A Korányi András Alapítvány Alkotóközössége nevében: A Társadalmi egészségbiztosításról és az Egészségügyről szóló törvények tervezeteinek főbb elvei, elemei A Korányi András Alapítvány Alkotóközössége nevében: Dr. Gilly Gyula MSc Budapest, 2007. október 23

Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu Társadalmi egészségbiztosítás és az üzleti egészségbiztosítás főbb jellemzői (1) Társadalmi egészségbiztosítás Társadalmi célú alapintézmény Szolidaritás elvű, nemzeti szinten egységes kockázatközösséget tart fenn, „Részvényese” a társadalom minden tagja társadalmi szerződés alapján Célja: egészségnyereség maximálása egész életre kiterjedően, és generációs távlatú terv alapján Egészség-,szolgáltatási-, gazdálkodási terve, eljárásai, működése nyilvános, átlátható, társadalmilag kontrollált egészségi kockázatokat értékel és kezel egyéni, közössége és társadalmi szinten, Az egészségpolitikai, népegészségügyi célokat érvényesíti Üzleti egészségbiztosítás Üzleti célú, társadalmi célja nincs Haszonelvű pénzügyi művelet, az egészség nem célja, hanem eszköze a tulajdonos pénzügyi haszna érdekében „Részvényese” az üzleti-pénztár tulajdonosa társasági szerződés, szindikátusi szerződés, illetőleg alapítóokirat alapján Célja: üzleti nyereség maximálása a max. néhány évre szóló üzleti tervnek megfelelően Üzleti terve, eljárási rendje üzleti titok, működése csak részben átlátható így társadalmilag nem csak a tulajdonos által kontrollálható, Kizárólag saját üzleti kockázatainak értékelésére alkalmas, egyéni, közösségi, társadalmi egészségi kockázatok kezelésére alkalmatlan, mert üzleti érdekei mentén végez kockázatértékelést (pl.: kockázatszelekció) Egészségpolitikai, népegészségügyi célok érvényesítésére alkalmatlan Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu

Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu Társadalmi egészségbiztosítás és az üzleti egészségbiztosítás főbb jellemzői (2) Társadalmi egészségbiztosítás Társadalmi kohézió alapintézménye A 100%-os valószínűséggel bekövetkező betegségek, a már meglévő betegségek és a fogyatékosságok esetében is rendelkezésre áll Fogamzástól a halálig nyújtja mindenkinek az egészséget érintő szolgáltatásait Nem mehet csődbe, alkotmányos jogokat érvényesít, az állam feltétlen garanciát kell vállaljon működésére Az emberek személyes egészségi adatait kizárólag egészségük érdekében használja fel és védi üzleti szereplőktől és céloktól Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézményként, nemzeti hatáskörben marad, védettséget élvez, így képes nemzetstratégiai és népegészségügyi célokat megvalósítani Optimálisan használja fel a forrásokat, alacsony működési költség, (jelenleg 1,22%) Hatósági feladatokat el tud látni Üzleti egészségbiztosítás A társadalom szétszakadását okozza A 100%-os valószínűséggel bekövetkező betegségek, a már meglévő betegségek és a fogyatékosságok ellátását nem vállalhatja (díj=(1+α)*p*L) Nyugdíjkorhatár felettiek (pl.: USA 65 év felett) a nagy megbetegedési valószínűség miatt, krónikus nem fertőző betegek, daganatos betegek és fogyatékos emberek kizáródnak a rendszerből Csődbe mehet, az alkotmányos jogok érvényesítésére nem alkalmas: a korábban szerzett jogosultságok elveszhetnek Az emberek személyes egészségi adatainak üzleti célú felhasználásának megvan a lehetősége Az EU szabályok alapján nemzetközi gazdasági körök és intézmények céljainak rendelődik alá a rendszer működése Sokszoros forrásigény, magas működési költség (20-30%), profitkivétel Hatósági feladatot nem tud ellátni Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu

Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu Az összehangolt egészségi-, szolgáltatási-, gazdálkodási tervezés értékelemzésének logikai váza Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu

Társadalmi egészségbiztosítás Üzleti egészségbiztosítás Társadalmi egészségbiztosítás és az üzleti egészségbiztosítás az embereknek nyújtott szolgáltatások szempontjából Társadalmi egészségbiztosítás Üzleti egészségbiztosítás Mindenki garantáltan biztosított marad, valóságosan el lesz látva Látszólag mindenki biztosított lesz, de az ellátáshoz való egyenlő hozzáférés üzletpolitika függvénye lesz Fizetőképességtől függetlenül, azonos esélyű hozzáférés, ellátási szükséglet alapján, az összes szükséges ellátáshoz Kiüresedő „alapcsomag”, a szükséges ellátáshoz való hozzáférés egyre inkább a fizetőképességtől függ (minden szabályozás, ígéret ellenére). Akinek van pénze meggyógyul, akinek nincs az nem. Nem szakad szét a rendszer szegény - gazdag biztosítóra és szegény – gazdag ellátásra, mert a társadalmi egészségbiztosítás egységes intézmény Szegény – gazdag ellátás, szegény – gazdag biztosító Szabad orvos és intézmény választás az ellátás minden szintjén és formájában megmarad, a beteg – orvos közötti bizalom nem sérül Csak háziorvost lehet választani, megszűnik a szabad orvos és intézmény választás - épp a legkritikusabb ellátási formákban és szinteken Valóságos verseny a szolgáltatók között – a szabad orvos és intézményválasztás miatt – a szabályozott szolgáltatói piacon, egészség-nyereségben mért és megjelenő eredményekkel Imitált verseny a biztosítók között, nincs szolgáltatók közötti verseny ennek következménye: biztosítók pénzügyi nyeresége. Egészségnyereség nem várható, nem szempont, nem is mérik A verseny a szolgáltatók között folyik, azon a téren, hogy ki tudja jobban ellátni a beteget. „verseny” a biztosítók között folyik az egészségesek „beszelektálása” és a betegek kiszelektálása terén Védelmet nyújt egy-egy megbetegedés gyógyításának katasztrófális anyagi következményei ellen Érdemben ilyen védelmet nem nyújt (előbb utóbb megszabadul u.i. a költséges betegtől) Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu

Mit üzen nekünk és a Magyar Köztársaság Kormányának a WHO? "az egészségügyi finanszírozás privatizációja negatívan befolyásolja a szolidaritást, csökkenti a hátrányos helyzetűek hozzáférését és rontja az egészségügyi rendszer teljesítőképességét". Forrás: WHO Europe, Regional Committee for Europe: „The role of the private sector and privatization in European Health Systems”; Copenhagen, 16-19 September 2002; EUR/RC52/10, 8 July 2002; 22523 Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu

Az Államreform Bizottság hivatalos dokumentuma szerint: „Csak akkor van értelme több biztosítót működtetni, ha ez – belátható időn belül, egy rövid 1-2 éves átmeneti periódus után – együtt jár az egységes egészségbiztosítás csomag további differenciálódásával, megbontásával is. Ha minden biztosító egy és ugyanazt a szolgáltatáscsomagot nyújtja, vagyis köteles válogatás nélkül, a minőségtől és az ártól függetlenül minden szolgáltatóval szerződést kötni, és semmilyen módon sem differenciálhat a biztosítottakat terhelő díjak tekintetében, akkor a további átalakításokat nem szabad megcsinálni, mert a működtetési költségek növekedéséből származó hátrányt önmagában a verseny léte aligha fogja ellensúlyozni. Kicsit módosítva a jól ismert szólást: Gúzsba kötött táncosokkal nem érdemes táncversenyt rendezni.” Forrás: „A biztosítási piac megnyitása” című dokumentum, (54. oldal), Budapest 2007. január; Államreform Bizottság Egészségügyi Szakmai Munkacsoportja, szerzők: Mihályi Péter a munkacsoport vezetője és tsai; készült az Egészségügyi Minisztérium felkérésére Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu

Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu A társadalmi egészségbiztosítási és egészségügyi törvénytervezetek fő elemei (összefoglalóan) 1.) Egészségpolitika, népegészségügy az egészségkultúra egészére kiterjedően meghatározza az összes rendelkezésre álló erőforrás felhasználását az egészségnyereség maximálása érdekében Egészséghatás elemzés előírása (Health Impact Assessment, WHO Health21 alapján) 2.) Többidőtávú, összehangolt egészségi-, szolgáltatási- gazdálkodási tervezési rendszer Kötött módszertanával „funkcionálisan” stabilizálja a társadalmi egészségbiztosítási intézményrendszert Szükséglet alapú szolgáltatás és gazdálkodás tervezés 3.) Az OEP „Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet”-té fejlesztése Munkavállalói, munkáltatói oldal és a kormány által delegált, parlament által kinevezett önkormányzat --- függetlenség, társadalmi kontroll (szervezeti stabilizáció) Önálló alapkezelő 4.) Finanszírozói oldal zártsága – semmilyen módon nem keveredhet a társadalmi egészségbiztosítás üzleti célokkal, vállalkozásokkal 5.) Szabályozott szolgáltató oldali piac és verseny a betegek jobb ellátása érdekében --- szektorsemleges finanszírozás, közvetlen szerződés a szolgáltatókkal -- a többidőtávú, összehangolt egészségi-, szolgáltatási- gazdálkodási tevezés keretei között 6.) Egészségbiztosítási Felügyeletre, Irányított Ellátásra, Regionális Egészségügyi Tanácsra, valamint vizitdíjra, kórházi napidíjra vonatkozó rendelkezések törölve, betegjogi képviseletet a NEI működteti, 7.) Az 1950-es évek óta tartó rendeleti kézivezérlés nagymértékű visszaszorítása, az intézményrendszer törvényi szintű szabályozással történő stabilizálása Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu

Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu A társadalmi egészségbiztosítási és egészségügyi törvény tervezetek szabályozási szempontjai (1) 1.) Az intézmények folyamatos működésének fenntartása. A jelenleg érvényes törvények értékeinek megtartásával, e törvényekre való alapozással, az intézményrendszer folyamatos működésének fenntartása érdekében a szabályozás alapját az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény, és az egészségbiztosításról szóló 1997. évi LXXXIII. törvény jelentik. 2.) A társadalmi egészségbiztosítási és egészségügyi intézményrendszer kiteljesedését eredményező új alapelvek: Az egészségpolitika meghatározásának és végrehajtásának kötelezettsége az egészségkultúra egészére kiterjedően; A társadalmi egészségbiztosítást az emberek, a társadalom hozta létre és tartja fenn, így az embereket, közösségeiket és a társadalom egészét szolgálja, működése elsődlegesen az emberek, közösségeik és a társadalom egészének egészségére irányul, a gazdálkodása ezzel összehangoltan történik; A társadalmi egészségbiztosítás intézményének, intézményi működésének egységessége, zártsága, átláthatósága és a társadalom részéről történő irányítása és ellenőrzése; 3.) A társadalmi egészségbiztosítási és az egészségügyi intézményrendszer céljai: A társadalmi egészségbiztosítási és az egészségügyi intézményrendszer céljai az egészségpolitikai, népesedéspolitikai célkitűzésekre épülnek. 4.) Az egészségi szükségleteken alapuló tervezés A teljes mértékben kialakult egészségügyi és társadalmi egészségbiztosítási intézményrendszer működésének alapja az összehangolt egészségi-, szolgáltatási- és gazdasági tervezés, ami többidőtávú: rövid táv 3-5 év, közép táv 30-40 év (generációváltás), hosszú táv 70-80 év (generáció élettartam) Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu

Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu A társadalmi egészségbiztosítási és egészségügyi törvény tervezetek szabályozási szempontjai (2) 5.) A társadalmi egészségbiztosítás szervezete és felügyelete Az OEP Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézetté fejlesztése. A NEI az EU nemzeti hatáskörben tartott egészségügyi közfinanszírozás alapintézménye. A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet (NEI), országos hatáskörű szerv, az E-Alap kezelője, önálló jogi személyiségű megyei szervezeteivel és területi szerveivel egységes társadalmi intézményrendszer. Nemzeti szinten egységes, szolidaritásalapú, társadalmi kockázatközösség közcélú egészségi kockázatokat értékelő és kezelő társadalmi egészségbiztosítási intézményrendszer társadalmi kontroll, átlátható, elszámoltatható A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Önkormányzat felügyeli. Tagjait -oldalanként 7-7 fő- az Országos Érdekegyeztető Tanács munkavállalói oldala, munkaadói oldala és a Kormány jelöli és az Országgyűlés hagyja jóvá. Megbizatásuk időtartama 6 év. 6.) Az intézmény zártságának az elve: a NEI közcélú egészségi kockázatkezelést végző, egységes, zárt szervezetű intézmény a társadalmi egészségbiztosítás pénzügyi alapjának (E-alap) kezelését, felhasználását önállóan végzi. Külsős szervezet (üzleti vállalkozás, non-profit szervezet) nem vehet részt a NEI közfinanszírozási funkcióit érintő tevékenységében, ideértve bármely ellátásszervezői, ellenőrzési, biztosítási, informatikai, ügyviteli tevékenységeket. a NEI nem vehet részt ilyen vállalkozásokban, non-profit szervezetekben, valamint >>> ilyen szervezetekkel, vállalkozásokkal történő közös szervezet, vállalkozás alapításban, valamint >>> ilyen szervezetek, vállalkozások sem szerezhetnek tulajdonrészt a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézetben és megyei szervezeteiben. Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu

Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu A társadalmi egészségbiztosítási és egészségügyi törvény tervezetek szabályozási szempontjai (3) 7.) A többidőtávú összehangolt egészségi-szolgáltatási és gazdasági terv zártságának és kizárólagosságának elve: a törvényben meghatározott többidőtávú, összehangolt egészségi- szolgáltatási- és gazdasági terv határozza meg adott időszakra vonatkozóan az egészségpolitikai, népegészségügyi célok megvalósításához szükséges szolgáltatásokat, fejlesztéseket és azok fedezetét. Bármely forrásból, így járulékból, adóból, illetőleg Európai Uniós forrásból kizárólag e terv szerint finanszírozhatóak egészségügyi szolgáltatások, fejlesztések mégpedig a terv fedezetét jelentő E-alapon keresztül. 8.) Szabályozott szolgáltatói verseny az emberek ellátásának minősége érdekében, amelyet a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet mint monopol helyzetű vásárló hoz létre és működtetett „Szektorsemlegesség” és egyenlő esélyek, egyenlő elbírálás a szerződésekben és az ellenőrzésben Közvetlen szerződés a szolgáltatókkal, tulajdonformájuktól függetlenül Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu

Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu Zárszó „Az aki úgy dönt, cselekszik, hogy a társadalmi egészségbiztosítást összekeveri, vegyíti az üzleti egészségbiztosítással az a nemzet biztonságát veszélyezteti, mivel a társadalmi egészségbiztosítás nem csupán egészségfinanszírozási rendszer, hanem a társadalomtudományok által bizonyítottan nemzeti alapintézmény, amely a társadalmi együttlétet, együttműködést elősegíti, a népegészségügyet és a közforrások optimális felhasználását intézményesíti…” „A társadalombiztosítás évszázados történelme bizonyítja, hogy az intézmény elleni támadások (pl.: 1944-ben, 1950-ben) Magyarország önállósága elleni támadás részét képezték. A társadalombiztosítási intézmények újraszervezése pedig mindig az önállóságunkat jelezte, a felemelkedésünket szolgálta…„ A társadalombiztosítás kultúráját megőrző, ismerő, alkotóközösségek dolgoznak az 1995-ben megszakított intézményfejlesztés befejezésén, a társadalmi egészségbiztosítás további működésének fenntartásán. Dr. Gilly Gyula; e-mail: gilly.gyula@iec.hu