Az egészségbiztosítás átalakításának kérdéseiről Dr. Kincses Gyula ESKI

Háttér -1. A tények

A férfiak születéskor várható átlagos élettartama a régi és új tagállamokban 60 65 70 75 80 1970 1980 1990 2000 2010 Magyarország Régi EU- tagok Új EU- tagok Forrás: WHO EUR

Az idő előtti daganatos halálozások standardizált összehasonlítása

A fő népmozgalmi mutatók Forrás: KSH Demográfiai Évkönyv 2004. CD melléklet *: a 2005-ös év adata előzetes adat, forrása: KSH STADAT

A 100.000 főre jutó elvesztett életévek a potenciális 70 évből, 2004. Mindkét nem *: a nyers halálozás alapján, mindkét nemre Forrás: ESKI IMEA

Működő aktív és krónikus kórházi ágyak átlagos száma 10.000 főre* *: KSH 2004. évközi népességre vetítve Forrás: ESKI IMEA

A beruházások alakulása 2004. Forrás: KSH Területi Statisztikai Évkönyv 2004. CD melléklet

Az 1 főre jutó OEP finanszírozás* regionális különbségei 2004. Forrás: ESKI IMEA Súlyozás: OEP FIFO intézet szerinti súlyszám, 2004. *: Fekvőbeteg finanszírozás a beteg lakhelye szerint

1 főre jutó OEP finanszírozás. és a 100 1 főre jutó OEP finanszírozás* és a 100.000 főre jutó elvesztett életévek a potenciális 70 évből** *: Fekvőbeteg finanszírozás a beteg lakhelye szerint **: A nyers halálozás alapján Forrás: ESKI IMEA 2004.

Aktív kórházi esetek száma 100 lakosra Forrás: European health for all January 2006

A császármetszések gyakorisága* megyénkénti eltérések, 2005. *: a szülések számára vetítve Forrás: OEP FIFO

Emelkedő költségek

Az egészségügyi költségek természete Háttér - 2. Az egészségügyi költségek természete

Az egészségügy alapproblémája Az egészségügy jellemző, meghatározó és súlyosbodó problémája a forráshiány. A forráshiány a rendszer lényegéből fakadó probléma, tehát nem átmeneti, nem helyi probléma, és később sem oldódik. A forráshiány ma már nemcsak a pénzeszközök szűkösségét jelenti, de a humánerőforrás hiány is tartós és növekvő.

Az egészségügyi ellátás alapproblémája a gazdaság növekedése -a kialakult hozzáférési egyenlőség mellett- nem képes fedezni az egészségügy műszaki- tudományos fejlődésének költségigényét oka: a tudomány és a technika fejlődése exponenciális, a gazdaságé jó esetben lineáris következmény: “a technikailag lehetséges  gazdaságilag megengedhető” konfliktusa

Az egészségügyi ellátás orvosi műszerezettségének alakulása Magyarországon Forrás: OECD Health Data 2006.

A gyógyszerpiac alakulása 1990 – 2000 között Forrás: pharmaFELAX,

Az egészségügyi az egészségügyi egyensúlytalanság okai I. A szükségletek növekedése Az átlagos élettartam növekedése, a korösszetétel változása, a fogyatékkal, tartós egészségkárosodással élők arányának növekedése (egyre több betegség válik kezelhetővé) az igények növekedése az egészség felértékelődése, az egészség-elvárások növekedése (légy szép és fiatal), az időskori életminőség-elvárás változása a szociális biztonság növekedése, a szolgáltatokkal támasztott igények általános növekedése.

Az egészségügyi az egészségügyi egyensúlytalanság okai II. A kínálat növekedése (a gyógyítási lehetőségek növekedése); Az orvostudomány és az orvostechnika fejlődése Az intézményhálózat növekedése A szolgáltatási spektrum bővülése (az új technológiák mellett a régiek reneszánsza) A gazdaságilag aktív és inaktív (finanszírozók és ellátottak) arányának a felborulása Korstruktúra átalakulása A károsodással élők arányának növekedése Az élőmunka/foglalkoztatási igény növekedése Az egészségügyi technológiák fejlődése nem vált ki élőmunkát, tehát a technológiai fejlődés itt kizárólag költségnövelő.

Az egyensúlyteremtés eszközei Bevételi oldal (források) növelése Járuléknövelés és/vagy -kiszélesítés Állami hozzájárulás növelése Co-payment (lakossági térítés) Kiadási oldal csökkentése Kapacitáscsökkentés Szolgáltatási csomag csökkentése A költségérzékenység javítása (ellátók és ellátottak) Támogatási rendszer átalakítása A forrásfelhasználás javítása a szolgáltatóknál A technikai hatékonyság („pazarlás”) Az allokációs hatékonyság (szerkezetváltás, prioritás-javítás)

Az eü. ellátás vektorainak egyensúlya Finanszírozhatóság/ fenntarthatóság Minőség/ innovatibilitás Hozzáférés (equity) a tengelyek Jávor A. munkájának felhasználásával

Az eü. ellátás vektorainak egyensúlya II. Finanszírozhatóság/ fenntarthatóság Minőség/ innovatibilitás Hozzáférés (equity) Az egyensúlyi helyzet Jávor A. munkájának felhasználásával

Az eü. ellátás vektorainak egyensúlya III. Finanszírozhatóság/ fenntarthatóság Minőség/ innovatibilitás Hozzáférés (equity) A maximalizmus hatása I. Jávor A. munkájának felhasználásával

Az eü. ellátás vektorainak egyensúlya IV. Finanszírozhatóság/ fenntarthatóság Minőség/ innovatibilitás Hozzáférés (equity) A maximalizmus hatása III. Jávor A. munkájának felhasználásával

Az eü. ellátás vektorainak egyensúlya V. Finanszírozhatóság/ fenntarthatóság Minőség/ innovatibilitás Hozzáférés (equity) A maximalizmus hatása IV. Jávor A. munkájának felhasználásával

A társadalombiztosítás jellemzői Háttér - 3. A társadalombiztosítás jellemzői

A kormegoszlás változása Az ábra a korstuktúra változását mutatja. 100 év alatt a természeti népekre jellemző fenyőfa alak helyett Magyarországon is az elöregedő társadalmakra jellemző korfa alakult ki. A születési és halálozási adatok ismeretében prognosztizálható a lakosság további elöregedése, mert bár igen magas a halálozások száma és kirívóan magas az idő előtti halálozások száma, a születések száma tartósan olyan alacsony, alacsony, hogy még a magas halálozás ellenére sem képes pótolni a középkorú népesség extrém fogyását. Forrás: KSH Demográfiai Évkönyvek

A lakosság összetételének változása gazdasági aktivitás szerint Forrás: KSH A munkaerő-felmérés idősorai, 1992-2003.

A magyar népesség várható korösszetétele 1995-2050 között *:alapváltozat Forrás: Népesedés és Népességpolitika -tanulmányok -:Hablicsek László-Tóth Pál Péter A nemzetközi vándorlás szerepe a magyarországi népességszám megőrzésében 1999-2050 között

Az egészségügyi kiadások megoszlása a teljes egészségügyi kiadás %-ban 2003-as adatok. Forrás: OECD HEALTH DATA 2005.

A szociális biztonság rendszerei Központi és önkormányzati szociálpolitika Társadalombiztosítás alrendszerei Civil szféra Társadalmi önszerveződések Önsegítés és öngondoskodás A jóléti rendszerek fogalma a közoktatással kiegészül

A társadalombiztosítás célja A társadalombiztosítás célja az átlagos életvitellel kapcsolatos jóléti kockázatok társadalmi szintű kezelése. Főbb elvei: igazságosság és méltányosság a hozzáférésben, a szolidaritás elve a finanszírozásban.

A kockázatközösségek fejlődése Bányatárs-ládák homogén kockázatok kisközösségi, társadalmi csoporton belüli megosztása szolidaritás a generációk, valamint az egészségesek és a betegek között Bismarck- féle társadalombiztosítás a szolidaritás kiterjesztése a társadalmi csoportokra is - a munkáltatók is belépnek a kockázat-finanszírozók közé A teljes társadalomra kiterjedő kockázatközösség NHS Kötelező teljeskörű társadalombiztosítás 3

A társadalmi gondoskodás átértékelődése A társadalmi gondoskodás felértékelődő érték, de új megközelítéseket igényel: a szolidaritás változatlan szükségessége mellett megjelenik a szubszidiaritás, egyenlőség helyett igazságosságra, esélyegyenlőségre épít a közellátás jelleget a közszolgáltatás és az asszisztált öngondoskodás váltja fel. Új elemek: a szociális és egészségügyi gondoskodás integrálása (az Ápolásbiztosítás) az egészségügyi szervezett magánfinanszírozás átalakítása

A társadalombiztosítási rendszer feladatai és lehetséges ágazatai A kockázat Biztosítási ág Öregségi jövedelemvesztés nyugdíjbiztosítás Betegségek pénzügyi terhei Gyógykezelési kiadások Betegség miatti jövedelemvesztés egészségbiztosítás Munkahelyvesztés miatti jövedelemvesztés munkanélküliségi biztosítás Foglalkoztatással kapcsolatos egészségkárosodás kezelése és jövedelempótlás balesetbiztosítás Önellátó képesség tartós csökkenése ápolásbiztosítás Juhász Ferenc munkája felhasználásával

A társadalmi gondoskodás (egyének védelmének) eszközei Szolidaritási elv a társadalombiztosítás alapelve (lényege: kockázatközösség és jövedelemtranszfer) munkáltatók – munkavállalók szegények – gazdagok között, egészségesek – betegek között aktív korúak – inaktívak között férfiak – nők között ágazatok között (bankszféra – mezőgazdaság…) Kockázatporlasztás (lényege: kockázatmegosztás) horizontális és időbeni (kockázatközösség): üzleti biztosítások, részben az egészségpénztárak csak időbeni: egyéni előtakarékosság (Egészségszámla)

A kötelező egészségbiztosítás lényege A társadalmi szintű szolidaritás elvű kockázatközösség megteremtése Célja: hogy a biztosítottak aktuális jövedelmi helyzetüktől függetlenül tudjanak hozzájutni a szükséges és társadalmi méretekben megengedhető mennyiségű, minőségű és szintű egészségügyi ellátásokhoz

A szolidaritás elvű és az üzleti biztosítók különbségei * a pénzbeni ellátások részben befizetés-arányosak

A társadalombiztosítás feladatai a szolgáltatásvásárlásnál A rendelkezésre álló forrásokból a legnagyobb társadalmi szintű egészségnyereség biztosítása (hatékony technológiák priorált alkalmazása) A társadalmi igazságosság (betegségek és életszakaszok esélyegyenlősége) biztosítása Az egyéni terhek kisimítása, illetve annak kizárása, hogy valakinek az élethelyzete betegség miatt lehetetlenüljön el A fenntartható finanszírozás (költségkontroll) biztosítása.

Itt és most – amit tenni akarunk

Ami a számok mögött van Mindenki elégedetlen. A beteg: nem veszik emberszámba, nem tudja, mi történik vele, Az egészségügy: méltatlan bérek (a hálapénz mellett…), tisztázatlan elvárások, a szakma lecsúszása a társadalmi rang-sorban (a hiánygazdaság privilégiumainak elvesztése) A politika: folyamatos konfliktusok, pénznyelő automata

Világ-tendenciák I. Az egészségügyi szolgáltatások „szokásos” szintje és hozzáférése nem finanszírozható technológia-követően. A világon mindenütt alkalmazzák a költség-kontroll ismertebb eszközeit: a kapacitások korlátozása, szolgáltatások adagolása, az ellátási csomag szűkítő pontosítása, a szolgáltatók költségérzékenysége, a betegek költségérzékenysége (co-payment).

Világ-tendenciák II. A fenti technikákat általában vegyesen alkalmazzák (a négyből legalább kettőt). Ahol szigorúbb a szolgáltatás adagolása, ott általában alacsonyabb a pénzügyi érdekeltség alkalmazása, és fordítva. A régi EU- tagállamok közül csupán az Egyesült Királyságban, Hollandiában és Spanyolországban nincs co-payment.

A magyarországi helyzet Az egészségügyi ellátás igénybevétele nemzetközi mércével mérve is magas, az igénybevétel szabados (puha beutalási korlátok, bizonytalan indikációk), az egészségügyi szolgáltatások alulértékeltek, alacsony a költség-tudatosság, magas az ingyenességből fakadó „moral hazard”, meghatározó a paraszolvencia jelentősége, az elszámolások általánosan „kozmetikázottak” a konvergencia-kritériumok miatt a kassza bejárása a költségvetésre nem tartható tovább.

A két fő csapásirány szemléletváltás szerkezetváltás A változások /fenntartható fejlődés feltétele két alapvető váltás: szemléletváltás szerkezetváltás

A szemléletváltás A köz-és az egyéni felelősség újra-értelmezése Az állam szerepének változása A szolidaritás elvének újraértelmezése Az egészség újraértelmezése Az ágazat gazdasági potenciáljának kihasználása Az egészség érték-szerepének helyreállítása A partneri orvos – beteg viszony kialakítása

Betegbarát szolgáltatási rendszer működik a szolgáltatási piac – igazságos hozzáférés erősödik a választás lehetősége és a verseny: legyen miből választani, informáltan választhassunk, legyen tétje a választásnak.

A reform új szakasza A Kormány elkötelezte magát az egészségügy gyökeres átalakítása mellett, mert a régi rendszer nem hatékony, nem működőképes és nem finanszírozható. Korszerű, humánus és szolidáris egészségügyi rendszert hoz létre a biztonságos és színvonalas ellátás érdekében. Új egészségügyi rendszert teremtünk és működtetünk, amely a gyerekeinknek hosszabb és teljesebb életet biztosít. A most induló reformnak ez a tétje.

A biztosítási reform lényege Számonkérhető jogok és számon kért kötelezettségek: A szolidaritás újraértelmezése Befizetéssel alátámasztott jogosultság Számon kérhetően meghatározott juttatások („a csomag”) Verseny értünk (mint biztosítottért és mint betegért) Erős fogyasztóvédelem és piacfelügyelet

A csomagok járulék III.-as csomag II.-es csomag I.-es csomag Magánfinanszírozásból fizetett ellátások Önkéntes biztosítás/ Háztartások kiadásai III.-as csomag Választott többlet-szolgáltatás A kötelező biztosítás által fizetett ellátások Co-payment járulék Kötelező önrész Az állam által fizetett ellátások II.-es csomag Életvédelem Előzetes fedezetvizsgálat nélkül mindenkinek nyújtandó Végső teherviselő a költségvetés Adó/költségvetés I.-es csomag Közösségi érdekből nyújtott szolgáltatások: Közegészségügy, járványügy Kiemelt területek (anya- és csecsemővédelem)

Az egészségügyi szolgáltatások és finanszírozásuk egyén Gyógyüdülés F i n a n s z í r o z ó közösség állam életmentés S z o l g á l t a t á s i s p e k t r u m kényelmi

Felügyelet létrehozása – egy intézmény, amely minket véd Az új egészségügyben erős állami felügyelet segíti döntéseinket, és őrködik a szolgáltatások minősége és a pénzünk felhasználásának hatékonysága felett. A Felügyelet célja, hogy minél jobb szolgáltatásokat kapjunk és a szükséges információk birtokában választhassunk.

Kapacitás-átalakítás, szerkezetváltás – Ésszerűen jobbat és igazságosabbat! Ősszel megkezdődik az egészségügyi ellátórendszer strukturális átalakítása. Az új egészségügyben az ellátórendszer igazságosabbá és korszerűbbé válik. Szerkezete, működése igazodik a kor színvonalához, a megváltozott megbetegedési viszonyokhoz, az egészségügyi technológiák fejlődéséhez és a jogos lakossági igényekhez. Fokozatosan megszűnik a régiók közötti hozzáférési esélyegyenlőtlenség.

Vizitdíj, kórházi napidíj – Jelképes önrész a hatékonyabb ellátásért Az új egészségügyben csökken az ellátórendszer felesleges terhelése. A betegek, az orvosok és az adófizetők érdekében csökkentjük az ellátórendszer indokolatlan igénybevételét. Az európai országok kétharmadához hasonlóan, Magyarországon is bevezetjük a jelképes nagyságú önrészfizetést az egészségügyben. A vizitdíj mindenhol azt eredményezi, hogy a biztosított polgár költségtudatos szolgáltatásvásárlóvá válik, erősödik az egyéni felelősség, ezáltal ésszerűsödik az ellátórendszer igénybevétele.

A co-payment jellemzői Általában alacsony összeg. Jellemző a legtöbb országban: felső plafon (éves, havi, kezelési sor stb.), kivételeket szokás tenni (korcsoportos, krónikus betegek stb.), kezelik a szociális helyzeteket, nincs egységes gyakorlat, nem feltétlenül teljeskörű. Előremutató tendenciák: a támogatási rendszerek technológia-semleges egységesítése, probléma-, és nem technológia-függő súlyozás

A co-payment típusai A fő megkülönböztetés: Kötelező: a beteg a díj megfizetése nélkül nem jut hozzá a közfinanszírozott szolgáltatáshoz, vagy az ártámogatáshoz (vizitdíj, ágydíj, napidíj, receptdíj stb.) Fakultatív: a beteg választásából fakadó kiegészítő díj „felár” (külön szoba, választott orvos stb.)

Megszünteti-e a co-payment a hálapénzt? Az alapellátásban van esély rá (a nagyságrendek hasonlóak). Akár a járóbeteg-szakellátás zömében is. A fekvőbeteg-ellátásban a kötelező co-payment nem valószínű, hogy megszünteti. A fekvőbeteg-ellátásban a fakultatív co-payment tudja teljesen megszüntetni: legálisan megvásárolhatóvá kell tenni azokat az előnyöket, amiért a betegek ma fizetnek (orvosválasztás, időpont-választás, stb.) Tud-e valaki ma számla ellenében fizetni azért, hogy X főorvos operálja a gyermekét?

Több patika, színvonalasabb ellátás A beteg érdekében a gyógyszerforgalmazásban is lehetővé tesszük a nagyobb versenyt. Ezzel javul a gyógyszerekhez való hozzáférés, és a verseny miatt csökkenhet az ár is. Megszüntetjük azokat a szabályokat, amelyek eddig megnehezítették a patikaalapítást. A jövőben Magyarországon is, a világ sok országához hasonlóan, lehet fejfájás elleni gyógyszert vagy lázcsillapítót kapni a gyógyszertárakon kívül is: a szupermarketban, a pályaudvaron, esetleg a benzinkútnál. Próbált Ön már este gyógyszert venni???

Gyógyszertámogatás – felelős gyógyszergazdálkodás A gyógyszergyártók, a terjesztők, a gyógyszert rendelő orvosok, a betegek és az állam közös felelősségének új, és a jelenleginél igazságosabb rendszerét teremti meg az ősszel elfogadandó Gyógyszergazdaságossági törvény. Az új törvény szabályozni fogja a gyártók által fizetett kedvezményeket, a gyógyszert rendelő orvosok szigorúbb gyógyszerfelírási szabályát, és teljesen nyilvánossá teszi a gyógyszer-ártámogatás és a támogatásba való befogadás rendszerét.

Az ápolási rendszer átalakítása – méltóságteljes időskor A biztonságos és méltóságteljes időskori gondoskodás érdekében kialakítjuk az ápolásbiztosítás önálló rendszerét. A cél az, hogy az ápolásra szorultak egységes rendszerben, lehetőleg a megszokott környezetükben legyenek tisztességgel ellátva. Az ápolási feladatok meghatározása és szétválasztása nemcsak jobb és biztonságosabb ellátást nyújt, de az egészségügyet is tehermentesíti az ápolási feladatoktól.

Összegzés Az egészségügyben a szerkezet- és szemléletváltás elkerülhetetlen, mert enélkül nem maradhat működőképes az egészségügy, és nem rendezhető az államháztartás hiánya. Az új egészségügyben felértékelődik a beteg. Tiszta, ellenőrzött és számonkérhető viszonyok jönnek létre a hálapénzes kiszolgáltatottság és szürkegazdaság helyett.

Köszönöm a figyelmet www.ESKI.hu www.kincsesgyula.hu