Radikális cisztektómia Dr. Papos István

Bevezetés összes malignus daganatok 3%-a 2. leggyakoribb urológiai daganat 2500 új beteg évente 850 hólyagrákos halál évente 2,7:1 a férfi/nő arány

Klasszifikáció Felületes 70-80% Izominvazív 20-30% Alacsony kockázatú (50%) pTaG1, szoliter, 3 cm alatti, 1 év alatt recidíva nincs Közepes kockázatú (30%) pTaG2-3, pT1G1-2, multiplex, 3 cm feletti, 1 éven belül recidivál Magas kockázatú (20%) pTis, pT1G3, 5-nél több gócú, 3 hónap alatt recidivál Izominvazív 20-30% T2, T3, T4

Izominvazív hólyagrák kezelésének különleges formái TUR + sugár- és/vagy kemoterápia válogatott betegeken, soliter 3 cm alatti max. pT2, negatív térképbiopszia, negatív CT Hólyagfal reszekció kupolában ülő soliter, negatív térképbiopszia maradjon megfelelő hólyagkapacitás ha a lymphadenectomia negatív divertikulumból kiinduló daganat esetén is Radioterápia komplett TUR után ha cisztektómia nem végezhető szimultán kemoterápiával kombinálható (Ciszplatin) zsugorhólyag esetén nem javasolt

Izominvazív hólyagrák kezelése Radikális cisztektómia izominvazív tumorok magas kockázatú BCG rezisztens felületes tu. pT1G3+Tis diffúz, más eszközökkel nem uralható papillomatosis kevés és gyakran elkésett esetek legjobb túlélést adja: 60% felett tévhit: a TUR+adjuváns kezelés nem egyenrangú alternatíva (40% alatti túlélés)

Radikális cisztektómia A radikális cisztektómia adja a legjobb túlélést és életminőséget, megfelelő hólyagpótlással és vizeleteltereléssel!

Radikális cisztektómia Túlélési adatok (5éves): pT1 esetén 75% pT2 esetén 63% PT3 esetén 31% PT4 esetén 21% A túlélést befolyásolja a nyirokcsomók érintettsége, mely: pT1-ben 10% alatti pT2-ben 21% pT3-ban 33%-os

Radikális cisztektómia férfi: prosztata, ondóhólyag eltávolítás nő: uterus, adnexumok, mellső hüvelyfal kismedencei lymphadenectomia korlátozott vagy kiterjesztett diagnosztikus jelentőségű ( további kezelés?) a húgycső megkímélhető, ha tumormentes primer vagy szekunder urethrectomia

Vizeletelterelés Inkontinens Kontinens Nephrostoma Ureterocutaneostomia Bricker-hólyag Colon-conduit Kontinens Ureterosigmoideostomia Manz-pouch II. Kontinens bélhólyag önkatéterező stomával Ortotopikus hólyagpótlás

Radikális cisztektómia A beteg műtét előtti precíz kivizsgálása és előkészítése a sikeresség érdekében nagyon fontos!

Radikális cisztektómia Fizikális vizsgálat: hasi, rektális és bimanuális tapitás. CT: környező zsír és egyéb szöveti érintettség. Labor: vérkép, elektrolit, vese és májfunkciók. Csont scan: csont metastasis. Gastrointestinális kivizsgálás: ulcus és bélre terjedés kizárása. TUR biopsia: a húgycső érintettségének kizárása.

Radikális cisztektómia Műtét előtti fontos szabályok: 2 héttel a műtét előtt Aspirin szedésének leállítása. A dohányzás szigorú tiltása. Egyéb betegségeinek normalizálása. Amennyiben lehetséges 2 egység saját vér rezerválása. Orális vaskészítmény a műtétet megelőzően 3 napig. Megfelelő bélelőkészítés: salakmentes étrend és Mannisolos átmosás. Profilaxis aerob és anaerob kórokozókkal szemben (Rocephin, Klion)

Fektetés: Feszített hanyatt fekvő helyzet. Műtéti technika Fektetés: Feszített hanyatt fekvő helyzet.

Műtéti technika Feltárás: Alsó medián laparotómia a köldököt balra kikerülve a köldök fölé vezetve. A parietalis peritóneum megnyitása, majd az urachus lepreparálása és átvágása. A sigma és a colon mobilizálása és a peritóneum bemetszése a hólyag felett.

Műtéti technika Kétoldali kismedencei lymphadenektómia elvégzése! ( a bifurkációtól az obturátor árok végéig, az endopelvikus fastiáig)

Műtéti technika a. ubilicalis és a.vesicalis superior lekötése. a. hypogastrica? (meghagyása esetén a pentenciál megmaradásának esélye nő!) Az ureterek kipreparálása és átvágása (lehetőség estetén fagyasztott metszet!)

Műtéti technika A retrovesicalis tér feltárása és a hátsó peritoneum fal bemetszése. A hólyag, a prostata és vesiculák leválasztása a rectumról.( a neuro-vascularis köteg megóvása?) A puboprosztatikus szalagok átvágása és az endopelvikus fastia bemetszése.

Műtéti technika A hólyag teljes mobilizálása és a húgycső kipreparálása. A húgycső átmetszése és a preparátum eltávolítása. (fagyasztott metszet a húgycsőcsonkból)

Műtéti technika A nőknél elvégzett radikális cisztektómia magába foglalja a uterus, az adexum/ok, és a mellső hüvelyfal eltávolítását!

Radikális cisztektómia Radikális cisztektómiák és vizeletdeviációk mortalitási aránya: 1-3% Szövődmény rátája: 25-35% Fontos posztoperatív tevékenységek: Kismolekulasúlyú heparin adása. (pulmonális embolizáció, thrombosis, lymphokele) Korai mobilizáció (pulmonális funkció, thrombosis) Infekció elkerülése (kevés electrocoagulatió, intraoperativ meleg kiöblités/ Betadin/, megfelelő haemostasis fenntartása.

Szövődmények Gastro-intestinalis komplikációk bél obstrukció, fisztula, rectum sérülés, stress ulcus. Vizeletes ázás (varrat elégtelenség, kiforduló nyálkahártya) /drainek és sinezők gondozása/ Erektilis dysfunkció ( neuro-vascularis köteg és a. hypogastrika megkímélése)

A műtétet sem a beteg, sem az orvosa, hanem a betegség választja ki.

Követés, ellenőrzés Izominvazív hólyagrák Kérdés: van-e helyi vagy távoli daganatkiújulása vizeletelvezetés szövődménye, következménye 2 évig 3 havonta labor, hasiUH, félévente CT és mrtg Lokális recidíva esetén besugárzás Távoli áttét esetén kemoterápia Vizeletelterelés szövődményei hyperchloraemiás acidosis epesav indukálta hasmenés, húgyúti fertőzés stoma szűkületek, követekezményes pangás

Kösznöm a figyelmet !