Tömeges sérülések ellátása. Pontrendszerek az állapot súlyosságának meghatározására. Polytrauma ellátás. Turchányi Béla DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék 1

Egyéni ellátás?- Tömeges ellátás? Egyéni ellátás = dg-th az érkezés sorrendjében /?/ Tömeges ellátás = aránytalanság a betegek és az – ellátók között Mennyiség / minőség Ellátásukra az intézmény képes saját erőkkel /?/ OMSZ: sérültek száma ≥ 5 = tömeges sérülés

különböző mechanizmusú Kombinált sérülés: egy beteg egy időben különböző mechanizmusú sérüléseket szenved ( pl. mehanikai, termikus, kémiai, sugár 3

Katasztrófa ellátás = Tömeges sérültellátás, amikor a helyi erők már nem elegendőek

Katonaorvosi osztályozási szempontok: Napoleon Fősebésze, Dominique Larray Katonaorvosi osztályozási szempontok: T 1 súlyos életveszélyes, sürgős beavatkozást igényel T 2 Súlyos állapotú, de halasztható ellátást igénylől T 3 Enyhébb sérülések T 4 Haldoklók csoportja 5

A II. világháborúban: az ellátás a hadsereg felépítéséhez igazodik század / ezred segélyhely – mozgó tábori kórház szanitécek adják az elsősegélyt a harctéren 6

Korea és Vietnam A gyors kimentés bevezetése: hordágyak a helikopter két oldalán kívül 7

Halálozási arány (USA adat) II. világháború 4.7 % Vietnam 1.0 % 8

Az ellátásig eltelt idő (USA adat) II. Világháború 12-18 óra Koreai háború 2- 4 óra Vietnam < 2 óra 9

Disaster Technikai és orvosi segítség! "The result of a vast ecological breakdown in the relations between man and his environment, a serious and sudden (or slow, as in drought) disruption on such a scale that the stricken community needs extraordinary efforts to cope with it, often with outside help or international aid.„ WHO Technikai és orvosi segítség! 10

Katasztrófa járványok természeti Meteorologiai viharok, tornádó, lavina Földrengés Földcsuszamlás Vulkánkitörés Szökőár Forradalmak, polgárháborúk háborúk hagyományos fegyverekkel Menekülő tömeg Tömeges sérülések Terrortámadások ipari katasztrófák emberi járványok 11

Katasztrófák, tömeges sérülések - földi - légi - tengeri - robbanások - épülettüzek - Radioaktív katasztrófák - Gázmérgezések Terrorizmus Mérgezések Közlekedési balesetek 12

Az elmúlt idők emlékezetes katasztrófái New York Haiti Indonesia China Japan 13

2009. okt. 04. 1 400 000 m3 vörös iszap

10 halott több mint 200 sérült 38 000 000 000 Ft ˂ anyagi kár

A katasztrófa olyan mint a sugársérülés, Először becsüljük Aztán megtudjuk Mekkora volt.

Nehézségek a katasztrófa ellátásban információhiány felkészületlenség fejetlenség Elégtelen személyi és tárgyi feltételek 18

- Amit nem tervezünk meg - Semmi nem fog működni - Amit nem tervezünk meg - Amit nem gyakorlunk Amit nem ellenőrzünk Aminek a feltételeit nem biztosítjuk előre 19

Sérültek száma bizonytalanság Alacsony < 50 helyi erők 50 < közepes < 150 Regional forces magas> 150 National or international forces Extramagas > 1000 International aid 20

Katasztrófa ellátás ≠ Katasztrófális ellátás 21

Megtenni a lehető legtöbbet a lehető leginkább rászorultakért Cél: Megtenni a lehető legtöbbet a lehető leginkább rászorultakért 22

Kompromisszumokat kell kötni A helyszínen a sérültek osztályozásában A szállításra való előkészítésben A szállító eszköz megválasztásában A választott ellátás módjában 23

Első kérdések: Mi történt??? Milyen ellátások maradtak épek? Milyenek a kommunikációs lehetőségek? Járható útvonalak? Egészségügyi ellátók kapacitása? Raktárkészletek?

Helyszín /az ellátók biztonságának biztosítása Tüzőltők, mentők, reguláris alakulatok igénybevétel Fogadótér Betegfogadó pont sérültek Osztályozási pont Kezelési pont Fektető 25

Szervezés - osztályozás Az első ellátás helyszínén ( a legtapasztaltabb szakember vezetésével) A katasztrófa helyszínén - osztályozás - életmentő beavatkozások - felkészítés a szállításra Az első ellátás helyszínén A végső ellátás helyszínén 26

3T Kompromisszumok Kivizsgálásban, diagnosztikában Egységes ellátási elvek 3T Triage Transport Treatment 27

Hasonlóságok a tömeges és a polytrauma ellátásban 1. Szervezett mentés 2. Kompromisszumok 3. Egységes ellátási elvek Megfelelő betegek Megfelelő időben Megfelelő helyre 3 M 28

Újra és újra kell értékelni a betegek állapotát. Osztályozás(triage) Folyamatos tevékenység, a betegek állapotváltozása szerint a kategóriák változhatnak. Újra és újra kell értékelni a betegek állapotát. 29

Miért osztályozunk? - a rendelkezésre álló személyi állomány kevés Mert: - több beteg vár ellátásra, mint amennyivel egyszerre foglalkozni tudunk - a rendelkezésre álló személyi állomány kevés - az elsősegély a helyszínen nem megfelelő Meddig kell osztályoznunk? - amíg az egyéni diagnózis és terápia lehetősége újra rendelkezésre nem áll… 30

A sérültek csak osztályozás után kerülhetnek be a rendszerbe!

Az osztályozás meghatározói Hogyan: A sérülés helyszínétől és a helyzettől függ Mikor: folyamatosan Hol: Egy előre meghatározott helyszínen Kit: Mindenkit!! Ki: A legtapasztaltabb orvos, vagy mentőtiszt 32

Az osztályozásra szánt idő 2 - 4 perc diagnózis a végleges ellátóhely megválasztása alapvető dokumentáció elkezdése 33

Osztályozási kategóriák: I. fokozat: azonnali ellátás (vörös) II. prioritás: halasztott sürgősségiellátás (sárga) III. prioritás: kevésbé súlyos halasztható ellátási igényű sérültek ( zöld) IV. fokozat: halottak és haldoklók 34

Esély a túlélésre % -ban a sérülés óta eltelt idő percekben

Keringés gyors állapotfelmérése: Bőr szín Carotis pulzus tapintható (a vérnyomás>60 mm Hg) Femoralis pulzus tapintható (a vérnyomás>70 mm Hg) Radialis pulzus tapintható (a vérnyomás >80 mm Hg)

Abbreviated Injury Scale Organ Injury Scales of the American Association for the Surgery of Trauma.   Abbreviated Injury Scale Az AIS testtájanként értelmezhető AIS Score sérülés 1 enyhe 2 közepes 3 komoly 4 súlyos 5 kritikus 6 nem túlélhető 37

Injury Severity Score ISS Az ISS pont rendszer anatómiai régiókon alapszik. Fej, arc, mellkas, has, végtagok, kültakaró Az adott testtáj AIS pontszámait meghatározzuk A három legsúlyosabb AIS pontszámot kiválasztjuk, négyzetre emeljük és összeadjuk. Ha egy AIS pont is elérte a 6-ot akkor az ISS = 75 pont 38

Példa Agycontusio 3/2 HPTX bordatörésekkel 5/3 Medence törés A typus 3/2 Csuklótáji törés 2 Zúzódások, horzsolások 1 ISS= 9 + 25 + 9 = 43 = 4 + 9 + 4 = 17 AIS Score sérülés 1 enyhe 2 közepes 3 komoly 4 súlyos 5 kritikus 6 nem túlélhető 39

Polytraumatizáció Polytrauma = ISS ≥ 18 Két vagy több szervrendszer egyidejű súlyos sérülése, amelyből egy, vagy ezek kombinációja életveszélyes. (Tscherne) Polytrauma = ISS ≥ 18 40

Az 50 %-os halálozási valószínűség és az ISS összefüggése Életkor ISS érték  15-40 40 45-64 29 65-< 20

Glasgow Coma Scale Szemnyitás (4) nincs. 1 fájdalomra 2 felszólításra 3 spontán 4 Szóbeli válasz (5) nincs 1 csak nyögdécselés, érthetetlen szavak. 2 oda nem illő szavak. 3 zavartság 4 adequat válaszok 5 Mozgások (6) nincs mozgás 1 fájdalomra feszít 2 fájdalomra hajlít 3 fájdalomra elhúz 4 fájdalmat hárít 5 parancsot teljesít 6 42

Traumás pontszám? Vérnyomás/pulzus?/ 0-4 4 4=80-100, 3 =80-60, 2=60-40, 1=40-20 Légzésszám 0-4 4 4=30-15, 3=40-30, 2=40+, 1=15- Kapilláris keringés 0-2 2 0 s=2, 1 s=1, 2+s=0 Légzési segédizmok 0-2 2 Nem=2, mellkasi=1, orrszárny=0 Konvertált GCS 0-4 4 14/15= 4, 11/12/13= 3, 9/10/11=2, 6/7/8=1

Revised Trauma Score p 1 - 0,5 - RTS 0 3 6 9 12 44

45

Mangled Extremity Severity Score (MESS) - Johansen et.al. 1990 - anatomiai & funkcionális Csontrendszer / és lágyrész sérülés      Alacsony energiájú sérülések (szúrás; egyszerű törések; alacsonyenergiájú lövések):  1      Közepes energiájú sérülések (nyílt és többszörös sérülések, ficamok ):  2      Nagy energiájú sérülések: (nagy sebes. karambol vagy lövedék) 3      Igen nagy energájú sérülések (nagy sebességű ütközések, súlyos kontaminációk )   4 végtagi keringészavar      Gyengén tapintható, vagy hiányzó pulzus megtartott kapilláris keringés 1*      Pulzus nincs, érzészavar van, megnyúlt kapilláris visszatelődés 2*      Hideg, béna érzéketlen végtag:   3* Shock      Systolés BP > 90 mm Hg:  0      Átmeneti vérnyomás esés: 1      Tartós hypotensio:   2 Életkor      < 30:  0      30-50: 1      > 50:  2 * Az érték duplikálódik, ha az ischemia > 6 óra 46

MESS ˂ 6 van esély a végtag megmentésére

MESS > 7 mérlegeljük az amputációt

Az első ellátás és az újraélesztés lépései Átjárható légutak és nyaki gerinc védelem Belégzés Circulation keringés biztosítása és vérzéscsillapítás Dysfunctio – idegrendszeri eltérések Második álapotfelmérés Végleges ellátás (DCS) vérzéscsillapítás! CACBCD dadogó ABC

I.Prioritás: sürgős életmentés A halálos kimenet csak gyors beavatkozással kerülhető el A kivizsgálás alatt is kezelés életfentartás szükséges. 50

II. Prioritás: halasztott sürgős ellátások elvérzésveszélyes sérülések ellátása szervsérülések gerincsérülések ellátása arc és szemsérülések ellátása roncsolt végtagsérülések ellátása 51

III. Prioritás: kevésbé súlyos sérülések - Kisebb lágyrészsérülséek Zárt csonttörések működészavarok, melyek a végtagokat és az életet nem veszélyeztetik 52

IV. Haldoklók még optimális körülmények között is esélytelenek elkülönítésük szükséges nem hagyhatók egyedül kiszolgálás, fájd. csill. szükséges 53

Átlagos esetben várható számok: shocktalanítandók 10-20 % halaszthatatlan műtéteket igénylők 25-50 % Intenzív ellátást igénylők 10-20 % halasztható ellátást igénylők 20-40 % könyebb sérülséek 30-40 % gyermeksérültek 10-20 % 54

Triage kategóriák sürgősségi ellátásunkban 1. azonnali ellátás GCS ≤ 12 polytrauma, shock, mellkassérülés légzési elégtelenséggel

Triage kategóriák sürgősségi ellátásunkban 2. kritikus, nem halasztható 15 percen belüli orvosi vizsgálat Instabil mellkas Progresszív tudatzavar Bizonytalan hasi sérülés, labilis keringéssel Nyílt törés/seb vérzéssel Nagy elmozdulással járó, keringészavarral, idegkárosodással fenyegető törés, vagy ficam

Triage kategóriák sürgősségi ellátásunkban 3. sürgős, orvosi vizsgálat 30-40 percen belül Gyermeksérült 8 éves kor alatt Csípőtáji törés Hosszú csöves csontok törése Nyílt sebek nem jelentős vérzéssel Koponya sérült GCS ≥ 14 Ittas, de nem eszméletlen fejsérült

Triage kategóriák sürgősségi ellátásunkban 4. enyhe, orvosi vizsgálat 2-3 órán belül - Zárt törés csukló és bokatájon nem jelentős elmozdulással - csuklótól és bokától disztálisabb törések - zúzódások, - felületes, banális sérülések

Triage kategóriák sürgősségi ellátásunkban 5. halasztható, amikor sorra kerül Több napos zárt sérülések jó lágyrészköpennyel Kontrollra berendelt betegek… Nem baleseti eredetű mozgásszervi panaszok keringési, beidegzési zavar nélkül

1997. évi CLIV törvény - Az egészségügyről (Komplex CD jogtár) 230.§ (1) A katasztrófa-egészségügyi ellátás biztosítása és finanszírozása állami feladat. 230.§ (2) A katasztrófa-egészségügyi ellátás biztosításának állami kötelezettsége magába foglalja az erre történő felkészülési tevékenység, valamint a tényleges működés megszervezését és lebonyolítását. 60

Intézeti tervek Katasztrófa-ellátás szervezésével kapcsolatos törvényi rendelkezés 29/2000 okt.30. Intézeti tervek 1. Riasztási 2. Kitelepítési 3. Kimenekítési 4. Elzárkózási 5. Orvosi segélyhelyek telepítése 6. Szükségkórház telepítése 7. Többletfeladat ellátása 8. Az ellátás fenntartása 9. Eü. és egyéb anyagok biztosítása 10. Szállítási 11. Élelmezési 12. Kommunikációs 61

A katasztrófaterv csak terv marad, ha: - nem tervezzük meg előrelátóan - nem készülünk fel gondosan - nem gyakoroljuk be alaposan - nem ellenőrizzük rendszeresen AZ ELLÁTÁSUNK RENDSZERÉT, FELKÉSZÜLTSÉGÜNKET, ESZKÖZEINKET 62

Polytrauma ellátás Platina 10 perc Arany 1. óra Értékes első órák Kritikus első napok

Polytrama prognózis Halálozás 1. óra végéig - fatális Halálozás 1-3. óra végéig – ez a leckénk! Megoldható légzési elégtelenség? Vérzés? MOF halálozás

Polytrama ellátási sorrend Állapot-stabilizálás- terápia-diagnosztika Légútbiztosítás Tubus-hova mellkascső? Keringésbiztosítás Nyitott kapu (véna? csont?) Keringéstámogatás Vérzéscsillapítás (kötés, shunt?, medence clamp?) Pericardiumpunctio? Fizikális és radiológiai vizsgálatok Gerinc, medence és Nagy-csöves-csont védelem (FE?)

Non scolae sed vitae discimus Katasztrófa ellátásban: Kulcsszavak: felkészülés és irányítás Katonai és polgári együttműködés Triage, transport, treatment, 3 T, 3 R Az egyéni ellátás luxus Életmentés & Damage Control Surgery Elsődleges sebzárás tilos Csonttöréseket FE – el stabilizáljuk

Köszönöm a figyelmet!