Bálint Beatrix Mellkasi Betegségek Szakkórháza, Deszk Tuberculosis Bálint Beatrix Mellkasi Betegségek Szakkórháza, Deszk Szeged, 2014.

Tuberculosis *krónicus bakteriális infekció, *inhaláció útján terjed és általában a tüdőt betegíti meg, de ritkán más szerveket is érinthet *A világ populációjának kb 2/3-a infektálódott *több halálos áldozata van, mint egyéb infektiv megbetegedésnek

Történet 1.. *Paleopathologiai bizonyítékok - csont tbc *Ókori görök orvosok már használták a PHTYSIS szót *VIII-IX. sz.-ban az európai populáció ¼ halt meg tbc-ben

Tbc a világon

HIV positív betegek halálának az okai

Európai adatok Az Eurotb adatai alapján

Epidemiológia Region Incidence Prevalence Deaths Population Africa Estimated WHO Regional TB statistics for 2011 Epidemiológia Region Incidence Prevalence Deaths Population Africa 2,300,000 2,500,000 220,000 857,382,000 Americas 260,000 330,000 21,000 943,019,000 Eastern Mediterranean 660,000 1,000,000 99,000 608,628,000 Europe 380,000 500,000 45,000 899,500,000 South-East Asia 3,500,000 5,000,000 480,000 1,830,361,000 Western Pacific 1,700,000 130,000 1,808,797,000 Global Total 8,800,000 11,830,000 995,000 6,947,687,000

Tuberkulózis incidencia Magyarországon 2013.

Extrapulmonális tbc 2014.

Mycobacterium tuberculosis Tbc-t okozó baktérium Robert Koch 1882-ben fedezte fel

Microbiológia Mycobacterium tuberculosis: obligat, aerob parazita, saválló, lassan nő, látható coloniahoz: 4-6 hét, INH resistencia és érzékenység különböző Direct vizsgálat Ziehl-Nieelsen festés: 4 m hosszú és 0,2-0,5 m széles 10 000 organismus/ml a köpetbendirekt positiv Tenyésztés vér/folyadék M. tuberculosis: lassan nő, nem tart. pigmentet, niacint termel M. bovis: niacin negativ Gyógyszer rezisztencia vizsgálat Quick test: PCR, Bactec A mikroszkópos vizsgálatokat minden alkalommal 3 különböző alkalommal levett mintából, a tenyésztéseket 5 különböző alkalommal levett mintából kell végezni.

Terjedés módja Microscopikus részecskékkel (köpet magok) terjed emberről emberre fertőzött egyének köpetéből köhögéssel, tüsszentéssel. Csak az aktív betegségben szenvedők fertőznek. Fertőzőképesség a köpet baktérium tartalmával függ össze. Megfelelően kezelt betegek kb 2 hét után elvesztik fertőzőképességüket

Predisponáló factorok Újszülött-, gyermekkor HIV infectio Alkohol-, drog abuzus Rossz szoc. körülmények Diabetes mellitus Silicosis Malignus betegségek Leukemia Hodgkin kór Súlyos vesebetegség Cachexia Bizonyos gyógyszerek corticosteroid immunsupressziv th. chemotherapia

Hogyan fejlődik ki a betegség? 1.Aki évekkel azelőtt infektálódott Tbc baktériummal és egészségesnek tűnik. Bármi negatív változás az eü. állapotban (pl: AIDS, diabetes, drog-, alkohol abusus) prediszponálhat. A szervezet védekezőképessége károsodik és a tbc infectio tbc betegséggé válik. Így tbc infekció után akár évek múlva is kialakulhat a betegség. 2. Aki először találkozik a Tbc baktériummal és a szervezete képtelen védekezni heteken belül kialakul az aktív tbc.

Pathogenesis 1. Az initialis infectio helyén  alveolus  macrophagok bekebelezik az inhalált M. tuberculosist. Néhány bacillus azonnal elpusztul; mások szaporodhatnak a macrophagokban. 2- 8 héttel a kezdeti infectio után intact immunrendszer esetén, a macrophagokban csak részecskék mutathatók ki, ugyanakkor a T sejtek kémiai szignált indítanak sejt-mediált hypersensitivitás  T sejt válasz  tuberculin test (PPD test) sejt szignál  gyulladásos reakció;  odavonz és aktivál speciális sejteket, amelyek a bacillusokat elpusztítják.

Pathogenesis 2. *Az immun rendszer évekig ellenáll Tbc bacillusok perzisztálhatnak a macrophagokban, de a további osztódás leáll. teljes gyógyulás Tuberculoma elmeszesedik és a bakt. elveszti életképességét Pozitív Mantoux test, mellkas rtg-n kalcifikáldott residuum *Ha a szervezet ellenállóképessége  -bacillusok kijuthatnak a tuberculomából az alveolusba és aktív betegséget okozhatnak.

Pathogenesis 3. (mrtg) Simon focus: Elsődleges góc Ghon komplex: kalcificálódott elsódleges góc+ residualis kalcifikálódott hilusi nycs.

Tuberculosis Tünetek Korai tbc (egyes, vagy többszörös gócok, caseosus elváltozások) - nincs tünet Progresszív tbc (caverna, pneumonitis) - nem specificus tünetek: anorexia, fogyás, visszatérő láz, éjszakai izzadás - köhögés, köpet (mucopurulens) - vérköpés - mellkasi fájdalom (a parietalis pleura gyulladása) - fulladás

Laboratóriumi leletek Csak előrehaladott Tbc-ben! vvt  Se albumin  fvs  Na  Calcium 

Tuberculosis Mellkas rtg Apicalis, subapicalis gócok Bilateralis felső lebenyi infiltratum Caverna Infiltratio Atelectasia Pleurális folyadék Nem-specificus eltérések

Tbc: hilasi lymphadenopathia

Primer komplexus

Tbc: pneumonia

Tbc: Miliaris

Tbc: kiterjedt, bilat.

Tbc caverna

Callus, pleurae, residuum

Tbc: caverna

Tbc: dissemináció

Tbc: tuberculoma

Tbc: caverna (CT)

Diagnózis Mrtg Köpet/bronchoscopos mosófolyadék: direkt + Negatív tuberculin test: nem zárja ki az infectiot Histológia: TUBERCULOMA epitheloid sejtek, Langhans óriássejtek, lymphocyták, caseosus lesiok (necrosis) Definitív diagnosis - tenyésztés - Mycobact. tbc kimutatása

Diagnózis QuantiFERON-TB Gold In-Tube M. tuberculosis fertőzés közvetett kimutatására in vitro diagnosztikai teszt, vérből. Cél: M. tuberculosis által, a virulencia fenntartása érdekében kiválasztott ESAT-6, a CFP-10 és a TB7.7 (p4) fehérjék antigén hatását utánozó peptid-antigének elleni sejtközvetítette immunitás (CMI) kimutatása. M. tuberculosis baktériummal fertőződött betegek vérében általában vannak olyan T-lymphocyták, amelyek ezeket az antigéneket felismerik, és ennek a felismerési folyamatnak a következményeként IFN-g citokint termelnek. A termelődött IFN-g mennyisége ELISA technikával meghatározható. Előny: IFN-g termelődés nem következik be nem fertőződött, vagy BCG-vel oltott egyéneknél, de LTBI-ben szenvedőknél igen. Hátrány: azok a kezelések/ állapotok, melyek csökkentik az immunrendszer működését, potenciálisan csökkenthetik az IFN-g termelődését is, valamint az egyéb ún. atípusú mycobacterium-fertőzésben szenvedő betegek érzékenyek lehetnek az ESAT-6, CFP-10 és TB7.7(p4) proteinekre, mivel az ezeket kódoló gének jelen vannak M. kansasii, M. szulgai és M. marinum. törzsekben is. Pozitív eredmény alátámasztja a tbc diagnózisát; DE egyéb mycobacterium-törzsek okozta fertőzések (pl. M. kansasii) szintén pozitív eredményhez vezethetnek, a tuberculosis betegség megerősítésére/ kizárására egyéb orvosi és diagnosztikai módszerek is szükségesek.

Tuberkulin próba 5 TE PPD i.c. az alkar hajlító oldalának felső és kp harmada határán. Értékelés 72 óra múlva a tapintható induracionak az alkar hossztengelyére merőleges átmérője, mm-ben. BCG-ben nem részesült személynél: a 6 mm-nel nagyobb átmérőjű induracio  fertőzés okozta reakció. BCG oltott: a határ 15 mm. Az ezeknel kisebb átmérőjű (≤6 mm illetve ≤15 mm) tuberkulin reakcio nem zárja ki a M. tuberculosis- fertőződést (II. szintű bizonyitottsag)

Rezisztens, multirezisztens, extenzív gyógyszerrezisztens tuberkulózis Rezisztens tuberkulozis  gyógyszerérzékenységi vizsgálattal valamelyik antituberkulotikummal szemben rezisztencia mutatható ki. Multirezisztens (MDR) tbc  gyógyszerérzékenységi vizsgálattal a 2 leghatásosabb antituberkulotikummal, az INH-val és a RMP-el szemben rezisztencia mutatható ki. Extenziv gyógyszerrezisztens (XDR) tbc  Olyan MDR tuberkulozis törzs, amelyik a második vonalbeli antituberkulotikumok legalább 3 csoportjába/osztalyába tartozó gyógyszerekkel szemben rezisztens, vagy amelyik legalább a fluorokinolonokkal és az injectioban alkalmazható antituberkulotikumokkal (amikacin, kanamycin, capreomicin) szemben rezisztens

Tuberculosis kórlefolyása (esetszám) Th alól kivonta magát 200 Elhúzódó gyógyulás 600 Egyéb bet-ben meghalt 290 Gyógyult 2835 Meghalt tbc-ben 91 2001. Magyarország, OKTPI

Tuberculosis Extrapulmonális tbc Peritonitis tuberculosa Pericarditis tuberculosa Laryngitis tuberculosa Lymphadenitis tub. Osteo-articularis Hepatitis tuberculosa Urogenitalis tbc Pyelonephritis Epididymitis/ prostatitis Salpingo-oophoritis Meningitis tuberculosa Miliaris tbc

Chemotherapia története Streptomycin 1946-1952 Toxicus Resistancia Recidiva Isonicid 1952-1970 INH + PAS + Streptomycin Treatment-18 months Rifampicin 1970 RMP + INH 9 months RMP + INH + ETB 6 months

Antituberculoticumok Elsődleges gátlószerek Isonicid Rifampcin Pyrazinamid Ethambutol Másodlagos gátlószerek Ethionamid Cycloserin PAS Aminoglycosidok Capreomycin fluorokinolonok

Antituberkuloticumok aktivitása Gyógyszer Activitás pH Hely Isonicid cid neut-alk I/E Rifampin cid/static neut-alk I/E Pirazynamid cid/ acid I/E Ethambutol cid at 25 mg/kg neut-alk I/E static at 15 mg/kg Streotomycin cid neut-alk E I=Intracellular; E=Extracellular

Másodlagos gátlószerek Aminoglycosidok Capreomycin Ethionamid PAS Cycloserin Ciprofloxacin Ofloxacin Thiocetazon Ampicillin Metronidazol Imipenem

Másodlagos szerek jellemzői Kevésbé effektív GI mellékhatások Erős egyéb mell. hatások Tanulmány alatt Nem mindig hozzáférhető (PAS)

Tuberculosis A terápia elvei Kombinált terápia effectivebb Rövidíti a terápia idejét Rezisztencia kialakulását meggátolja: INH/RAMP  EMB SM  PZA Th legalább 6 hónapig Bactericid hatás: 1 hó Gátlószer váltása: minimálisan 2-t váltani

Kezdő therapia: 4 gátlószerrel Isonicid (INH) 300 mg naponta Rifampicin (RIF) 600 mg naponta Pyrazinamid (PZA)25-30 mg naponta Ethambutol (EMB)25 mg kezdő

Terapiás Standard Napi terápia 6 hónapig 180 dozis 2-3 % relapsus Rövid th 6 months 2-3x hetente 52-114 doses Equivalent relapse

Preventív terápia tuberculosis infekció esetén Infekció vs. aktív megbetegedés Magas rizikó: Főként gyermekkorban HIV fertőzöttek Mantoux test az infekció indikátora Preventív therapia: 6 hónap monotherápia Isonicid

Atípusos mycobacteriumok: Mycobakteriosis Tüdő M. avium, kansasii, abscessus, xenopi, malmoense Lymphadenitis M. avium, scrofulaceum, malmoense Bőr M. marinum, fortuitum, chelonea, ulcerans Disseminált megbetegedés M. avium, kansasii,chelonea, haemophilum

Mycobakteriosis terápiája Az antituberculotikus szerek gyakran hatástalanok M. kansasii: INH, RIF, EMB M. avium: macrolid, Rifamycin, EMB Gyorsan növekvők: clarithromycin másodlagos szerek

Történet Híres művészek és politikusok akik tbc-ben szenvedtek Balzac Brontë nővérek Csehov Chopin Dosztojevszkij Kafka D.H. Lawrence Sir Walter Scott E. A. Poe Voltaire John Keats Rembrandt felesége (Sashkia) és fia (Titus) Marquise de Pompadur Napoleon II

Tbc szakmai protokoll http://www.koranyi.hu/images/stories/protokoll/TBC.pdf

Művészeti alkotások, amelyek témája a tbc Dumas: Kaméliás hölgy Thomas Mann:A varázshegy Verdi: Bohémélet Traviata

Modell: Simonetta Catanea tbc-ben halt meg 23 évesen. Tünetek: fehér-rózsás bőr, keskeny váll, Szűk mellkas phtisis tünetei