókat visszaküldi a kérelmezőnek. A kérelem alapján visszafizetett összeg befizetését igazoló nyugtákat, illetve számlákat csatolni kell az ügyirathoz. A jegyző vizitdíjjal kapcsolatos döntésével szembeni fellebbezést az Egészségbiztosítási Felügyelet bírálja el. A visszaigénylésre irányuló eljárás illeték- és költségmentes.

44 Pályázat vizitdíj automaták megvásárlásához, vizitdíj tájékoztató
Az Egészségügyi Minisztérium pályázatot hirdet vizitdíj és napidíj bizonylatolására szolgáló „vizitdíj automaták” megvásárlásához nyújtandó támogatás igénybe vételére. A támogatás mértéke a vételár 30%-a, de legfeljebb Ft/db az alapfunkciókat biztosító vizitdíj automata esetében, illetve   legfeljebb Ft/db az alapfunkciókon túl betegirányító funkcióval is rendelkező gépek esetében. Tájékoztató készül mind a betegek, mind az egészségügyi szolgáltatók részére a vizitdíj fizetésével és beszedésével kapcsolatos kötelezettségek teljesítésének megkönnyítésére.

45 Köszönöm a figyelmet!