FÉRFI, NŐI INKONTINENCIA Majoros Attila Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum Budapest

A Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai irányelve a vizeletinkontinenciáról (2. módosított változat) A vizeletinkontinencia a korral előrehaladva gyakrabban fordul elő mindkét nemben. Nőknél gyakoribb jelenség, de a hyperaktív hólyag incidenciája mindkét nemben azonos. Az életminőséget jelentősen rontó állapotról van szó. Az alap kivizsgálás segítésével az esetek döntő hányadában adekvát diagnózishoz juthatunk és konzervatív kezelést kezdhetünk. Invazív kezelések, műtétek előtt törekedni kell a részletesebb kivizsgálás elvégzésére. A női stressz inkontinencia kezdeti stádiumban elsősorban konzervatív úton (gáti torna+fizioterápia) kezelendő, súlyosabb vagy recidív esetekben műtéti kezelés javasolt, melynek jelenleg vezető képviselői a suburethralis feszülésmentes szalagműtétek (TVT,TVTO). Férfiaknál enyhe stádiumban, a nőknél javasolt konzervatív módszerek alkalmazandóak, súlyosabb esetben a műtéti terápia „gold standardját” a műsphincter beültetés jelenti. Jó alternatívát képeznek a szabályozható feszességű szalagok. Késztetéses inkontinencia/OAB esetén mindkét nemben viselkedésterápiával, anticholinerg gyógyszeres kezeléssel próbálkozhatunk először. Eredménytelenség esetén a hólyag érzékenységét, kontraktilitását csökkentő invazív kezelések (botulinum toxin, neuromoduláció, augmentáció) jönnek szóba. Kevert inkontinencia alkalmával mindig a súlyos panasz kezelendő elsőként. Az életminőség javulásában nagy szerepük van a kezelés időtartama, a gyógyulás ideje alatt vagy ha szükséges végérvényesen használt jó nedvszívó képességű betéteknek.

A nők vizelettároló funkciójának anatómiai alapjai Medencefenéki izomzat tartó, támasztó funkciója A méhet, hólyagot, húgycsövet rögzítő szalagok, fasciák emelő, tartó funkciója Záróizmok nyugalmi tónusa és kontrakciós képessége Passzív nyomásátevődés a húgycső proximális szakaszára Hirtelen hasi nyomásfokozódással szinkron reflexes záróizom-kontrakció A húgycső-hólyagnyak megfelelő helyzete

A férfiak vizelettároló funkciójának anatómiai alapjai RA Appel: Voiding Dysunction, Humana Press, 2000 Kessler TM et al, Eur Urol, 2007, 51:90-97 Akaratlagosan működtethető külső, harántcsíkolt záróizomzat, ez a legfontosabb tényező Belső, simaizom elemekből felépülő záróizomzat a hólyagnyakon Prosztata, passzív szerepe van a vizelettartásban

A vizelettárolás és ürítés idegi szabályozása Gerincvelői vizelési központ: sacralis 2-4 segmentum. Központ feletti sérülés, károsodás spasztikus működést, központ alatti lézió petyhüdt bénulást okoz. Paraszimpatikus hatás: hólyag ürülése. Szimpatikus hatás: hólyag telődése.

NEMI SAJÁTOSSÁGOK A VIZELETTÁROLÁS FUNKCIONÁLIS ANATÓMIÁJÁBAN Hólyagműködés és beidegzés mindkét nemben azonos. Férfiak: húgycső hosszú, három, relatív elkülönült tényező (külső, belső húgycső záróizom, prosztata) segíti a megfelelő záróizom-működést. A külső, harántcsíkolt izomból felépülő akaratlagosan működtethető sphincter a legfontosabb. Nők: A húgycső rövid. A záróizom nem különíthető el, hanem a medencefenéki izomzat szerves részét képezi. Anatómiai tényezők férfiakban a korral csak ritkán gyengülnek, inkább iatrogen módon (pl. prosztataműtétek után) következhet be károsodásuk. Nőknél a medencefenéki izmok tónusát az idősebb kor mellett a szülések, terhességek is gyengítik, így a záróizom működésre visszavezethető problémák gyakoribbak, mint férfiak esetében. Ezért nőknél az inkontinencia gyakran kombinálódik különböző vaginalis prolapsusokkal (kismedencei szervek süllyedésével).

A NŐI Stressz (terheléses) inkontinencia okai Anatómiai eltérések Cystocele (mellső hüvelyfal süllyedése) Uterus vagy csonk descensus Rectocele (hátsó hüvelyfal süllyedése) Záróizomgyengeség ISD: intrinsic sphincter defficiency Sérülések (ritka) Baleset Műtéti

A férfi terheléses (stressz) inkontinencia okai ÉS ELŐFORDULÁSA: TURP (BPH miatt végzett endoscopos műtét): 0,5-1 % transvesicalis prostatectomia (BPH miatt végzett nyílt műtét): 1-3 % radicalis prostatectomia (prosztatrák miatt végzett nyílt műtét): 0,5-20 % ( súlyos inkontinencia 1-2 %) urethrotomia interna (húgycsőszűkület miatti endoscopos műtét): elvétve sphincterotomia ( a külső sphincter endoscopos bemetszése neurogén hólyagműködés esetén)

A SÜRGŐSSÉGI INKONTINENCIA OKAI Húgyhólyagbetegségek Gyulladás Kő, daganat, idegentest Hormonhiány (nőknél postmenopausában ösztrogén hiány miatt) Alsó húgyúti akadály Húgycsőszűkület BPH Cystocele, rectocele Neurogén állapotok demencia Idiopathiás

A NEUROGÉN INKONTINENCIA OKAI mindkét nemben azonosak Areflexiás medencefenék: neurogén stressz inkontinencia Spina bifida Sérülés S2-4 alatt Detrusor hyperreflexia: neurogén inkontinencia detrusor hyperaktivitás miatt SM (sclerosis multiplex), lehet areflexia is Sérülés S2-4 felett Nem gátolt neurogén hólyag

NEUROLÓGIAI BETEGSÉGEK mindkét nemben azonosak Sclerosis multiplex (SM) areflexia és hyperreflexia Spina bifida (MMC) areflexia Parkinson szindróma Sérülések

TÚLFOLYÁSOS INKONTINENCIA OKAI Hypo-, akontraktilis detrusorműködés Alsó húgyúti obstructio Férfiak (elsődlegesen obstructio miatt) BPH Ritkábban: húgycsőszűkület Nők (elsődlegesen hypo-, akontraktilis hólyag miatt) Wertheim műtét után a perifériás hólyagdenerváció következtében

NEMI SAJÁTOSSÁGOK Nőknél fiatalabb életkorban is előfordulhat inkontinencia, elsősorban stressz jellegű, szülések, terhességek miatt. Ez a panasz többnyire átmeneti. Idősebb korban az urge panaszok is megjelennek, majd a medencefenéki izmok gyengülésével tartós, spontán nem javuló stressz inkontinencia jelentkezhet. Férfiaknál fiatalabb korban inkontinencia kivételes. Idősebb korban egyre gyakrabban észlelhető urge panasz és inkontinencia, mely leggyakrabban BPH-hoz társul. 75 év felett az urge inkontinencia gyakoribb, mint nőknél. Stressz inkontinencia ritkán, csak műtétek szövődményeként jelentkezik.

Nemzetközi epidemiológiai adatok Az inkontinencia gyakoriságának előfordulása (%) Ország Női Férfi Forrás USA 37 (12-52) 19 (6-23) Hampel és mtsai Urology 1997 (50) Európa 26 (12-58) 24 (5-21) Nagy-Britannia 14 6,6 Brocklehurst és mtsi BMJ 1993 (36) Spanyolország 64,2 35,8 Damian és mtsai Eur Urol 1998 (34) Olaszország 11,4 3,4 Bortolotti és mtsai Eur Urol 2000 (37) Belgium 16,3 5,2 Schulman és mtsai Eur Urol 1997 (32)

Hyperaktív hólyag prevalenciája: ~ 16 % Ffi-nő 13,6 % vs 7,6% (kontinens) 2,4% vs 9,3% (inkontinens)

A különböző inkontinencia formák előfordulási gyakorisága nőkben és férfiakban Stressz inkontinencia Urge inkontinencia Kevert inkontinencia Éjszakai inkontinencia Utócsöpögés Férfi Női Állandó inkontinencia Speciális formák Feneley RCL, Shepherd M, Powell PH, Blannin J , Br J Urol 1997, 51:493-96

EGYÉNRE SZABOTT ELLÁTÁS A NEMEK TÜKRÉBEN Kell ? igen Miért ? eltérő anatómia alapok a stressz inkontinencia eltérő okai életkoronként eltérő a domináló inkontinencia típus a stressz inkontinencia kezelése elsősorban a műtétek területén jelentősen eltér a két nemben nőknél a preventív gátizomtornának kiemelt jelentősége van Hogyan ? férfiaknál urge panaszok esetén mindig gondoljuk alsó húgyúti obstructio lehetőségére is férfi stressz inkontinencia műtéti kezelése: műsphincter, speciális, szabályozható feszességű szalagok gyógyászati segédeszközök

Az inkontinencia kezelési lehetőségeinek részletes ismertetését az „Inkontinencia szakellátás” c. előadás tartalmazza A következőben csupán a nemre specifikus a kezelési módokat részletezzük

STRESSZ INKONTINENCIA KEZELÉSE Medencefenéki izomtréning Nők Prevenció szülések előtt Rehabilitáció szülések után Komplett gyakorlatok a medencefenéki izomzat erősítésére Férfiak A külső záróizom szelektív, kontrakciója, relaxációja Prevenció szerepe műtétek előtt kérdéses Prosztataműtétek utáni inkontinencia kezelésben enyhe esetekben kiváló módszer. Műtétek Nők: húgycső alatti feszülésmentes szalagok. Állandó obstructiot képeznek, de ezzel együtt eredményességük jó. Férfiak: a jó eredményességhez magas zárási nyomás kell, ugyanakkor a residummentes vizelést is biztosítani kell. Műsphincter, állítható feszességű szalagok

Medencefenék tréning (gáti torna) A medencefenéki izomzat ismételt szelektív kontrakcióját és relaxációját jelenti a szomszédos izomcsoportok mozgatása nélkül 1. lépcső: medencefenéki innervatio tudatosítása, 2. lépcső: izomtréning innervatioban segít a biofeedback és a temporalis elektrostimulatio

MŰSPINCTER: Hogyan Működik ? Nyitás Maximális zárási nyomás Akadálytalan vizeletürítés Beteg nyitja a sphinctert minden vizelésnél Zárás mandzsetta ballon pumpa

URGE INKONTINENCIA Kezelési módszerek azonosak a két nemben De !! Férfiaknál sürgősségi inkontinencia, vagy hyperaktív hólyag panaszai esetében mindig gondoljuk alsó húgyúti obstructio lehetőségére. Ezért férfiaknál ha a panaszok és a leletek (gyenge vizeletáramlás) indokolják, alpha blokkolók adása is szóba jöhet. Bizonyos esetekben kombinált kezelés is javasolható.

Kevert inkontinencia, neurogén hólyagműködés Nincsenek nemi különbségek a kezelési elveket illetően Lásd az „Inkontinencia szakellátás” előadást

TÚLFOLYÁSOS INKONTINENCIA Legfontosabb a vizeletelvezetése Katéter vagy epicystostomia Kivizsgálás Urológiai, nőgyógyászati vizsg., sz.e urodinamika Definitív kezelés Férfiak (jó hólyagfunkció): obstructio megszüntetése: Alpha blokkoló TURP, nyílt prosztata műtét, húgycsőműtét Nők (jó hólyagfunkció) obstructio megszüntetése: Prolapsus műtéti megoldása Rossz hólyagfunkció Paraszimpatomimetikumok Intravesicalis elektrostimuláció

SEGÉDESZKÖZÖK Nők Betét Nadrágpelenka Pesszáriumok: ha jelentős, panaszt okozó vaginalis prolapsus is észlelhető Férfiak Betét: vannak speciálisan férfiak számára kialakított betétek is. Condon urinal: súlyos vizeletinkontinencia esetén, ha a betegnél a hólyagürülés residummentes.

SZOCIÁLIS ÉS SZEXUÁLIS KÖVETKEZMÉNYEK Mindkét nemben azonos probléma Depresszió Társas életmód beszűkülése Elszigetelődés Szégyenérzés Családi kapcsolatok leépülése Szexuális élet romlása, megszűnése Inkontinencia teher az egyén és az ápoló környezet számára is

Differenciált, egyénre szabott eszközválasztás Beteg szükségletére és adottságaihoz mérten (pontosan illeszkedik, kényelmes, nem szivárog, mozgást – mozgatást lehetővé tesz) Ellátási, ápolási szükséglet Önellátó Önellátásra képtelen Inkontinencia jelleg (fő ttünet) széklet inkontinencia van (toalett képesség nincs) Hagyományos, „ragasztós” nadrágpelenka fő cél: biztonság, stabil és „hermetikus” zárás Hagyományos , „ragasztós” nadrágpelenka Széklet inkontinencia nincs (toalett képesség lehet) Modern fehérneműhez hasonló pelenkanadrág „bugyi pelenka” és/vagy Tépőzáras, övvel rögzülő modern Betét + rögzítő nadrág fő cél: önellátás maximalizálás, könnyű önálló fel és levétel Tépőzáras, övvel rögzülő Modern nadrágpelenka fő cél: bőrvédelem, ápolási feladatok megkönnyítése

Differenciált, egyénre szabott eszközválasztás A mindenkori valós beteg szükségletre és adottságokra ad választ (pontosan illeszkedik, kényelmes, nem szivárog, mozgást – mozgatást lehetővé tesz) Ellátási, ápolási szükséglet Önellátó Önellátásra képtelen Inkontinencia jelleg (fő tünet) széklet inkontinencia van (toalett képesség nincs) „hermetikus” zárás Széklet inkontinencia nincs (toalett képesség lehet) könnyű önálló fel és levétel , amit a beteg jobban szeret ápolási feladatok megkönnyítése

Köszönöm a figyelmet !