Az intradialitikus hipotenzió okai és következményei – újabb evidenciák a nephrológiai ápolásban Csonka Gyöngyi B. Braun Avitum 4. sz. Dialízisközpont, Kaposvár

Az intradialitikus hipotenzió okai és következményei – újabb evidenciák a nefrológiai ápolásban Csonka Gyöngyi BBRAUN AVITUM HUGARY Zrt. 4.sz Dialízisközpont Kaposvár Debrecen 2013.06.01. 2

Intradialitikus hipotenzió Definíció Vérnyomáscsökkenés: Szisztolés RR ↓ >20 Hgmm vagy Artériás középnyomás (szisztolés+2xdiasztolés/3) ↓ >10 Hgmm-el Tünetek Általában a kezelés későbbi szakaszában nagy fokú gyengeség, szédülés verejtékezés hasi diszkomfortérzés hányinger – hányás izomgörcsök nyugtalanság, zavartság

Kezelések 20-30%-ban fordul elő Előfordulása gyakoribb magas UF – nagy interdialitikus súlynövekedés idős kor szívelégtelenség perikardiális folyadék Diabetes alultápláltság súlyos vérszegénység

Hypotónia kiváltó okai Hypovolémia Ideális súly (száraz súly) UF ráta Hiponatrémia Vasodilatatió Acetátos dialízis Dial. oldat hőmérséklete Vérnyomáscsökkentők Autonom neuropátia Kardiális ok Szívelégtelenség Bradikardia Egyéb Haemolízis Perikardiális tamponád Légembólia Szepszis

Alacsony vérnyomás hatásai Szorongás a dialízistől compliance romlása Ischaemiás agykárosodás Kardiális szövődmények Szívritmus zavarok Hosszabb távon: Balkamra megnagyobbodása Vaszkuláris történések Fisztulatrombózis

Egyénre szabott dialízis Mi a teendő? Megelőzés Beteg oldal Kezelési előírat Egyénre szabott dialízis

Beteg oldal - Megelőzés Együttműködő beteg Folyamatos, következetes edukáció (team munka) Folyadék fogyasztás Napi fogyasztható folyadék kimérése, max. 1dl- es pohár, jégkocka, citromos víz… Sószegény diéta só helyett zöldfűszer használata Kezelés alatti étkezés mellőzése

Megelőzés Vérnyomás csökkentő gyógyszerek Áttekintés (orvos) Beteg által szedett gyógyszerek dobozait behozatni (ápoló) Felülvizsgálat (orvos) Minden osztályos bennfekvés után – zárójelentés alapján felülvizsgálat, Háziorvossal kapcsolattartás Reggeli vérnyomás csökkentők elhagyása kezelési napokon

Kezelési előírat - Megelőzés I. Ideális szárazsúly meghatározása Szárazsúly folyamatos felülvizsgálata szárazsúly változást idéz elő : interccurens betegségek, steroid ,évszakok,életmód váltás Max. UF meghatározása 10-13 ml/tskg/h Ápoló felelőssége: testsúly mérés - azonnali dokumentálás Művégtagok,ruházat,csomagok… ülő vagy fekvő kocsis beteg mérése Max UF feletti súly esetén - Edukáció

Kezelési előírat - Megelőzés II. A kezelés idejének vagy gyakoriságának növelése (4:00 ->4:30 vagy heti 3x kezelés helyett heti 4x) Dializáló oldat hőmérsékletének csökkentése 36,5°C (növeli a vénás tónust) izotermiás kezelés 35°C Magasabb Ca tartalmú koncentrátum alkalmazása 1,25 mmol/l helyett 1,5mmol/l

Kezelési előírat - Megelőzés III. Szekvenciális UF kezelés elején UF profil Folyadékeltávolítás gyorsabb a kezelés elején Na profil Na eltávolítás főleg a kezelés második felében,kezelés elején magasabb, majd csökkenő Na koncentráció Dializáló oldat Na tartalma Ideális: 138 -142 mmol/l Alacsony veszélyei:hipotenzió Magas veszélyei: szomjúság – vízretenció - magasabb UF – vérnyomás emelkedés – balszívfél elégtelenség UF és Na profil kombinálása

Vizsgálat Módszerek   Összesen 10 dializált beteget (8 fő diabeteses) vizsgáltak (a kezelések több mint 75%-a során fellépett hipotónia) Egyhetes alapkezelés (a szokásos dialízis protokoll, szárazsúly beállítása) Utána véletlen sorrendben 1-1 hétig módosítottak a kezelés előíratán magasabb Na-tartalmú dializáló oldat alkalmazása Na-profilozás dializáló oldat hőmérsékletének csökkentése (35°C) szekvenciális ultrafiltráció 1 óra - majd HD 3 óra Elemezték a hypotensiv epizódok és a szükségessé vált intervenciók számát . Sunita Dheenan, William L Henrich Kidney Int 2001;59(3):1175-87.

(technikailag bonyolultabbnak találták a többi eljárásnál) . Vizsgálat eredménye   Az izolált szekvenciális ultrafiltráció ebben a vizsgálatban nem bizonyult hatékonynak (technikailag bonyolultabbnak találták a többi eljárásnál) Dializátum Na-koncentrációjának emelése (144 mmol), a Na-profilozás nem vezetett a vizsgálat során tűrhetetlen szomjúsághoz, sem a betegek interdialitikus tömeggyarapodásának növekedéséhez Mindezek alapján a szerzők a hipotóniás epizódok gyakoriságának csökkentésében elsőként választandó eljárásnak ajánlják: Na-profilozás illetve dializáló oldat hőmérsékletének csökkentése Sunita Dheenan, William L Henrich Kidney Int 2001;59(3):1175-87.

Kezelési előírat - Megelőzés IV. Kezelés alatti folyamatos megfigyelés Rendszeres és pontos vérnyomás mérés Automata vérnyomásmérő-opcióval ellátott dializáló gépek Előnyei Azonnali RR mérés lehetősége Előre beállítható mérési ciklusok Egyéni riasztási határérték beállítás – riasztás hangjelzés Mért értékek tárolása, határértéken kívüli érték színes megjelenítése, mért értékek grafikus megjelenítése Ápolók munkájának megkönnyítése Beteg oldaláról kényelmetlen: kezelés alatt végig a karjukon lévő mandzsetta és felébreszti a mérés

UF és RR értékek grafikus megjelenítése Automatikus vérnyomás stabilizálás opció vezérvonal eljárással Szisztolés RR érték UF sebesség vezérvonal Teljesített UF sebesség Páciens kártyán rögzített 3 kezelés vérnyomás értékei és az aktuálisan mért adatból - UF vezérlési tervet készít. Ha RR esés lép fel: UF sebességet csökkenti és a RR mérést 5 percenként elvégzi amíg a beteg vérnyomása nem stabilizálódik – újratervez

ABPM - Ápolók munkájának megkönnyítése 1 kezelés során min. 7x RR mérés kötelező: Kezelés indítása előtt, közvetlen indítás után, óránként és zárás után 1 mérés min. 3 perc: 7 mérés x 3 perc = 21 perc/beteg Naponta 8 beteg kezelésénél: 21 perc x 8 = 168 perc 2 óra 48 perc Egy hónapban: 100 beteg kezelése során 2100 perc 35 óra EDUKÁCIÓ

Trendelenburg pozíció Hipotenzió kezelése I. Trendelenburg pozíció Pozíció gomb Pozíció gomb Kezelőszék vezérlő egység

Hipotenzió kezelése II. UF leállítása – min.UF Pumpa fordulat csökkentése 100-200ml fiziológiás só oldat vagy 100 ml Mannisol (maradék vesefunkció esetén kerülendő) Dializáló oldat hőmérsékletének csökkentése Ca tartalmának 1,5 mmol/l –re emelése

Ha a beteg állapota nem javul Kiváltó ok keresése Akut coronária betegség Szepszis Perikardiális tamponád Tüdőembólia Vérzés Hemolízis

A probléma megoldásában főszerepet kap a megelőzés Összefoglaló Dialízis hipotenzió egy nagyon fontos, multifaktoriális klinikai probléma. Melynek előfordulása gyakoribb idős és diabéteszes betegeknél. A probléma megoldásában főszerepet kap a megelőzés Betegoktatás: a túlzott interdialitikus súlygyarapodás elkerülése Kezelési előírat, mely mindig egyénre szabott: szárazsúly , UF és Na profil, vérnyomás csökkentő gyógyszerek, dializátum Na tartalma és hőmérséklete Fontos és elengedhetetlen a folyamatos betegmegfigyelés

Köszönöm a figyelmet