A leggyakrabban előforduló daganatféleségek klinikuma,therápiás lehetőségek Dr.Árkosy Péter.

Az előadások a következő témára: "A leggyakrabban előforduló daganatféleségek klinikuma,therápiás lehetőségek Dr.Árkosy Péter."— Előadás másolata:

1 A leggyakrabban előforduló daganatféleségek klinikuma,therápiás lehetőségek
Dr.Árkosy Péter

2 A daganatok kialakulásának pathomechanizmusa
Iniciáció (genetikai változás) Promóció (daganatos sejtek szaporodása) Invázió (genetikai változás, behatolás a környező szövetekbe) Progresszió, metastasis

3 Daganatos betegségek előfordulása
11 millió új eset évente Kb. 8 millió halálozás-az összhalálozás 14 %-a Leggyakoribb rosszindulatú daganatok: Férfiak: tüdőrák vastag- és végbélrák gyomorrák Nők: emlőrák tüdőrák vastag-és végbélrák

4 A leggyakrabban előforduló daganatok
Tüdő Bél Prosztata Emlő

5 TÜDŐRÁK

6

7 Epidemiológia 80/100 000/év Férfi:nő 3:1 A rákos megbetegedések 25 %-a
Férfiaknál a leggyakoribb rákos halálozás Leggyakoribb előfordulás év között

8

9 Okok Dohányzás (85%)-napi 2 doboz cigaretta 30x-os kockázat, a latencia idő 30 év Passiv dohányzás - 1,5-2x-es rizikó Karcinogének (króm, arzén, azbeszt,ionizáló sugárzás, nikkel) Genetikai pedispositio (2-3 x-os)

10

11 Pathogenesis Karcinogén expositio Genetikai károsodás (DNS)
Epithelium dysplasia In situ carcinoma

12 Hisztológia Kissejtes (SCLC) 25%
Nem kissejtes (NSCLC) 75% (laphámrák, adenocarcinoma, nagysejtes) G1: jól, G2: mérsékelten, G3: rosszul differenciált, G4:nem differenciált

13 Tünetek Nincs korai jel!
Köhögés, dyspnoe,mellkasi fájdalom, véres köpet már késői jel 40 év felett minden újonnan jelentkező, visszatérő tüdőbetegség mögött cc. Lehet Recurrens paresis, phrenicus paresis,mellkasi folyadékgyülem már inoperabilitás jelei

14 Tünetek A tüdőcsúcs perifériás rákja ( Pancoast tumor)-Horner triász, váll-kar fájdalom, kar megduzzadás Paraneoplasiás tünetek (SCLC)-polymyositis, thrombocytozis, dermatomyositis

15

16 Diagnosztika Kerekárnyék gyanús! ( dohányzó, >40 éves, nem meszes, növekvő göb) RTG, CT, PET-CT, Bronchoscopia Szövettani diagnozis( bronchoscopia, VATS,MSC) Távoli metastasis kizárása( hasi UH, koponya CT, csontizotóp,PET-CT) Preoperativ légzésfunkció

17

18 A tüdőrák kezelése-NSCLC
Ha a tumor nem infiltrál életfontos szervet és eltávolítható , ha csak lokális peribronchiális és azonos oldali mediastinális nycs. áttétek vannak –kurativ műtét Előrehaladottabb esetben palliativ műtét és/vagy radio- és kemoterápia

19 A tüdőrák kezelése-SCLC
Radio- és kemoterápia ( a dg. idején már disszeminált) Ha a tumor kiterjedt –csak kemoterápia ACO-adriamycin, cyclophosphamid, vincristin

20 NSCLC (nem kissejtes) terápiás algoritmusa
Laphámrák: első vonalban platina bázisú, kettős kombináció( gemcytabin/platina) Progresszió esetén docetaxel monoterápia Harmadvonalbeli lehetőség nincs

21 NSCLC (nem kissejtes) terápiás algoritmusa
Nem laphámsejtes rákban : első vonalban hagyományos KT+bevacizumab (progresszióig) Másodvonalban gerfitinib ( EGFR) pemetrexed ( K-RAS) Docetaxel monoterápia

22 A tüdőrák célzott terápiája
Előrehaladott, nem kissejtes tumor kezelési alternativája Egészséges sejtek megkímélése HER1/EGFR növekedési faktor receptor jelenléte a sejtekben A receptor szerepet játszik a sejtnövekedésben A receptor hibás működése daganatos átalakuláshoz vezet A daganatos sejtek támadása ( jelátviteli út) Kevesebb mellékhatás

23 Palliativ kezelések Kemoterápia Bronchoscopos lézerkezelés
Endoluminális. 192-indium besugárzás Bisphosphonátok Fájdalomcsillapitás

24 Prognózis 5 éves túlélés átlagosan 5 % NSCLC T1N0M0: 60%!
Nem kiterjedt SCLC: 10% Korai diagnozis-szűrés Megelőzés!!

25 Béldaganatok

26 A CRC epidemiológiája A colorectális carcinoma a GI tractus leggyakoribb malignus betegsége Magyarországon a második leggyakoribb halálok Férfi: nő = 1,2:1 2/3-a a vastagbélben, 1/3-a a végbélben Leggyakoribb év körül

27

28 CRC -epidemiológia A gazdaságilag fejlett országokban gyakoribb
Környezeti tényezők befolyásolják 1980-as évek óta gyakorisága nő

29 Klinikai tünetek Székelési habitus megváltozása Véres székletürítés
Székrekedés, puffadás Gyengeség, fogyás Anaemia Jobb oldali vastagbéldaganatok tünet nélküliek

30 Vizsgálómódszerek Anamnesis Fizikális vizsgálat
Rectális digitális vizsgálat! ( RC 35%-a ujjal elérhető) Képalkotó eljárások( irrigoscopia, rectális UH, CT,MR,PET-CT) Endoscopia (colonoscopia, rectoscopia,sigmoidoscopia) Laborvizsgálatok (székletvér kimutatás, tumormarkerek)

31

32 Kockázati tényezők A széklet volumene csökkenti a daganat előfordulását Gyümölcsben és zöldségben gazdag diéta előnyös Magas rosttartam csökkenti a rák előfordulását Fizikai aktivitás jelentősége Alkoholfogyasztás növeli a rák előfordulását Dohányzás szerepe?

33 Kockázati tényezők Fokozott húsfogyasztás növeli az előfordulást
Jól átsült, magas hőfokon készített hús a carcinogenesist növeli Zsírsavak (linolen sav) elősegítik a colorectalis carcinogenesist E-vitamin, szelénium, béta-karotin protektivek Családi halmozódás bizonyított ( herediter nonpolyposis colorectal cancer) Vastagbélrák műtéten átesett betegek esélye 3x a 2. daganat megjelenésére

34 Szűrővizsgálatok Colonoscopia
Capsula (31mm; sens.50%;spec.76%;az 5 mm feletti polypokat mutatja ki) Markerek ( CEA, CA 19-9) Székletvizsgálatok vér, DNA)

35

36 Öröklődő bélkarcinoma
Az összes béldaganat 5%-a öröklődik A béldaganatok 25%-a családi előfordulással társul Kevert polyposis tünetegyüttes Fontos: genetikai rizikó kizárása, anamnesztikus adatok, sebészi profilaxis

37 Öröklődő bélkarcinoma
A FAP a leggyakoribb polyposis tünetegyüttes Évente 6000 ( USA) A polyposis diagnózisa után évvel alakul ki carcinoma A második évtizedben észlelt esetekben 100% a CRC diagnózisa A sporadikus bélrák incidenciája :70 év Öröklődő bélrák incidenciája:40 év

38 Öröklődés-kit vizsgáljunk?
Magas rákos frekvencia a családban Közvetlen leszármazottak, testvérek Multiplex polyposis, peri-orális pigmentáció Rokonok informálása, Family Information Service

39 Makroszkópos kép Ulcerativ -61% Fungiform-25% Stenotizáló-7% Egyéb-7%

40 Stádiumbeosztás Célja: támpont a daganat prognózisára
A prognózis egyéb tényezői: Daganat mérete Infiltráció mélysége Szervhatár túllépése Regionális nyirokcsomó érintettség Távoli metastasis

41 Stádium beosztás I. bélfalra lokalizádik-Dukes A
II. bélfalat áttöri, nincs nycs. érintettség-Dukes B III. nyirokcsomó érintettség- Dukes C (C1: reg.nycs. C2: paraaortikus nycs. met.) IV. távoli áttét

42 Stádiumok a felismeréskor
I. stádium: % II. stádium: % III. stádium: % IV. stádium: %

43 Stádium és 5 éves túlélés
I. stádium: nincs jelentősége II. stádium: 84,7% III. stádium: 59,5% IV. stádium: 20-30%

44 Nyirokcsomók szerepe a túlélésben
Eltávolított nyirokcsomók 1-7 ny.cs. 8-12 ny.cs. >13 ny.cs. 5 éves túlélés 49,8% 56,2% 63,4%

45 Differenciáldiagnosztika
Gyulladásos bélbetegségek különböző formái Polypok Adenomák Diverticulitis

46 Műtéti indikáció Lokoregionális stádiumban a sebészet az első
Generalizált esetekben először szisztémás kemoterápia, majd esetleg palliativ műtét Carcinois vagy más testüregben levő daganat jelent inoperábilitást

47

48

49

50

51 Gyógyszeres kezelés lehetősége
Adjuvans Neo-adjuvans

52 Neo-adjuvans KRT Csak végbél daganatok esetében
A 25 alkalommal adott RT jobb, mint az 5 alkalommal adott Sphincter megtartás 39% Toxicitás 30% PFS nő-OS?

53 Adjuvans KT-II.stádium
pT4 Perforáció Ileus Alacsony differenciáció 13 alatti nyirokcsomó 40 éves kor alatt

54 Adjuvans KT III. stádium
Arany standard: 6 hónap FOLFOX Célterápia egyelőre eredménytelen

55 Metastatikus CRC kezelése
Egyre inkább krónikus betegséggé válik Átlagos túlélés 2 éven túl 5 éves túlélés : 10%-os

56 A metastatikus CRC kezelése
1960-best supportiv care– 8 hónap medián túlélés FU– 11 hónap FU/LV—13 hónap Irinotecan—16 hónap FOLFOX—20 hónap FOLFOX/FOLFIRI szekvenciális—22 hónap Oxaliplatin+5FU+bevacizumab—29 hónap

57 Végbéldaganatok gyógyszeres kezelése
A KT javítja a teljes túlélést ny.cs. pozitiv esetekben Míg a colonban kevés a locális recidiva, addig a végbélben több Emiatt RT

58

59 A májmetastasisok kezelése
Műtét Az R0 rezekáltak 5 éves túlélése 50 %-os Ha nincs műtét , akkor az 5 éves túlélés 5 % Neoadjuvans KT-val az eredendően irrezekábilis betegek 20%-ában végezhető műtét Radioterápia Sugárhepatitis-30 Gy fölött Az OS nem nő Yttrium izotóp therápiával kezdeti tanulmányok

60 Időskorú betegek kemoterápiája
70 év felett Cave: társbetegségek Elvben minden ugyanaz, mint a fiatalabbaknál

61 Peritonitis carcinomatosa kezelése
Citoreduktiv műtét+hypertermiás intraperitoneális KT FOLFOX mellé MMC-t is tesznek hypertermiában

62 CRC prevenció Szűrés (székletvér)
Magas kockázatú betegeknél rendszeres colonoscopia Magas rosttartalmú ételek fogyasztása Ca és D vitamin hatékony Carotinok alkalmazása Non-steroid gyulladásgátlók csökkentik a kockázatot Hormonpótló kezelés csökkenti a CRC kockázatát, azonban egyéb betegségek kockázatát növeli

63 Összefoglalás Napjainkban a betegség túlélése kb. kétszeresére növekedett Prevenció előtérbe került ( társadalmi, anyagi nehézségek)

64 PROSZTATA CARCINOMA

65

66 Prosztatarák-Epidemiológia
Belső hím nemi szerv Simaizom és mirigyállomány Két oldalsó egy középső lebeny Az összes rákféleség 10%-a 1500 halál évente Magyarországon Sokáig rejtett, nincs önvizsgálat

67

68 Kockázati tényezők Prosztata hyperplázia
Genetikai tényezők (3x gyakoriság) Zsírban gazdag táplálkozás Kadmium expozició (forrasztás, akkumulátor, gumigyár) Hormonális hatások ( magas tesztoszteronszint, eunuchok) Szűrővizsgálat! ( 40 év felett)

69 Tünetek A prosztata tömegének növekedése, a húgycső összenyomása révén fellépő vizelési panaszok (gyakori vizelés, vizelet rekedés) A daganatok a húgycsőbe, vagy a húgyhólyagba történő betörése révén fellépő panaszok ( véres ondó ürítése, vérvizelés, húgycsővérzés) A daganat környezetre terjedése miatt gáti, keresztcsonti, deréktáji fájdalom

70 Tünetek Hólyagalapot infiltrálva a felső húgyutak pangását, tágulatát okozhatja Távoli áttét tünetei ( csontfájdalom, csonttörés) Általános tünetek ( gyengeség, fogyás, vérszegénység)

71 Diagnosztika RDV TRVS Prosztata biopszia (6 szegmentum) Hasi UH
Csontizotóp vizsgálat Nyirokcsomó biopszia Laborvizsgálat ( marker, PSA) endoscopia

72

73

74

75 Stádiumbeosztás Stádium A – ( nincs klinikai jele, „véletlen” lelet)
Stádium B- (1,5 cm-nél nagyobb, nem terjed túl a tokon) Stádium C- (ondóhólyag, húgycső, húgyhólyag infiltráció) Stádium D- (távoli áttét)

76 Kezelés-műtét ( A,B stádium)
Radikális prosztata eltávolítás (szövődmények!) TUR ( vizelési nehézséget okozó tumorok) Kryosebészet Kasztracio, orchydectomia ( tesztoszteront termelő szerv kiírtása)

77

78

79 Kezelés-sugárterápia
Külső, belső sugárkezelés (A,B stádium) C stádiumban elsődleges kezelés szövődmények: impotencia, hasmenés

80 Kezelés-hormonterápia
Hím nemi hormonok szintjének csökkentése (tesztoteron, androgének) Kasztráció ( irreverzibilis, hőhullámok, pszichés zavar) Kémiai kasztráció ( LHRH -analógok, reverzibilis, az agyalapi mirigyben termelődő szabályozó hormonok termelődését gátolja) Antiandrogének ( tesztoszteron kötődését gátolja a prosztata sejtekhez) TAB (sebészi vagy kémiai kasztráció+antiandrogének) hormonrezisztencia

81 Kezelés-kemoterápia Előrehaladott stádiumban Hormonrezisztencia esetén
Taxotere monoterápia Cabazitaxel,Abirateron ( mCRPC)-kasztráció rezisztens

82 Prosztata kezelések mellékhatásai
Műtét: impotencia, száraz orgazmus,vizeletcsurgás Sugárkezelés: impotencia,bőrreakciók,hasmenés,vizelési zavarok Hormonterápia: impotencia, szexuális vágy elvesztése, hőhullámok, emlőérzékenység, emlőduzzanat, víz-, sóvisszatartás Kemoterápia: gyorsan szaporodó sejtpopulációk károsodása

83 EMLŐRÁK

84 Epidemiológia Leggyakoribb malignus daganat Az összes rák 32%-a
Gyakorisága leggyakoribb év között 25% 50 év alatt, 5% 30 év alatt

85 Epidemiológia Morbiditás világszerte emelkedik (Magyarországon évi kb új eset) Incidencia növekedés okai : 1. szűrés 2. növekvő életkor 3. postmenopauzális hormonterápia 4. elhízás 5. alkoholizmus Mortalitás Magyarországon évi kb. 3000 Az összes rákos halálozás 15%-a emlőrák

86 Magas kockázati tényezők
BRCA1 és BRCA2 mutációk Idős kor Családi halmozódás (emlő és ovarium daganatok) Jóindulatú emlőelváltozások(atypusos hyperplasia) Ionizáló sugárzás Korábban előforduló emlőrák

87 Közepes kockázati tényezők
Korai menarche, késői menopausa Nem szűlt nőknél, ill. késői terhesség ( 30 év felett) Jó szociális, gazdasági körülmények Alkoholfogyasztás Anamnesisben ovárium-, méh-, vastagbélrák Orális fogamzásgátlók ( több, mint 10 év) Postmenopausában oestrogénpótló terápia

88 Valószínű kockázati tényezők
Pszichoszomatikus tényezők Magas zsírtartalmú étrend Első terhesség megszakítása Fibroadenoma

89 Csökkenti az emlőrák kockázat
Számos terhesség Szoptatás Szűlés 20 éves kor alatt Mozgás

90 Nem jelent kockázati tényezőt
Az emlő mérete Fibrocystás megbetegedés proliferáció nélkül Dohányzás

91 Az invasiv emlőrák kockázata szövettani eltérések alapján
Nem emeli a kockázatot: Adenosis Ductectasia Papilloma Sclerotizáló adenosis

92 Az invasiv emlőrák kockázata szövettani eltérések alapján
Enyhén emelkedett kockázat (4-5%): Atypusos ductalis hyperplasia Atypusos lobularis hyperplasia Magas kockázat (8-10%): ( carcinoma in situ) Ductalis carcinoma in situ Lobularis carcinoma in situ

93 Rizikófaktorok-diagnozis
Familiáris adatok Életkor (70%-a 50 év felett alakul ki) Első és utolsó menstruáció ideje Első szűlés ideje Szűlések és abortuszok száma ( nem szűlteknél gyakoribb) Előzetes emlőműtétek Hormonális kezelések Korábbi daganatos megbetegedések( fokozott rizikó) Táplálkozás (állati zsíradék túlzott fogyasztása)

94 Fizikális vizsgálat Megtekintés Tapintás
Korábbi műtéti hegek vizsgálata Nyirokcsomók vizsgálata ( axilláris, supraclaviculáris)

95

96

97 Diagnózis Laborvizsgálatok-markerek is Emlő UH vizsgálat
Emlő MR vizsgálat Mammographia Ductographia Csontscintigraphia PET Hasi UH, mellkas RTG

98 Diagnózis Aspirációs citológia UH- CT vezérelt mintavétel
Core biopszia ( vastag tűvel végezve)

99 Emlőszűrés 45-65 év közötti nők 2 évenkénti mammographiás vizsgálata

100 Emlőszűrés Hajdú-Bihar megyében(2002-2010)
Emlőcentrum-Debrecen 930 műtétre javasolt 217 benignus (28,6%) 542 malignus (69,5%) Részvételi arány 56% (2010)!!!

101 Staging és klasszifikáció
Staging célja 1.terápiás terv 2.lehetséges prognózis felállítása 3.terápiával elért eredmények összesítése TNM klasszifikáció T: tumor N: nyirokcsomó M: metastasis

102 Kezelés-sebészet Abszolút műtéti indikáció:
1. biztos malignitásra utaló lelet birtokában 2. core-biopszia esetén a a diagnózis biztos 3. a döntés multidiszciplináris-onkoteam

103 Kezelés -sebészet Relatív műtéti indikáció:
A malignitás nem biztos,de nem zárható ki A beteg kérése Nem tapintható elváltozások megjelölése dróthurokkal

104

105 Emlőműtétek típusai Emlőmegtartó műtétek
Emlő eltávolítás (skin sparing)

106

107 Nyirokcsomó dissectio típusai
Sentinel nyirokcsomó ( tumorból elvezető nycs. lánc első tagja) Alacsony axilláris dissectio: 6-8 nycs. Komplett axilláris dissectio.: nycs.

108

109

110 Axilláris staging Őrszemnyirokcsomó eltávolítása ( izotóp)
T1;T2 tumoroknál 30 mm. nagyságig, negativ axilláris tapintási vagy UH lelet esetén Ellenjavalt: tapintható elváltozás előrehaladott cc. többgócú elváltozás sugárkezelés után Pozitivitás esetén axilláris dissectiót kell végezni

111 Prognosztikus faktorok emlőrákban
TNM stadium Axilláris nyirokcsomó status Histológiai tipus, grade, differenciáció Angiogenesis markerek Sejtproliferációs markerek Oncogen és növekedési faktor receptor expressió

112 Prognosztikus faktorok emlőrákban
Csontvelő micrometastasisok Oestrogen, progesteron receptor expressió Proliferációs markerek ( mitózis index, S-fázis reakció) HER2/neu, EGFR

113 Gyógyszeres kezelés-adjuvans terápia
Hormonális terápia: Ovariectomia 1. sebészi 2.radiogén 3. gyógyszeres (LHRH agonisták)

114 Hormonális terápia SERM vagy antioestrogének (Tamoxifen)
SERD ( Faslodex) Szelektív aromatáz inhibitorok 1.irreverzibilis enzimgátlás(exemestane) 2. reverzibilis enzimgátlás(anastrozol letrozol) Progestinek ( Provera) Androgenek, antiandrogenek Corticosteroidok

115 Adjuvans szisztémás kezelés
Hatékonyan csökkenti a relapszus és a halálozás kockázatát A kombinált kemoterápia hatékonyabb a monoterápiánál Hatékonyabb az 50 évesnél fiatalabb nőknél, de minden korosztályban az előny szignifikáns Hossza kb. 6 hónap HR negativ betegeken a kemoterápia hatékonyabb, mint a pozitivakon Antracyclin,taxan, capecitabin,vinorelbin

116 Neoadjuvans terápia Lokálisan inop. vagy gyulladásos emlőrák KT után operálhatóvá válik a daganat Nagyobb primer tumor esetében emelkedhet az emlőmegtartó műtétek száma Rezekábilis emlőrákok neoadjuvans terápiája után az emlőmegtartásos műtét jobb kozmetikai eredményt adhat(?) A neoadjuvans terápiára adott patológiai válasz prognosztikai értékű Hátrány: műtéti sebszél, nodális status negativ vagy fibrotikus lehet

117 Célzott terápia Trastuzumab-monoclonalis antitest
Bevacizumab VEGF-hez kötődik Ossealis metastasis esetén bisphosphonat

118 Az áttétes emlőrák kezelése, helyi kiújulás
A kiújulás , mint primer tumor kezelendő (ha lehet műtét) Emlőmegtartó esetben: ablatio Ha RT negativ, akkor irradiatio Valójában nem gyógyításról, hanem hosszútávú életminőségjavításról van szó

119

120

121 Az emlőrák gyógyulási kilátásai
T1-2 tumor: 73-75% ( 10 éves túlélés) Regionális nycs. áttét: 39-45% ( 10 éves túlélés) Távoli áttét: 12-14% ( 10 éves túlélés)

122 Üzenet otthonra Az emlőrák nem halálos prognózis
Korai felismeréssel jók a gyógyulás esélyei Az emlő eltávolítása az esetek 85%-ában nem szükséges Emlőrekonstrukciós műtéttel a betegek rehabilitálhatók Önvizsgálat, szűrés!