Az emlőrák kezelése Dr. Bánhidy Ferenc

Szövettani típusok Invazív ductalis (70-75 %) Invazív lobularis (8-10 %) Medullaris Mucinosus Papillaris, adenoid cysticus, cribriform Nem invazív tumorok (DISC, LISC) Kötőszöveti daganatok MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Történeti áttekintés Széles excízió - A. Paré (1500-as évek) Excízió + axill. disszekció (1600-as évek) Radikális mastectomia – Halsted (1915) Az irradiáció, valamint az adjuváns kemo-, és hormonterápia fejlődése lehetővé tette az emlőkonzerváló műtétek bevezetését (Veronesi, Fisher - 2002) MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Emlőkonzerváló műtétek Napjainkban az I. és II. stádiumú betegek 75%-ánál végeznek emlőkonzerváló operációt Műtéttípusok: - lumpectomia - kvadrantectomia - parciális mastectomia MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Az indikációban szerepet játszó rizikófaktorok Életkor Tumorméret Nyirokcsomó-érintettség Szövettani típus Differenciáltság (grading) Ér-, és nyirokút invázió Mitózis index Hormonreceptor – státusz (ER, PgR) MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Emlőmegtartásos műtét feltételei A tumor nem nagyobb 30 (40) mm-nél A tumor nagyobb, de neoadjuváns kezelésre megkisebbedik Kellő biztonsági zónával lehet eltávolítani Esztétikai értékű emlőszövet marad vissza Nem centrális Multicentrikus, de csak egy szektort érint Posztop. irradiáció feltételei adottak MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Abláció + axillaris blokkdisszekció Az emlőmegtartásnak nincsenek meg a feltételei A tumor többgócú, több szektort érint Centralis retromamillaris elhelyezkedésű III/B T3 esetén, kemo-radio-hormonterápia után, megfelelő regresszió esetén Életminőség javításának célzatával, előrehaldott esetekben, de ilyenkor is lényeges az adjuváns kezelés MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Axillaris blokkdissectio Invazív rák miatt végzett műtéteknél minden esetben elvégezzük az axillaris nyirokcsomó staging-et (sentinel biopszia vagy blokk disszekció) Imprint citológiával vagy szövettani vizsgálattal tumorpozitív őrszem-nyirokcsomó esetében is javasolt az axill. blokkdisszekció

Miért szükséges az axillaris blokkdisszekció? Információt ad a nyirokcsomókról Lehetővé teszi a pTNM besorolást Segíti az adjuváns kezelés meghatározását Informál a várható prognózisról MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

A blokkdisszekció hátrányai 60-65%-ban felesleges (nincs metasztázis) Paresztézia, fájdalom Savóképződés Posztoperatív lymphoedema Hosszabb felépülés MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Mikor hagyható el az axillaris blokkdisszekció? In situ emlőrák Tumornegatív őrszem-nyirokcsomó MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Sugárkezelés A besugárzás célja a daganat kiújulásának megelőzése a céltérfogatokban (loko-regionális kontroll), amellyel a túlélés szignifikáns növelése érhető el. MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

A sugárterápia alapelvei Az emlőmegtartó műtét csak a besugárzással együtt helyettesítheti a mastectomiát Négy, vagy több pozitív axilláris nyirokcsomó esetén a legtöbb centrumban mastectomia után is végeznek sugárkezelést Medialis és centrális tumorok esetében az axilláris nyirokcsomók kiterjedt érintettségénél indokolt az a. mammaria interna menti nyirokcsomólánc besugárzása is MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Technikák Teleterápia emlőmegtartó op. után A tumorágy kiegészítő (boost, megemelt dózisú) kezelése percutan vagy szövetközti brachyterápiával A „maradék” emlő kezelése kizárólag brachyterápiával Parasternalis, axillaris, supraclavicularis régió kezelése MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Vitás kérdések Mikor hagyható el a besugárzás emlőmegtartó op. után? (idős kor? ritka szövettani típus?) Boost besugárzás vs. Reexcízió ? (makroszkóposan is érintett sebészi szél + EIDC?) Kizárólagos tumorágybesugárzás? (tu<20mm? Mikroszkóposan is ép sebészi szél?) Axilláris régió besugárzása? (elégtelen lymphadenectomia?) Supraclaviculáris régió sugárkezelése? MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Hormonkezelés 1920-as években röntgensugaras kasztráció 40-es évektől sebészi ablatív módszerek (oophorectomia, adrenalectomia) 70-es években felfedezik a tamoxifent MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Az endokrin kezelés célja a hormonfüggő emlőráksejtek proliferációjához szükséges ösztrogénszint csökkentése MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Tamoxifen (Zitazonium) Ösztrogénreceptorokon kifejtett kompetitív gátlás Direkt citotoxikus hatás NK-sejtek aktivitásának fokozása Csökkentio a daganatnövekedést serkentő autokrin növekedési faktorokat (TGF-alfa, IGF-1) Részleges agonista hatás (endometrium!) Tamoxifenrezisztencia esetén droloxifen, toremifen (klinikai vizsgálatok) MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

GnRH-analógok Intranasalis spray vagy subcutan injekció Mo.-on goserelin (Zoladex) „Slow release depot” – havi egyszeri kezelés Hormonreceptor pozitív tumorokban a legeredményesebb Korai emlőrákban is alkalmazzák, praemenopausalis korú betegeknél, tamoxifennel együtt MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Aromatázgátlók Szteroid típusú (irreverzíbilis gátlás) formestane, exemestane Nem-szteroid típusú (reverzíbilis gátlás) – aminogluthetimid, fadrozol A legújabb szerek (anastrozol, letrozol) jelentős szelektivitással rendelkeznek (idegrendszerei mellékhatások elkerülése) MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Kemoterápia

A korai emlőrák kemoterápiája A betegek jelentős részében mikrometasztázisok már a dg. felállításakor is megtalálhatók A szubklinikus mikrometasztázisok később távoli áttéteket, majd halált okoznak Az adjuváns sziszt. th. célja a feltételezett, rejtett mikrometasztázisok felszámolása MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Posztop. szisztémás kezelést nem igényel Noninvazív rák Invazív rák, azonos oldali nyirokcsomó áttét nélkül, ha Mikroinvazív (<1mm) 1cm-nél kisebb (ductalis vagy lobularis) 3cm-nél kisebb (tubularis, mucinosus, papillaris) MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Posztop. szisztémás terápiát igényel Invazív, de azonos oldali nyirokcsomó áttétet nem adó rák, ha >1cm (ductalis vagy lobularis) >3cm (tubularis, mucinosus, papillaris) Invazív, azonos oldali nyirokcsomó-áttétet is adó rák, tekintet nélkül a nagyságára és szövettani típusára MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Hormonreceptor-státusz Nyirokcsomóáttét-mentes betegek kockázati besorolásában szerepet játszó tényezők Daganatméret Hormonreceptor-státusz Grade Életkor MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

A kezelés alapelvei Premenop., receptor poz.: KEM+TAM, GnRH-analóg Premenop., receptor neg.: KEM Posztmenop., receptor poz.: TAM+KEM Posztmenop., receptor neg.: KEM Idősek (>70év): TAM, receptor neg. esetekben szóba jön KEM MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Neoadjuváns kemoth. Egyre inkább teret nyer nagykockázatú, korai rákok kezelésében is Csökkenti a primer daganat méretét műtét előtt, és redukálhatja az áttétes nyirokcsomók számát is In vivo kemoszenzitivitási próbaként tekinthető Csökkenti a rezisztencia esélyét MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Helyileg előrehaladott emlőrák kemoterápiája Mivel csaknem biztosra vehető, hogy távoli áttétek alakultak ki, neoadj. th. indokolt Antraciklin (5-FU) tartalmú kombinációk Komb. multimodális kezeléssel (neoadj. kemoth.- műtét- irrad.- adjuváns kemoth., receptor pozitivitás esetén hormonkezeléssel) az 5 éves túlélés 60% fölé emelhető MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Helyileg kiújult emlőrák kemoterápiája 5-35%-ban számolhatunk kiújulással Mastectomia után a hegben, emlőmegtartó műtét után a primer tumorral azonos negyedben Kimetszés, irradiáció, kemo-, illetve hormonterápia különböző kombinációi MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Az áttétes emlőrák kemoterápiája A komplex kezelés célja a túlélés meghosszabítása mellett az optimális palliáció Jelenleg a taxánok tekinthetők a leghatásosabb szereknek MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Herceptin (trastuzumab) Az emlőrákok 25%-ában a HER-2-neu onkogén overexpressziója mutatható ki, ezek a tumorok agresszívebbek, és rezisztensebbek a kemoterápiára HER-2-neu onkoprotein elleni monoklonális antitest (immunterápia) a tünetmentes és a teljes túlélést is növeli MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

(nagydózisú kezelések lehetővé tétele) Szupportív terápia GM-CSF, G-CSF, EPO (nagydózisú kezelések lehetővé tétele) MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Biszfoszfonátok Feltartóztatják a tumoros oszteolízist Csökkentik a csontfájdalmakat Csökkentik a patológiás törések gyakoriságát Egyes tanulmányok szerint gátolják a további csontáttétek kialakulását MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003