Langerhans-sziget transzplantáció során felvetődő problémák

Slides:



Advertisements
Hasonló előadás
Krónikus veseelégtelenség
Advertisements

Nephrológiai Centrum, Pécs
Az Eurotransplant rendszere, működése és a csatlakozás jelentősége
Az alacsony fehérjetartalmú diéta szerepe a predialízis szakban, hatása a Ca-P egyensúlyra Borosné Tóth Kinga Debrecen
A regeneráció kulcsa MAKROFÁG NEOURONSZÍVIZOM BŐR.
Szubkután inzulinpumpa-kezelés gyermekkori 1-es típusú diabetes mellitusban H. Nagy Katalin Békés Megyei Képviselőtestület Pándy Kálmán Kórház Gyermekosztálya,
SE ÁOK Családorvosi Tanszék
A terápia specialitása renális hypertoniában Prof. Dr. de Châtel Rudolf egyetemi tanár Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest.
HYPERTONIA: PATHOMECHANISMUS, TERÁPIÁS KONZEKVENCIÁK
MELLÉKVESEKÉREG ELÉGTELENSÉG
Idült vesebetegség felismerésének és beosztásának új hazai irányelve
A cukorbetegség dr. Bierer Gábor.
A VESEELÉGTELENSÉG PROGRESSZIÓJA I
Inzulinkezelés 1-es és 2-es típusú diabetesben Dr. Fövényi József
A 2-ES TÍPUSÚ DM: TERÁPIA ÉS GONDOZÁS
A veseelégtelenség és az össszmortalitás-,
A KVE betegek gyógyszeres kezelésének alapjai Mucsi István I.sz. Belgyógyászati Klinika és Magatartástudományi Intézet Semmelweis Egyetem Október.
Krónikus veseelégtelenség és kardiovaszkuláris kockázat
A vércukor-önellenőrzés jelentősége diabetes mellitusban
Időskor és a vesebeteg gondozás
Hypertensiv nephropathia talaján kialakult veseelégtelenség
A hypertonia kezelése végállapotú veseelégtelenségben és
A kombinált szolid szervátültetés helye a transzplantációs
A peritoneális dialízis a transzplantáló orvos szemszögéből
Dohányzás és diabetes Prof. Dr. Wittmann István
Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátása
A háziorvos szerepe a dializált, transzplantált betegek ellátásában
Vesetranszplantációs várólistán lévő betegek cardiovascularis állapota
Metformin veseelégtelenségben?
Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest
eredményei A diabetes mellitus kezelésének újabb Tölgyesi Katalin
Diabetes gondozás dializált és vesetranszplantált betegekben
Az anaemia szerepe és jelentősége a betegségek progressziójában
Tradicionális és nem-tradicionális
Parathormon extrasceletalis hatásai Semmelweis Egyetem II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest egyetemi tanár Prof. Dr. Szabó András.
Immunrendszer Betegségei.
Az őssejt-átültetés gyakorlata
Hasnyálmirigy.
Készítette: Forgács Gergely
Analóg inzulinokkal szerzett tapasztalataink
Dr. Bandur Szilvia Dr. Kovács András, Dr. Kocsi Anikó,
THALIDOMID SZEREPE MYELOMA MULTIPLEX KEZELÉSÉBEN
A cukorbetegség: világszerte növekvő járvány
A 2-es típusú diabetes mellitus kezelési stratégiája az új orális antidiabetikus gyógyszerek megjelenésének tükrében dr. Bandur Szilvia, dr. Szépkúti Sándor.
Neonatológia, rehabilitáció
Klasszikus terápia. Dr. Domján Gyula KEZELÉS Kezelés nélkül súlyos betegség esetén 1 év alatt a betegek  80 %-a meghalt. Corticosteroid (CS) és cyclophosphamid.
AKUT HAEMODIALÍZIS A SZT. RÓKUS KH. I BELGYÓGYÁSZAT DIALÍZIS RÉSZLEGÉN KÖZÖTT.
Beteg, kóros, károsodott vagy elhasznált szervek pótlása
NEPHROLOGIAI KÉPZÉS – CSALÁDORVOS REZIDENSEK SZÁMÁRA
BELGYÓGYÁSZAT Dr. Jármay Katalin Főiskolai Tanár
ANYAGCSERE CSONTBETEGSÉGEK 2003 SE I. Belklinika.
Diabetes mellitus (aetiológia, epidemiológia, formái, tünettana)‏ Somogyi Anikó dr. Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest 2008 Budapest.
Zsugor PD peritonitiszes beteg sikeres bél- és veseátültetése Takácsné S. Ivett , Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont Székesfehérvár 1 1.
Korányi Sándor a nephrológus
Szövődmények felismerése, ellátása
A gyermek veseátültetés kihívásai
Vese- és hasnyálmirigy transzplantáció, mint ápolási kihívás
Diabetes mellitus (cukorbetegség)
A mechanikus keringéstámogatás és a transzplantáció helye
Masszív duodenalis vérzés ritka kóroka
A cukorbetegség.
Diabetes mellitus és szövődményei
Újdonságok az anyagcsere betegségek területén
Stroke-os dializált betegek ápolásának sajátos szempontjai
Különbözőségek az 1-es és 2-es típusú diabeteses, veseelégtelenségben
Hypertonia vesebetegségben: pathomechanizmus, diagnózis
Hasnyálmirigy.
2-es típusú diabetes mellitus: újdonságok
TRANSZPLANTÁCIÓS IMMUNOLÓGIA I.
Előadás másolata:

Langerhans-sziget transzplantáció során felvetődő problémák A kombinált vese és Langerhans-sziget transzplantáció során felvetődő problémák Prof. Dr. Gerő László egyetemi tanár Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Pancreas Tx: első eredmények 1966 Kelly, Lillehei et al. pancreatico-duodenalis graft jejunális anastomosis sepsis 1978-ig összesen 98 pancreas Tx történt Túlélés: 1 esetben > 1 év Főbb szövődmények: infekció, thrombosis, immunrejekció, fistulaképződés, abscessus

Langerhans-sziget transzplantáció Sikeres sziget-izolálás patkányból: Ballinger és Lacy, 1968 Sikeres sziget-transzplantáció patkányon: Ballinger és Lacy (Surgery, 1972) Sikeres experimentális Langerhans-sziget transzplantáció számos centrumban

Langerhans-sziget Tx vs pancreas Tx A pancreasnak csupán 3%-a endokrín szövet L-Tx: csak endokrín sejtek bevitele történik Kis beavatkozás  szövődmények elhanyagolhatóak Donor-hiány megoldható (tenyésztés  szigetbank ?) Graft "pretreatment"; graft immunizoláció Gyógyszeres immunszuppresszió (esetleg) mellőzhető

Mi lehetett elérni a sikeres Langerhans-sziget transzplantációval ? -- C-peptid szint normális vagy közel-normális lett -- Insulin kezelés elhagyható, vagy a napi adag csökkenthető volt -- A CH-anyagcsere stabillá vált, hypoglykaemiák száma csökkent -- Szövődmények (egy része) javult (neuropathia, nephropathia) -- Életminőség jelentősen javult (De: mindezt csak az esetek kis részében és rövidtávon sikerült biztosítani)

Langerhans-sziget transzplantáció korai eredményei (1974-1999) ~ 500 dokumentált eset (1-es típusú DM) 1 éves inzulin-mentesség kb. 14 % több éves inzulin-mentesség: sporadikus 1-ső hónapon belüli graft-vesztés ~ 55% (hyperakut rejekció)

Langerhans-sziget Tx sikertelenségének okai Hyperacut immunrejectio (autoimmunitás fellángolása ?) (2) Elégtelen sziget mennyiség (3) Rövid funkcióképesség (vaszkularizáció késik ?) (4) Enkapszulált szigetek esetén: elégtelen oxigén diffúzió ® hypoxia a szigetek centrális részén

Immunizoláció következményei A sziget-graft nem vaszkularizálódhat; A graft táplálkozása kizárólag diffúzióval történik; A glukóz, az inzulin és az egyéb tápanyagok átjutnak az immunbarrieren; Az oxigén diffúziója tökéletlen;

Langerhans-sziget transzplantáció: 25 év tanulságai (1974-1999) szigetbank nem volt létrehozható; 1 recipiens számára 2-3 donor is kell – Beültetés után az eredeti autoimmun reakció is fellángol →hyperacut rejectiot okozva; A rejectio nem védhető ki immunmodulációval vagy enkapszulációval – gyógyszeres immunszuppresszió szükséges;

L-sziget átültetés 2000-től: az Edmonton-i eredmények Shapiro et al, NEJM 2000, 7 betegen L-sziget-Tx 1 év után mind a 7 beteg inzulinmentes volt Szteroid mentes immunszuppresszió (TACR, SIRO) 104/ts kg sziget-ekvivalens bevitele (7-800 ezer IEQ) Ismételt sziget-transzplantáció

No. of Adult Islet Allografts 1974-2003 Edmonton → liberáz → Ricordi módszer →

L-sziget Tx jelenlegi állása Mintegy 150 új L-sziget Tx Edmontonban: 1 évet meghaladó inzulinmentes állapot 53%-ban fordult elő Mellékhatások elhanyagolhatóak (kisebb vérzés, esetleg transzfúziót igényelt, feltárást nem) De: a L-Tx-et ismételni kellett - Donorszám ? (legalább 2 donor kell, majd az ismételt beültetéshez megint 1-2, →donorhiány ! →beteg közben hyper-immunizálódik) Ismételt sziget-beültetés→PRA jelentősen nőtt preventív transzplantáció nem jön szóba, más szervvel (vese, máj) való együttes beültetés célszerű;

Pancreas Tx: fejlődés a 80-as években Új sebészi technikák ductalis sclerotisatio (Dubernard, 1978) vesicalis drenázs (Sutherland, Minneapolis) (enterális drenázs) Új immunszuppresszív gyógyszerek GyA Tacrolemus (FK 506) Mycophenolate mofetil (CellCept) Sirolimus (Rapamycin) Kombinált szervátültetés együttes vese + pancreas Tx (SPK v. PAK) (ma: USA-ban 90%-ban !)

Pancreas Tx: mellette szóló érvek A beteg insulin-mentessé válik Diéta (CH-számolás, időpontok betartása) elhagyható Vércukor (ön)ellenőrzés nem szükséges Acut metabolikus kisiklások veszélye megszűnik Tartós normoglykaemia érhető el (normoinsulinaemia nem !) Microvasc. szövődmények progressziója megáll - az esetek egy részében dokumentáltan visszafejlődik

A microvasculáris szövődmények változása sikeres P-Tx után Neuropathia: egyértelműen javul (sensoros NP) Nephropathia: mesangiális matrix kevesebb lett a basális membrán vastagsága csökken Retinopathia: ellentmondó eredmények (a követett betegek nagy részében a RPD elérte a „point of no return” stádiumot)

Pancreas Tx: ellene szóló érvek -Nem életmentő beavatkozás -Postoperatív halálozás (és egyéb komplikációk) még mindíg nem elhanyagolhatóak -Közel normoglykaemia ICIT-tel is elérhető -Költséges beavatkozás (?) -Macrovasc. szövődmények alakulása bizonytalan -Immunszuppresszió számos mellékhatással jár

Immunszuppresszív (IS) kezelés mellékhatásai Infekciók (generalizált herpes zoster, gombasepsis, fatális CMV pneumonia, stb.); Malignomák (basalioma, Kaposi sarcoma, lymphoproliferatív betegségek, stb.); Metabolikus eltérések (glukózintolerancia, dyslipidaemia, hypertonia) (de: ha szimultán vese+pancreas Tx: nem kell „extra” IS)

Pancreas transzplantáció: kinek ? Minden 1-es típusú cukorbetegen, amikor végstádiumú veseelégtelenség alakult ki és vesetranszplantációra kerülne sor, akkor vese + pancreas beültetés végzendő

Szoliter pancreas transzplantáció indikációja (?) Gyakori súlyos hypoglykaemia ("unawareness") Brittle diabetes (?) ICIT mellett is rapidan progrediáló szövődmények (retinopathia diabetica, gastroparesis diabeticorum) (egyébként kombinált vese-pancreas, Mo-n is ez történt, már több, mint 60 esetben, 80% inzulinmentes)

Langerhans-sziget Tx vs. pancreas Tx A beavatkozás kevésbé megterhelő, a szövődmények enyhébbek és ritkábbak; Szigetgraft túlélése lényegesen rövidebb; Ismételt Tx → több donor kell [Ha már volt vese Tx – utólag L-sziget Tx ] Tervezett vese Tx esetén: vese+pancreas

Langerhans-sziget Tx indikációja 1-es típusú DM korábbi vesetranszplantációval (labilis CH-anyagcsere) 1-es típusú DM jelenleg aktuális vese Tx, és a beteg általános állapota miatt kockázatos a kettős szervtranszplantáció 1-es típusú DM, kombinált máj+L-sziget

Langerhans-sziget Tx Magyarországon 5 betegen történt L-sziget Tx (T1DM, korábbi vese Tx), labilis CH-anyagcsere gyakori hypoglykaaemiával) -- 1 beteg tartósan inzulinmentes; -- 1 betegen 3x volt Tx, átmeneti inzulinmentesség 4 hónapig, majd kis adag inzulinnal stabil CH-acs; -- 2 betegen az inzulinigény csökkent, a CH-acs stabil lett, hypoglykaemiák megszűntek; -- 1 betegen a közelmúltban volt Tx – inzulinmentes

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !

Mesterséges béta-sejt előállítása Cél: olyan insulin termelő sejt(ek) előállítása, amelyek nem hordozzák a pancreaticus béta-sejtek antigén struktúráját. Előállítás: somatikus sejtekből (pl. hepatocytákból) insulin kód bevitele glucose érzékelő rendszer (???) vagy: őssejtek differenciálódásának irányítása  ß-sejtek

Immunosuppressive Drugs: Cardiovascular Risk Profile Drug BP Lipids Wt Diabetes Anaemia PRED ++ +++ +++ +++ - CsA +++ ++ ± + - TACR +++ ++ ± +++ - RAPA - +++ ± - + MMF - - ± - + CD25 MAb - - - - -

Langerhans-sziget Tx vs pancreas Tx A beavatkozás kevésbé megterhelő, a szövődmények enyhébbek és ritkábbak; Szigetgraft túlélése lényegesen rövidebb; (megéri-e az IS ?) Ismételt Tx → több donor kell

Mi érhető el T1DM-ban a sikeres vese + pancreas transzplantációval ? --Az anyagcsere normálizálódik →mind a diabetes, mind az uraemia "meggyógyul" --Vesegraftban nem alakul ki nephropathia --Microvascularis szövődmények progressziója megáll ("visszafejlődik ?")