Bevezetés a máj sebészetébe Prof. Dr. Damjanovich László DEOEC Sebészeti Intézet
A máj anatomiája
A máj érellátása, epeutak Lig. teres (III-IV közé) Lig. falciforme (v. hep.med.) Rex-Cantlie vonal (lebenyhatár) Szelektív portaág leszorítás-lebenyhatár Couinaud beoszt. helyett szegmentek Intrahep. port. Oszlás A IV.b szegm. port. erei a III-ban mennek
Anatómiai variációk Parenchyma (a szegmentek mérete és a működő parenchyma tömeg) Érellátás (a. hep.d. az a. mes. sup-ból az a. hep. s. az a. gastr. sin-ból) Ha egy variációt észlelünk, keresni kell a következőt.
A máj rezerv- kapacitásának megítélése Child-Pough (ascites, albumin, encephalop., proth. idő, biru.) Indocyanin-zöld retenció Volumetria (3D rekonstrukció) CT, MR alapján a parenchyma tömeg (szegmentek) megbecslése
Műtét előtti kivizsgálás CT (három fázis, finom szelet) MR PET-CT további metasztázisok kizárása (Cave: halmozó területek: coecum, húgyhólyag, vese, szív AFP, Echynococcus serológia ERC, PTC Tűbiopszia (?)
TNM beosztás
Eszközpark Feltárók (pl. Omni-Tract) Kézieszközök (pl. kapocsrakók, érkirekesztők is, nagy kapacitású szívó) Parenchyma disszekció eszközei (CUSA, Ultracision, water-jet, clamp, selyem zsinór) Felület coaguláló eszközök (spray, Argon beam) Felület szigetelők (cellulóz, collagen, fibrin, Tachosil, Tissuecol, Surgicel)
Az eltávolítandó lézió pontos lokalizációja, a reszekálhatóság megítélése Májkapu, intrahep. portális képletek oszlása Kiáramlás (máj vénák, v. cava) Maradék működő parenchyma a kísérőbetegség függvényében : min. 2 segm., (40-50% ha cirrh., zsírmáj) Szomszédos szervek infiltrációja (rekesz) Extrahepaticus tumor propagáció (nycs, tüdő, peritoneum)
Érkirekesztés (vérveszteség minimalizálása) Inflow-outflow kontrol: Pringle (20’, 5’ -felengedés) Szelektív Pringle (cyanosis) V. cava kirekesztés PEEP Totális vascularis exclusio Ex-vivo reszekciók
Szelektív Pringle manőver
Típusos reszekciók Segmentectomia Bisegmentectomia (II-III, V-VI, VI-VII) Trisegmentectomia Hemihepatectomia (V-VIII, I-IV) Kiterjesztett reszekciók Haránt hepatectomia (VII-VIII, IVa Mesohepatectomia (IV-V-VIII)
Mobilizálás
Bisegmentectomia (II, III)
Film
Multiplex áttét
Multiplex áttét
Multiplex áttét
Multiplex áttét
Kiterjeszett reszekció (rögzíteni a rezerv májat ha el tud mozdulni !)
IVa, VIII, VII segm. reszekció
IVa, VIII, VII segm. reszekció
IVa, VIII, VII segm. reszekció
Májadenoma
Máj adenoma
Máj adenoma
Haemangioma
Haemangioma
Fokális noduláris hiperplázia Csillag alakú heg Nőkben gyakoribb Jó indulatú Diff.dg. probléma Nyomási tünetek
A HCC diagnózisa HCV, HBV fertőzés Toxikus hepatopathia Cirrhosis AFP emelkedett (500ng/l) Két függetelen képalkotó izolált gócot identifikál
HCC
HCC
HCC, cirrhosis
A cholangiocelluláris cc diagnózisa Proximális epeutak (d. cysticus-ig) Klatskin tumorok Kp. harmadi extrahepatikus tumorok Distalis harmadi (Vater papilla) tumorok
CCC Klatskin tumor
Echynococcus multilocularis
Echynococcus
Májtályog
Leggyakoribb szövődmények Posztoperatív láz Epecsorgás Vérzés Tályog Májelégtelenség
Kemotherápia primer és metasztatikus májtumorok esetén Szinkron tumorok (vastagbél és máj met.) kezelése Metakron tumorok neoadjuváns kezelése? Nexavar