A táplálásterápia elvei és gyakorlati kérdései Dr. Tomsits Erika Semmelweis Egyetem II. sz. Gyermekklinika

Miért ? Mikor ? Kinek ? Hogyan ? Mit ? Mennyit ?

Miért ? 1. Számos betegség okoz alultápláltságból adódó szövődményt 2. A kialakult alultápláltsági állapot szövődményei általában nem korrigálhatóak reverzibilisen A táplálás terápiával az alultápláltságot MEGELŐZNI KELL Az alultápláltságot és a tápláltsági RIZIKÓ állapotot kell felismerni. Az alultáplált betegek alapbetegségeinek szövődményei↑ gyógyulási esély  életminőség 

Malnutríció Olyan tápláltsági állapotot jelent, ami a testösszetétel kedvezőtlen megváltozása miatt funkcióromláshoz vezet, és csökkenti a betegségek legyőzésének esélyét. Lochs et all: Introductory to the ESPEN Guidlines Clin.Nutr. 2006.,25:180-6 2/25

A malnutrició formái Malnutrició = kedvezőtlen tápláltsági állapot, vagy nem megfelelő tápláltsági állapot Elégtelen protein-energia felesleges energiabevitel bevitel hyperkalorizálás Szomatikus fejlődés-lassulás fokozódó zsírszövet bizonyítható kóros hatás a betegség gyógyulási kilátásaira

Az alultápláltság etiológiája Az energiabetivel és a szubsztrát metabolizmus megváltozása súlyvesztés éhezés miatt súlyvesztés daganatos betegben ॥ ॥ anorexia cachexia fokozatos, lean body mass hypermetabolikus állapot megtartó, protein konzerváló fehérjevesztés az izomzatból változó metabolizmus és testösszetétel 1 g  4 kcal 1 g  1 kcal

Mi vezet alultápláltsághoz * csökkent étvágy, * emésztési vagy felszívódási zavar, * fokozott vesztés, fokozott motilitás, * csökkent szintézis * fokozott energia igény

Mi a malnutrició következménye • az agy kivételével az összes szerv tömege, • energia igény, • AS szintézis , • szervek AS felszabadulása gluconegenesisre fordítódik igen rossz  hasznosulás immun funkciók   fertőzés komplikációk száma halálozási arány Feladat: malnutríció megelőzése felismerésekezelése

A gyermekkori anyagcsere sajátosságok A felnőttekhez képest arányosan nagyobb energia és tápanyagbevitel szükséges. A csökkent energia-bevitel különösen káros a csecsemőknél és a serdülőknél (növekedés nagyon gyors, nagy az alapanyagcsere és az anabolizmus energiaigénye!). A korai életszakaszban átélt hiányállapotoknak késői következményei lehetnek.

Miért más a gyermek-táplálás? A kis csecsemők substrat szükséglete óriási és kiemelkedő az anyagcsere teljesítménye is!!

Kinek? Tápláltsági rizikó állapot? Alultápláltak? Táplálkozási képtelenség?

Tápláltsági állapotot befolyásoló tényezők 1. A táplálékbevitel kiegyensúlyozottsága 2. A testösszetétel 3. Gyulladásos aktivitási jelek 4. Bizonyos működési meghatározottság Hogyan vizsgálható ?

Tápláltsági állapot meghatározása Antropometriai adatok BMI percentilis, fejkörfogat, karkörfogat, bőrredő Bioelektromos módszerek BIA (bioelektromos ellenállás mérése), DEXA Labor prealbumin, albumin, retinolkötő fehérje transzferrin, IGF-1…

Felnőtt: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) Kérdőívek Felnőtt: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) Gyerek: STRONGkids (Screening Tool Risk on Nutritional Status and Growth) STAMP (Screening Tool for the Assesment of Malnutrition in Pediatrics)

Tápláltsági rizikó-állapot szűrés egyszerű néhány adat reprodukálható BMI percentil sensitív súly/hossz – percentil specifikus táplálkozási előzmény

Táplálkozási állapot rizikó-besorolása 30-35 %-kal emelkedik a kórházi tartózkodás során

Hogyan? Normál GI működés étkezési elégtelenség elégséges étkezés vagy képtelenség kielégítő vagy teljes szájon át adott enteralis táplálás alapállapotot nasogastrikus javító diéta nasojejunalis gastrostoma PEG PEJ

Hogyan? Elégtelen GI működés részleges teljes működés képtelenség Maximalizált < 7 nap > 7 nap orális/szonda TPN TPN táplálás és periféria centrális PPN vénán < 7 nap > 7 nap periféria centrális véna véna

Enterális táplálás Specifikus, szájon át történő kiegészítő táplálás (bizonyos speciális tápszerek, speciális orvosi okból) Szondatáplálás liquid formula (tápszer) gyomorba post pyloricusan

Enteralis? Parenteralis? - fiziológiás - gazdaságos - egyszerűbb - biztonságos a bélre trophikus stimuláló hatás atrophia baktérium translokáció

EN szövődmények - hányinger, hányás - aspiráció - hasmenés - folyadék overload - elektrolit imbalance - hyper v. hypoglycaemia → görcsök

PN szövődmények - elektrolit imbalance - folyadék overload - fertőzés, sepsis - kanül sepsis - cholestasis - coagulatio-zavar

Mit? Általában energiát - fehérjét, - szénhidrátot, - zsírt, - vitamint, - nyomelemet, - elektrolitot

Mennyit? Energiaigény meghatározása 120 kcl/nap → 30 kcal/nap Koletzko: Ped.Nutrition in Practice KARGER 2008 120 kcl/nap → 30 kcal/nap

Fehérjék 3-4 g/kg/nap → 0,8 g/kg/nap TEI 7-20 %-a 9 esszenciáls AS 1 év alatt: taurin, glutamin, arginin Szervezet fehérjéi: 50 % izomzat, bőr, vér 15 % agy, szív, tüdő, csont 10 % máj, vese 1 g fehérje ~ 4 kcal 1 g zsírmentes izom ~ 1 kcal

Szénhidrátok TEI 40-60 %-a glucose: zsírok = 3:1 → CO2  súlyos állapotú beteg GIR 5-7 mg/kg/perc

Zsírok TEI 20 - 50 %-a 2 esszenciális zsírsav, illetve LCP EFAD 1→ 3 hét 0,5-1 g/kg/nap

Enteralis táplálás oldatai: 1. folyadék, kiegyensúlyozott, teljes értékű 2. folyadék kiegyensúlyozott emelt energiatartalmú 2kcal/ml 3. speciális, illetve kiegészítő, pl. magas fehérje tartalmú aromás AS-t nem tartalmazó; AS-ket magas %-ban tartalmazó 4. semielementáris 5. jejunalis táplálásra való – elementáris oldat

Az enteralis táplálás kontraindikált GI elégtelenségben, súlyos gyulladásban, vagy súlyos motilitási zavarban Intestinalis fistulában, súlyos felszívódási zavarban

A táplálásterápia különleges esetei Szervspecifikus táplálás, Immuntáplálás, Egyénre szabott táplálásterápia

Hogyan modellezhető a CF betegség ?

A CF betegségben érintett szervek és tünetek

CF betegségben a szervezet megváltozott energiaegyensúlya A bevitel csökken: malabsorpció-zsír-szénhidrát-osmotikus hasmenés A felhasználás nő: tüdőfolyamat-gyulladás-citokinek, fokozott légzési munka

A malabsorpció kivédése zsírlebontás gyógyszeres segítése REE: 110% össz energiabevitel 40 % zsír legyen, 3-5 napos zsíranyagcsere vizsgálat! kóros kisebb 1 év 10 %-os veszteség nagyobb 1 év 7 %-os veszteség

A lipid anyagcsere jellegzetességei CF-ben LA és DHA Állatkísérletek a CF lényege az EFAD DHA normalizálás genetikailag válváltoztatott egér tünetmentes CF betegben hatástalan

CF és enterális táplálás MCT zsírok arányának fokozása az enterális táplálás során - hosszú távú siker? Szondatáplálás - nasogastrikus? PEG + enzimpótlás !!!

Enteral-tube feeding as adjnct therapy in malnourished patients with cystic fibrosis: a clinical study and literature review 1-3 (The American Journal of Clinical Nutrition 44:)

Mi is a cachexia? Egyszerűen csak a súlyvesztés? A táplálékfelvétel lecsökkenése? Gyulladás? A test összetevők megváltozása? Testfunkciókban történő változás? A metabolizmus eltérései? Rosszabb életminőség? 39

A tápláltsági rizikó állapot fajtái starvátio cachexia Sarcopaenia Tiszta fehérjehiány Kimerített zsírraktárak „lean body mass” megőrzés Cytokinek által szabályozott gyulladásos betegség Depletált „lean body mass” Súly akár nem is változik Tesztoszteron által szabályozott Növekedési hormonok, immobilitás Thomas DR Clinical Nutrition 2007 26:289 40

Az alultápláltság pathomechanizmusa daganatos betegségekben Fokozott igény TNFα, INFγ   REE  Csökkent bevitel IL-1α, IL-1β IL-γ  kontrollálatlan fájdalom  étvágy  stressz emésztőszervi diszfunkció agresszív kezelés  felszívódás  = energiaforrások felhasználása vesztés  izom ízérzés változás protein szintézis xerostomia máj  inzulin rezisztencia 

Összefoglalás A hatékony terápia nélkülözhetetlen része a táplálásterápia. Minél fiatalabb életkorú, vagy súlyosabb állapotú betegről van szó, a megfelelő táplálásterápia annál inkább befolyásolja a kimenetelt. Már a tápláltsági rizikóállapotot fel kell ismerni. A jól vezetett táplálásterápia összehangolt csapatmunka.