A 2-es típusú diabetes mellitus kezelési stratégiája az új orális antidiabetikus gyógyszerek megjelenésének tükrében dr. Bandur Szilvia, dr. Szépkúti Sándor Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Diabetológiai Ambulancia, Kistarcsa

Oralis antidiabetikumok fő csoportjai Szénhidrát-felszívódást késleltetők/gátlók: Alfa-glukozidáz-hidroxiláz enzim gátlók Inzulinrezisztenciát csökkentő szerek Metformin Thiazolidindionok (TZD) Inzulinszekréciót fokozók: Szulfanilureák Meglitinidek Inkretin hatáson alapuló terápia: DPP-4 gátlók GLP-1 agonisták

I. Lépés II. Lépés III. Lépés A 2-es típusú diabétesz antidiabetikus kezelésének algoritmusa. ADA-EASD, 2009 I. Lépés II. Lépés III. Lépés Életmód-terápia + metformin + bázisinzulin 1.szint Életmód-terápia + metformin + szulfonilurea A diagnózis időpontjában: Életmód-terápia + metformin Életmód + metformin + Intenzív inzulinkezelés Életmód + metformin + Pioglitazon szulfonilurea Életmód + metformin + Pioglitazon 2.szint Életmód + metformin + bázisinzulin Életmód + metformin + GLP-I agonista

A 2-es típusú diabétesz pathofiziológiája számos szervet, szervrendszert érint Hasnyámirigy béta-sejtek Csökkent inzulinszekréció Hasnyálmirigy Alfa-sejtek Fokozott glucagonszekréció Perifériás szövetek Máj Fokozott glükózleadás Csökkent glükózfelvétel Fokozott lipolízis A 2-es tipusú diabétesz patofiziológiaja A 2-es tipusú diabétesz patofiziológiaja alapvetően a következő három zavart foglalja magában: inzulinrezisztencia, a hasnyálmirigy szigetsejtjeinek (α- es ß-sejtek) diszfunkciója es a máj fokozott glukóztermelese. Az inzulinrezisztencia előfordulasa általanos a 2-es tipusú diabéteszben szenvedő betegeknel, mely az izmok es zsirszövetek csökkent – az inzulin altal stimulalt – glukoztranszportjában nyilvanul meg (perifériás szövetek glukózfelvétele csökken). Az inzulinrezisztencia gyakran mar évekkel a betegseg kialakulasa előtt megjelenik, jellemzően már a betegseg kifejlődésének korai szakaszában jelentkezik a normal glukoztoleranciaból (NGT) a csökkent glukoztoleranciába (impaired glucose tolerance, IGT) való átmenet során, majd a 2-es tipusu diabétesz kialakulása után ez az állapot stabilizálódik. A 2-es tipusú diabétesz akkor alakul ki, amikor a hasnyálmirigy a progressziv ß-sejt diszfunkció miatt nem választ ki elegendő mennyisegű inzulint az inzulinrezisztencia leküzdesehez. A 2-es tipusú diabéteszes betegeknél az alfa-sejtek meggyengült glukozérzekelése a glukagonszekreció gatlasanak csökkenesehez vezet, ami pedig a máj glukoztermelésének fokozódását eredményezi. A máj az inzulinrezisztencia következtében (és a magas glukagon szint eredményeként) folymatosan gukózt juttat a keringésbe. A folyamatok eredménye a vércukorszint küóros megemelkedése, a hiperglikémia. Inzulinrezisztencia Szigetsejt diszfunkció Szigetsejt diszfunkció és inzulinrezisztencia kombinációja Hiperglikémia References: 1. Inzucchi SE. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes. JAMA 2002;287:360–372. 2. Porte D Jr, Kahn SE. The key role of islet cell dysfunction in type II diabetes mellitus. Clin Invest Med 1995;18:247–254. 4

A 2-es típusú diabétesz kialakulása A betegség progressziója A betegség előrehaladtaval a ß-sejtek működése tovább romlik, amely megnövekedett étkezés utáni hiperglikémiát okoz. Az inzulinszekreció folyamatos csökkenésével párhuzamosan megnő az éhomi vércukorszint, es fokozódik a máj glukóztermelése. Az UKPDS eredmenyei azt mutatják, hogy mire a 2-es tipusú diabéteszt diagnosztizálják, a betegek ß-sejtjeinek működese mar jelentősen - körulbelül 50%-kal – csökkent. A betegség előrehaladtaval a ß-sejt funkció jelentősen romolhat, es a beteg vegül is inzulinfuggővé válhat. A csökkent glukoztoleranciábol (IGT) vagy a prediabetikus állapotbol a 2-es tipusú diabétesz kialakulasához és a betegség fokozatos súlyosbodásához inkább a ß-sejtek progressziv diszfunkcioja, mintsem a növekvő inzulinrezisztencia jarul hozza 2-es tipusu diabeteszben fellepő ß-sejt diszfunkcio a kiválasztott inzulinmennyiség csökkenesében, a fiziologiásan ingadozó inzulin szekréció megváltozásában, a glukózra adott inzulinválasz csökkenésében és a megnövekedett proinzulin-inzulin arányban mutatkozik meg. References 1. Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice. Prim Care. 1999;26:771–789. 2. Kahn SE. The relative contributions of insulin resistance and beta-cell dysfunction to the pathophysiology of type 2 diabetes. Diabetologia. 2003;46:3–19.

T2DM gyógyszeres kezelése – stratégia (MDT 2009) Első választandó kezelésként az akut anyagcserekisiklással nem járó esetekben intenzív életmódkezelés és ellenjavallat vagy intolerancia hiányában, tápláltsági állapottól függetlenül metformin alkalmazása javasolt („A”) Metformin-ellenjavallat, vagy -intolerancia esetén tiazolidindion típusú szer, vagy szulfanilurea csoportú készítmény lehet a megfelelő első választás. Ha életmódkezelés és metformin-monoterápia 3 hónap elteltével sem biztosítja a terápiás célt (HbA1c 7,0%), kombinált antidiabeticus kezelés bevezetése szükséges. Metformin mellé kombinációként kellően validált eljárások tekintetében bázis inzulin tapasztalatok szerint a leghatékonyabb, vagy hagyományos inzulinszekretagog hatású szer szulfanilurea választása esetén a legköltséghatékonyabb adása jöhet szóba. Kevésbé validált kezelési eljárásként tiazolidindion vagy inkretinmimetikus hatású szer kiegészítő adása is választható. Alternatívaként inkretinhatás-fokozó, DPP-4 gátló csoportú szer választása is szóbajön. A Magyar Diabétesz Társaság Szakmai Irányelve 2009. 6

METFORMIN - BÁZISTERÁPIA A máj inzulinérzékenységét fokozza A glukoneogenezist és glukogenolízist csökkenti Mérsékli a hepatikus glukózkiáramlást Fokozza a perifériás szövetek (haráncsíkolt izom és zsírszövet) glukózfelvételét Gátolja a bélben a szénhidrátok felszívódását

I. Lépés II. Lépés III. Lépés A 2-es típusú diabétesz antidiabetikus kezelésének algoritmusa. ADA-EASD, 2009 I. Lépés II. Lépés III. Lépés Életmód-terápia + metformin + bázisinzulin 1.szint Életmód-terápia + metformin + szulfonilurea A diagnózis időpontjában: Életmód-terápia + metformin Életmód + metformin + Intenzív inzulinkezelés Életmód + metformin + Pioglitazon szulfonilurea Életmód + metformin + Pioglitazon 2.szint Életmód + metformin + bázisinzulin Életmód + metformin + GLP-I agonista

A metformin és SU-k befolyása a hypoglykaemiára, a testsúlyra, a szívelégtelenség és a cardiovascularis szövődmények kialakulására Hypoglykaemia Testsúly Szívelégtelenség CV szövődmény metformin Nem okoz Nem növeli csökkenti SU-k Növeli Igen/nem

I. Lépés II. Lépés III. Lépés A 2-es típusú diabétesz antidiabetikus kezelésének algoritmusa. ADA-EASD, 2009 I. Lépés II. Lépés III. Lépés Életmód-terápia + metformin + bázisinzulin 1.szint Életmód-terápia + metformin + szulfonilurea A diagnózis időpontjában: Életmód-terápia + metformin Életmód + metformin + Intenzív inzulinkezelés Életmód + metformin + Pioglitazon szulfonilurea Életmód + metformin + Pioglitazon 2.szint Életmód + metformin + bázisinzulin Életmód + metformin + GLP-I agonista

Tiazolidindionok – PPAR gamma agonisták Glitazonok Inzulin-rezisztencia csökkentés Béta-sejt protekció Az egyidejűleg kifejtett IR csökkentő és béta-sejt protektív hatásoknak köszönhető a glitazonok egyedülálló, tartós glikémiás kontrollt fenntartó hatása. Tartós glikémiás kontroll 11

Tartós glikémiás kontroll: HbA1c alakulása (ADOPT) 8,0 roziglitazon vs. Metformin -0,13 (-0,22  -0,05), P=0,002 roziglitazon vs. Glibenclamid -0,42 (-0,50  -0,33), P<0,001 Glibenclamid 7,5 Metformin roziglitazon 7,0 % 6,5 A tartós glikémiás kontroll fenntartásában, ezáltal a mikrovaszkuláris szövődmények számának csökkentésében segíthet a roziglitazon. Mind az éhomi vércukor, mind a HbA1c ugyanazt a tendenciát mutatta az egyes terápiás csoportokban. A glibenclamid csoportban a kezdeti erőteljes vércukor csökkenést követően 6 hónappal a glikémiás paraméterek progresszív emelkedése volt tapasztalható (éhomi vc 0,31mmol/l emelkedés/év; HbA1c 0,24% emelkedés/év). A metformint szedőknél a 6 hónapos fordulópont után a glikémiás értékek ennél kisebb mértékű romlása volt látható (éhomi vc 0,15mmol/l emelkedés/év; HbA1c 0,14% emelkedés/év) Legjobb volt a helyzet a roziglitazon csoportban, ahol az éhomi vércukor évi 0,04 mmol/l-es, a HbA1c évi 0,07%-os emelkedését találták ebben az időentervallumban. Az ábrákon jól látszik, hogy messze a legjobban a roziglitazon volt képes hosszú távon fenntartani a glikémiás kontrollt. 4 év után különbség: RSG vs MET: 0,13% RSG vs GLIB: 0,42% 6,0 1 2 3 4 5 Idő (évek) 12

A HbA1c és az éhomi vércukorszint változása a 2 éves metformin + pioglitazon vs metformin + gliclazid vizsgálatban (ITT populáció) hetek hetek Az éhomi vércukorszint átlagos változása a kiindulási értékhez képest (mmol/l) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1,0 -1,2 -1,4 -1,6 A HbA1c átlagos változása a kiindulási értékhez képest (%) -0,5 metformin + gliclazid metformin + gliclazid -1,0 -1,5 -2,0 metformin + pioglitazon metformin + pioglitazon -2,5 2 éves időtartamú vizsgálatban, metforminnal nem megfelelően kontrollált T2DM betegekben a metformin kezeléshez adott pioglitazont (n= 317) hasonlították össze a metforminhoz adott gliclaziddal (n=313); (tolerabilitástól függően maximum 320 mg gliclazid (Diaprel) vagy maximum 45 mg Actos hozzáadásával az addigi metformin kezeléshez). A titrálási időszak végén az Actos átlagos napi dózisa 39 mg, a gliclazid átlagos dózisa napi 212 mg volt. Az ábrán az ITT (intention-to-treat) betegpopuláció adatai szerepelnek (azaz minden randomizált beteg, aki a vizsgálati gyógyszer legalább egy dózisát használta és akinél legalább egy HbA1c mérés történt a randomizációt követően). Mindkét kombináció hatékony volt, a HbA1c érték javulása nem különbözött sem az 52. héten (PIO -0,99% vs SU -1,01%), sem a kezelés 2. évének végén (PIO -0,89% vs SU – 0,77%). A HbA1c < 7% célértéket elérő betegek aránya a 2. év végén szintén hasonló volt: MET + PIO 30,6% vs MET + SU 25,2%. Ugyanakkor az éhomi vércukorszint csökkenése szignifikánsan nagyobb volt az Actos hozzáadása esetén a 104. héten (-1,8 vs -1,1 mmol/l; p<0,01). -3,0 A HbA1C csökkenése a 104. héten: -0,89% (met + pio) -0,77% (met + glic) [p=0,2] Az éhomi vércukorszint csökkenése a 104. héten: -1,8 mmol/l (met + pio) -1,1 mmol/l (met + glic) [p<0,001] Átlagos pioglitazon dózis 39 mg/die 13 13

I. Lépés II. Lépés III. Lépés A 2-es típusú diabétesz antidiabetikus kezelésének algoritmusa. ADA-EASD, 2009 I. Lépés II. Lépés III. Lépés Életmód-terápia + metformin + bázisinzulin 1.szint Életmód-terápia + metformin + szulfonilurea A diagnózis időpontjában: Életmód-terápia + metformin Életmód + metformin + Intenzív inzulinkezelés Életmód + metformin + Pioglitazon szulfonilurea Életmód + metformin + Pioglitazon 2.szint Életmód + metformin + bázisinzulin Életmód + metformin + GLP-I agonista

A gliptinek a DPP-4 gátlásával erősítik az inkretinhatást, ezáltal javítja az fiziológiás vércukorszint-szabályozást diabéteszben Grafikus ábrázolás A szitagliptin hatásmódja fő jellemzői A Xelevia a dipeptidil-peptidáz-4 (DPP-4)-inhibitorként ismert orális antidiabetikumok osztályának tagja. Az inkretinek a glükóz-homeosztázis fiziológiai szabályozásában szerepet játszó endogén rendszer részei. Normális vagy emelkedett vércukor-koncentráció esetén a GLP-1 és a GIP fokozzák a pancreas béta-sejtjeiben az inzulin termelését és felszabadulását. A GLP-1 vagy a DPP-4-inhibitorokkal történő kezelés a 2-es típusú diabeteses állatokkal végzett kísérletek során javította a béta-sejtek glükózzal szemben mutatott válaszkészségét, valamint stimulálta az inzulin bioszintézisét és felszabadulását. A magasabb inzulinszint mellett megélénkül a szövetek glükózfelvétele. A GLP-1 ezen kívül csökkenti a pancreas alfa-sejtjeinek glukagon-kiválasztását. A csökkent glukagon-koncentráció és a magasabb inzulinszint a máj glükóztermelésének visszaeséséhez vezet, mely a vércukorszint csökkenését eredményezi. A GLP-1 és a GIP hatását tekintve glükóz-dependens, mivel alacsony vércukor-koncentráció esetén a GLP-1 nem stimulálja az inzulinfelszabadulást és nem szupprimálja a glukagonelválasztást. A szitagliptin megakadályozza az inkretin hormonok DPP-4 általi hidrolízisét, ezáltal növelve az aktív GLP-1 és GIP plazma-koncentrációját. Az aktív inkretinek szintjének növelésével a szitagliptin glükózdependens módon növeli az inzulin felszabadulását és csökkenti a glukagon szintjét. 2-es típusú diabetesben szenvedő, hiperglikémiás betegeknél az inzulin és glukagon szintjének ezen változásai alacsonyabb hemoglobin A1c (HbA1c)-szinthez, valamint alacsonyabb éhomi és posztprandiális glükóz-koncentrációhoz vezetnek 1.Xelevia, Alkalmazási előírás, 2009

Metforminnal nem megfelelően kontrollált 2-es típusú cukorbetegek kezelése Ez a randomizált, placebo-kontrollált, párhuzamos csoportos, kettős-vak vizsgálat 190 metforminnal (HbA1c ≥8% es ≤11% kozott) nem megfelelően kontrollált, 2-es tipusú cukorbeteg esetében értekelte a naponta egyszer adott 100 mg XELEVIA metforminnal való kombinációjának hatékonyságát es biztonságosságát, a metformin placeboval történő kiegészitesével összehasonlitva. Cél: Mar folyamatban levő metformin terápiához adott XELEVIA hatekonysaganak értekelese 2-es tipusú, mérsékelt vagy súlyos hiperglikemiat mutató (HbA1c ≥8%-tol ≤11%-ig) cukorbetegeknél, 18 hét elteltével Eredmények: A 2-es tipusú diabéteszben szenvedő betegeknel napi egyszeri 100 mg XELEVIA hozzaadasa a mar folyamatban levő metformin terapiához jelentős javulást eredményezett a HbA1c, FPG es PPG szintekben (p<0,001) a placeboval kiegészitett metformin kezeléshez képest. A teljes vizsgált csoportnál 100 mg XELEVIA napi egyszeri hozzaadasaval, 18 hét elteltével 1,0%- os placebo-korrigalt HbA1c (p<0,001) csökkenest állapitottak meg. A HbA1c ≥10%-os kiindulasi értekkel rendelkező (súlyos hiperglikémiás betegek) betegek alcsoportjában 18 hét elteltevel –1,8%-os csökkenést észleltek. A már folyamatban levő metformin terápia XELEVIA-val törtenő kiegészitesét a betegek általaban jól toleralták. Placeboval összehasonlitva, a XELEVIA jelentősen nem növelte a hipoglikemias vagy gasztrointesztinalis nemkivánatos események előfordulásának kockázatat. A XELEVIA nem volt hatással a testtömegre. 1. Raz I, et al. Efficacy and safety of sitagliptin added to ongoing metformin therapy in patients with type 2 diabetes. Curr Med Res Opin 2008;24:537-550.

• 100 mg/nap XELEVIA plus ≥1500 mg/nap metforminnal (n=382) A metforminnal nem megfelelően kontrollált betegek adjuváns kezelése Xeleviával vagy szulfonilureával Cél: Annak vizsgálata, hogy a XELEVIA és metformin kombinációs kezelés hasonlóan befolyásolja a HbA1c szintet a kiindulási értekhez képest, mint a szulfonilurea (glipizid) es metformin kombináció, protokoll szerinti analizist alkalmazva. Kezelt csoportok • 100 mg/nap XELEVIA plus ≥1500 mg/nap metforminnal (n=382) • Szulfonilurea (glipizid legfeljebb 20 mg/nap) plus ≥ 1500 mg/nap metforminnal (n=411) Eredmények: A vizsgálatban, amely felépítését tekintve non-inferiortási vizsgálat volt és az elsődleges elemzés szerint a protokoll szerinti populációban a szitagliptin (100 mg/nap) + metformin (≥1500 mg/nap; n=382) és a szulfonilurea (glipizid, ≤20 mg/nap) + metformin (≥1500 mg/day; n=411) kezelések hatásosságát és biztonságosságát vizsgálták. A HbA1c érték mindkét csoportban 0,7 %-kal csökkent (átlagos alap HbA1c értéke 7.5% volt). Az eredmének igazolták, hogy a napi 100 mg szitagliptin nem volt kevésbé hatékony a glipizidnél a HbA1c csökkentése tekintetében. A metforminnal nem kontrollált különböző HbA1c értékű betegeknél a HbA1c szint csökkenés XELEVIA terápiával hasonló mértékű volt, mint SU kezeléssel A célértéket elérő betegek aránya 63 % volt a szitagliptin és 59 % volt a glipizid csoportban. 1. Nauck M, Meininger G, Sheng D, et al, for the 024 Study Group. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients ith type 2 diabetes inadequatelycontrolled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.

Metforminnal nem kontrollált 2-es típusú cukorbetegek esetén a sitagliptin® alkalmazásakor súlycsökkenés és kevesebb hipoglikémia volt, mint a szulfonilurea alkalmazásakor A metforminnal nem megfelelően kontrollált betegek adjuváns kezelése Xeleviával vagy szulfonilureával A napi egyszeri 100 mg XELEVIA-t es metformint szedő betegek jelentős testtömeg-csökkenest mutattak a kiindulási értékhez képest, es ezt tartani is tudtak az 52 hetes vizsgálat végéig (–1,5 kg az 52. heten), mig a szulfonilureat (glipizid) es metformint szedő betegek jelentős testtömeg-növekedést mutattak a kiindulasi értekhez képest (+1,1 kg). A XELEVIA-t szedő illetve a szulfonilureát (glipizid) szedő csoportok testtomeg-ertekeinek kulonbsege szignifikansnak bizonyult (–2,5 kg, p<0,001). A hipoglikemias esetek előfordulása sokkal alacsonyabb (5%) volt a napi egyszeri 100 mg XELEVIA-t es metformint szedők csoportjaban, mint a glipizidet es metformint szedő csoportban (32%). 1. Nauck M, Meininger G, Sheng D, et al, for the 024 Study Group. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients ith type 2 diabetes inadequatelycontrolled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205. Egy randomizált, kettős vak, párhuzamos csoportú vizsgálat, melyben a metforminhoz kiegészítő terápiaként adott napi 1×100 mg sitagliptin vagy napi 5-20 mg (vércukor szint alapján titrálva) glipizid hatását vetették össze 1172 2-es típusú diabetesben szenvedő beteg körében, akik napi ≥1500 mg metforminnal nem voltak megfelelően kontrollálhatók. Az elsődleges elemzés a kiindulástól az 52. hét végéig mért HbA1c-változás noninferioritására irányult a protokoll szerinti populációban (azok a betegek, akik befejezték az 52 hetes terápiát).

A DPP-4 gátló terápia: fő jellemzők és előnyök A DPP-4 gátló adjuváns terápia klinikai vizsgálatokban jelentősen javította a vércukorkontrollt Hatékonyan csökkenti a HbA1c-t értéket, az éhomi (FPG) és étkezés utáni (PPG) vércukor értékeket új hatásmechanizmusa révén Általánosságban nem befolyásolja a testsúlyt 24 órás DPP-4 gátlást biztosít Kicsi a hipoglikémia kockázata Általánosan jól tolerálható terápia A készítmény fő előnyeit és jellemzőit tartalmazza a fenti táblázat.

A négy legfontosabb OAD készítmény (metformin, SU-k, glitazonok és DPP-4 gátlók) befolyása a hypoglykaemiára, a testsúlyra, a szívelégtelenség és a cardiovascularis szövődmények kialakulására Hypoglykaemia Testsúly Szívelégtelenség CV szövődmény Metformin Nem okoz Nem növeli Csökkenti SU-k Növeli Igen/nem Glitazonok Okoz Csökkenti (??) DPP-4 gátlók Nincs tapasztalat

Miért fontos tényező az inzulin-rezisztencia? Obezitás (centrális)* Genetikai tényezők Környezeti hatások Inzulin-rezisztencia Hiperinzulinémia Megnövekedett triglicerid-szint* Csökkent HDL-koleszterin* Kis méretű, denz LDL Glukóz- intolerancia* A centrális/abdominális (viscerális) obezitás és az inzulinrezisztencia a metabolikus szindróma alapvető összetevője. Az inzulinrezisztencia/ hyperinsulinaemia számos anyagcsere-eltéréssel társul illetve anyagcsere-eltérést okoz, és a tünetegyüttes felgyorsult atherosclerosist eredményez. Mindezek a kardiovaszkuláris megbetegedések fokozott kockázatához vezetnek. Irodalom: Halmos T: A 2-es típusú diabetes etiopatogenesise. In: Diabetes mellitus. 3. kiadás. Medicina 2002; 237-255. oldal. Halmos T, Jermendy Gy: Metabolikus szindróma. In: A belgyógyászat alapjai (szerk. Tulassay Zs.) Medicina 2007, 1575-1581. oldal. Az ábrán csillaggal jelölt eltérések a metabolikus szindróma IDF 2005 definícióját jelölik. Endoteliális diszfunkció Prokoaguláns állapot Hipertenzió* Kardiovaszkuláris megbetegedés 21 21

A 2-es típusú cukorbetegség kezelésének fontos szempontjai (ADA/EASD 2009) A 2-es típusú diabetes magas cardiovascularis kockázatú állapot, ezért a cardiovascularis kockázatot csökkentő komplex kezelésre van szükség (vérnyomáscsökkentés, lipidcsökkentés, thrombocyta aggregatio gátlás) Elsődleges cél: megfelelő glykaemiás kontroll elérése és fenntartása hosszú távon (-sejt védelem) A hypoglykaemia elkerülése Az egyes kezelési módok CV rizikótényezőkre és/vagy a cardiovascularis kockázatra kifejtett speciális hatását is fontos figyelembe venni FIGYELEM! Animált dia, a mondatok automatikusan jelennek meg vetítéskor!

KONKLÚZIÓK A 2TDM kezelésében szemléletváltozás szükséges: holisztikus megközelítés maximális rizikócsökkentés. A glitazonok közötti különbség a szakmai ajánlásokban (ADA / EASD 2009; MDT2009) is megjelent.

A Competact (pioglitazon + metformin) alkalmazási előírásának részlete (EU/magyar) Az Avandamet (roziglitazon + metformin) alkalmazási előírásának részlete (EU/magyar) 24

„…óh, mondd, te mit választanál..?”

Melyik szert válasszuk? Individuális kezelés! „... the choice of glycemic goals and the medications used to achieve them must be individualized for each patient, balancing the potential for lowering A1C and anticipated long-term benefit with specific safety issues, as well as other characteristics of regimens, including side effects, tolerability, ease of use, long-term adherence, expense, and the nonglycemic effects of the medications” „... a terápiás célértékek és az ezek eléréséhez használt gyógyszerek kiválasztása egyénre szabottan kell hogy történjen minden beteg esetében, a HbA1c csökkentő képességet és a remélt hosszú távú előnyt összevetve a speciális biztonságossági szempontokkal és a terápia más jellemzőivel, úgy mint a mellékhatásokkal, a tolerabilitással, az alkalmazás egyszerűségével, a hosszú távú terápiás hűséggel, a költségekkel és a gyógyszerek vércukorcsökkentésen túl kifejtett hatásaival” DiabéteszCare 32:193–203 26

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!

A 2-es típusú cukorbetegség pathomechanizmuson alapuló terápiája De Fronzo 2008-ban az ADA Banting emlékelőadásában felhívta a figyelmet a 2-es típusú cukorbetegség pathomechanizmuson alapuló kezelésének fontosságára. Az ábra összefoglalja a legfontosabb kóroki eltéréseket és annak farmakológiai befolyásolását. A fokozott hepatikus glukóz produkciót a TZD-k és a metformin egyaránt csökkenteni képesek, a hepatikus inzulinérzékenység fokozásával, és ezáltal a hepatikus glukoneogenesis gátlásával. Az izmokban a TZD-k inzulinrezisztenciát csökkentő és a glukózfelvételt fokozó hatása jelentősen meghaladja a metformin hatását (a két szer hatásmechanizmusa különbözik az izmokban, a TZD-k az inzulin jelátvitelt fokozzák, míg a metformin az AMP kináz rendszeren keresztül hat, ezért egymás hatását jól kiegészítik). A zsírszövetben elsősorban a TZD-k hatása érvényesül, az inzulinrezisztencia csökkenése a lipolízis gátlásához vezet. Továbbá a TZD-k zsírt mobilizálnak az izmokból, a májból és a béta-sejtekből, mindez a lipotoxicitás csökkenését eredményezi. A béta-sejtek inzulin szekrécióját elsősorban az inzulin szekretagóg szerek fokozzák, azonban az inzulinigény csökkentésével a TZD-k is javítják a béta- sejtfunkciót és hozzájárulnak a béta-sejtfunkció megőrzéséhez. 28