A peritoneális dialízis infektív szövődményeinek korszerű diagnosztikája és evidencia-alapú kezelése. Dr. Ferenczi Sándor osztályvezető főorvos Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Immunnephrologia és Hypertonia osztály, Győr

A peritoneális dialízis kezelés során fellépő peritonitisz (PD peritonitisz) a kezelés legsúlyosabb, vezető szövődménye Jelentős szerepet játszik a PD-vel kezelt betegek morbiditásában, mortalitásában és hospitalizációjában A gyulladás következtében a peritoneumban kialakuló elváltozások csökkentik a kezelés hatásosságát, esetenként szükségessé tehetik a kezelés befejezését és áttérést a hemodialízisre PD program esetén kiemelt jelentősége van a PD során kialakuló infekciók hatásos kezelésének és sikeres prevenciójának Az elmúlt évek tapasztalatai alapján egyre nagyobb jelentőséget tulajdonítunk a prevenciónak

A PD során kialakuló infektív szövődményekkel kapcsolatos teendők főbb területei Az infekciók megelőzése Az exit site és tunnel infekciók terápiája A peritonitisz diagnosztikája és kezdeti, empirikus kezelése A peritonitisz kórokozó-specifikus kezelése További, az infekciókkal kapcsolatos kutatások

Az infekciók megelőzése Minden PD kezelést végző centrumban kitüntetett erőfeszítéseket kell tenni a PD kezelések kimenetelét döntő módon meghatározó peritonitiszek megelőzésére Az infekciók gyakoriságának vizsgálata A katéter behelyezés gyakorlata Az exit-site ápolása A konnektálási módszerek Az oktatás Az antibiotikum profilaxis A bél eredetű, transzmurális infectiók megelőzése A gombák okozta peritonitis megelőzése

Az infekciók gyakoriságának vizsgálata Az infekciók (peritonitisz, exit-site infekció, katéter infekció) gyakoriságát legalább évente elemezni kell (VÉLEMÉNY) A gyakoriságot epizód/év formában fejezzük ki A kezdeti magas, 1 epizód/3 – 6 hónap gyakoriság, a dialízis technika fejlődése és a hatékony oktatás következtében jelentős csökkenést mutat Tolerálható centrum gyakoriság : 1 epizód/18 hónap (0.66 epizód/év) Ideális centrum gyakoriság : 1 epizód/36-52 hónap (0.33-0.23 epizód/év) Befolyásolja a peritonitisz gyakoriságát a PD kezelés módja és a PD technika CAPD > CCPD>APD

A katéter behelyezés gyakorlata A standard szilikon, 2 dacrongyűrűvel rendelkező Tenchoff katéter minden szempontból biztonságos kezelést, elfogadható peritonitisz prevenciót jelent (EVIDENCIA) Az antibiotikum profilaxis a behelyezés során csökkenti az infekciók veszélyét (EVIDENCIA) Tényezők, melyek a katéter beültetés sikerére döntő hatást gyakorolnak A katéter behelyezésben megfelelő gyakorlatot szerzett sebész A beteg előzetes vizsgálata, a katéter és az exit-site helyének meghatározása Az esetleges obstipatio rendezése Az antibiotikum profilaxis (első generációs cefalosporin/vancomycin) Lefelé irányuló tunnel és exit-site Atraumatikus behelyezés, a hematoma kialakulásának megelőzése Orrváladék mikrobiológiai vizsgálat

Az exit-site ápolása Az exit-site ápolás célja a katéter infekciók megelőzése Staphylococcus Aureus elleni antibioticumok használata hatásosan csökkenti az exit-site infekciók (peritonitisz) gyakoriságát (EVIDENCIA) A katéter beültetést követően kötéscsere 5-6 nap múlva, steril körülmények között A teljes gyógyulásig (2 hét) az exit-site maradjon szárazon, ezt követően a beteg saját maga végzi az exit-site kezelését Az ápolás során antibakteriális szappan, antiszeptikumok (povidon iodin, chlorhexidin) használata ajánlott A katéter megfelelő rögzítettsége megakadályozza a vongálódást, az exit-site sérülését

Az exit-site infekció antibiotikus prevenciója (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa) Exit-site mupirocin Naponta, minden beteg esetében Naponta, de csak S.aureus pozitív orrnyálkahártya tenyésztés esetén Csak az exit-site S.aureus pozitív tenyésztése esetén Orrnyálkahártya mupirocin kezelése naponta 2 alkalommal, 5-7 napig Havonta egy alkalommal, ha a beteg már S.aureus hordozó volt Csak aktuálisan pozitív kultúra esetén Exit site gentamycin krém, vagy ciprofloxacin oldat naponta Az antibiotikus prevenció és módjának megválasztása az egyes centrumok bakteriális exit-site infekció helyzetének elemzésén alapul.

Konnektálási módszerek A szúráson alapuló konnektálás a kontamináció fokozott veszélyével járt, amit a „Flush before fill” gyakorlat nagymértékben csökkentett (EVIDENCIA) A LuerLock rendszerű csatlakozás és a TwinBag rendszer használata a konnektálás során kialakuló kontamináció, a bakteriális infekciók gyakoriságának jelentős csökkenéséhez vezetett

Az oktatás Az oktatás módszerei, annak színvonala befolyásolja a PD infekciók gyakoriságát (EVIDENCIA) Az oktatás kiemelt területe az exit-site ápolása a konnektálás aseptikus technikája, beleértve a kézmosást és az oldatcserék helyének tisztaságát (VÉLEMÉNY) a kontamináció bekövetkeztének felismerése és antibiotikum profilaxis alkalmazása (VÉLEMÉNY) A PD nővér szerepe az oktatás hatékonyságában Optimális nővér/beteg arány

Az antibiotikus profilaxis A különböző invázív beavatkozások peritonitiszt okozhatnak a PD betegekben (EVIDENCIA) fogászati beavatkozások előtt 2 g amoxicillin (VÉLEMÉNY) colonoscopia, polypectomia előtt 1g ampicillin, egyszeri dózis aminoglikozida és metronidazol (VÉLEMÉNY) Minden hasi vagy kismedencei beavatkozást a PD betegeknél száraz hassal kell elvégezni (VÉLEMÉNY)

A bél eredetű, transzmurális infekciók megelőzése Szoros összefüggés észlelhető a súlyos obsipatio és enteritis és az enterális kórokozók okozta peritonitisz gyakorisága között (EVIDENCIA) A dializált betegekben gyakran észlelhető hypomotilitás, és számos olyan gyógyszert szedhetnek, amely obstipatiohoz vezethet. Az infekció útja transzmurális. A betegek oktatásának ki kell térni a normális bélműködés, az obstipatio megelőzésénak fontosságára. Enteritis esetén gyakran észleljük a peritonitisz kialakulását. Az infekció útja lehet transzmurális, de lehet a kontamináció is. A gombák okozta peritonitis megelőzése A gombák okozta peritonitisek jelentős részét antibiotikus terápia előzte meg (EVIDENCIA) A bakteriális peritonitiszek antibiotikus terápiájának kiegészítése gombaellenes szerekkel jelentősen csökkenti a Candida-peritonitisek gyakoriságát (EVIDENCIA).

Katéter infekció A katéter infekció: a katéter kilépési hely (exit-site, ES.), vagy a subcutan alagút gyulladásos elváltozása. ES infekció: a katéter kilépése körül a bőr pirosan elszíneződött, esetenként duzzadt, fájdalmas és a kilépési helyben purulens váladékozás észlelhető (EVIDENCIA). A bőrpír önmagában nem jelent infekciót, és hiánya nem zárja azt ki. Kórokozók jelenléte a kimeneti helyben-gyulladás jelei nélkül-nem jelentik az ES gyulladását, és a negatív bakteriológiai lelet értelemszerűen nem zárja ki azt. Tunnel infekció: A subcutan alagút gyulladása esetén az alagút felett a bőr belövellt, duzzadt, fájdalmas, az alagútban gyulladásos váladék észlelhető.

Katéter infekció A katéter infekciók leggyakoribb kórokozói: S.aureus, P. aeruginosa és ezek a kórokozók gyakran vezetnek peritonitisz kialakulásához (EVIDENCIA) A szájon át vagy intraperitoneálisan adott antibiotikum egyformán hatásos lehet, kivéve az MRSA okozta infekciókat (EVIDENCIA) Az enyhébb esetekben intenzív lokális terápia is sikeres lehet (VÉLEMÉNY) Az empirikus terápiának elsősorban S.aureus ellen kell hatásosnak lenni, kivéve, ha az anamnézisben P.aeruiginosa katéter infekció szerepel. A kezdeti terápia kiválasztásában az exit-site váladék Gram-festése, később a célzott terápia bevezetésében a váladék tenyésztésének eredménye nyújt segítséget. A katéter infekció kezelése során leggyakrabban használt antibiotikumok: Penicillináz rezisztens penicillin készítmények Első generációs cefalosporinok Fluorokinolonok Gombaellenes szerek Rifampin

A PD peritonitisz A peritonitisz tünetei Dializáló oldat zavarossá válása (EVIDENCIA) Hasi fájdalom Hőemelkedés, láz, ritkán hidegrázás Hányinger, hányás A peritonitisz diagnózisa Típusos tünetek A dializáló oldat vizsgálata ( sejtszám>100/uL, 50% neutrophyl granulocyta, Gram festés, tenyésztés). (EVIDENCIA) Differenciál diagnózis Hasi szervek gyulladásos betegsége Hasi szervek perforációi

Mikrobiológiai vizsgálat szakaszai Preanalitika Analitika Posztanalitika Mintavétel - Minta transzport LABORATÓRIUMBAN Megfelelő módszerek megválasztása és kivitelezése Eredményközlés Eredmények interpretálása

Peritoneális dialízis során kialakuló peritonitis mikrobiológiai jellegzetessége: A fertőzést a katéter kontaminációja indítja az esetek döntő többségében A kórokozó a bőrflóra tagok közül kerül ki

A normál bőrflóra tagjai Rezidens flóra Tranziens flóra Gram pozitív: Staphylococcus epidermidis Staphylococcus haemolyticus Staphylococcus capitis Staphylococcus warneri Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes -haemolizáló Streptococcus Clostridium sp Candida sp. Micrococcus luteus Micrococcus varians Escherichia coli Proteus sp. Enterobacter sp. Klebsiella sp. Pseudomonas aeruginosa Corynebacterium minutissimum Brevibacterium sp. Gram negatív: Acinetobacter sp

Mintavétel Min. 10-15 ml dializáló folyadék steril csőben tárolás, szállítás: szobahő Transzport rendszerek Transzport közegek hemokulturás palackok aerob- anaerob

Minta feldolgozása Dializáló folyadék 15 ml >100 leucocyta/mm3 GRAM kenet negatív TENYÉSZTÉS 9-40%-os pozitivitás Hagyományos Automatizált hemokultura rendszer AEROB 36°C 48h ANAEROB 36°C 72h Pozitív kenet esetén a minta üledékéből direkt antibiotikum érzékenységi vizsgálat és a kórokozó identifikálása GOMBA 30°C 5-7 nap Pozitivitás esetén kórokozó azonosítás, érzékenységi vizsgálat

Automatizált hemokultura rendszer Fajtái: Aerob Anaerob Antibiotikum kötő (gyantát tartalmazó) Lyticus (fehérvérsejt oldó) Gomba tenyésztő Palackok Fontos: Megfelelő palack kiválasztása!

PD peritonitisz terápiája Transfer-set csere, a hasüreg átmosása, heparin adása a dialízáló oldatba (VÉLEMÉNY) Az antibiotikumokat peritonitisz esetén általában i.p. adjuk Antibiotikus terápia Kezdeti, empirikus választás: A terápiának hatékonynak kell lenni a Gram-pozitív és negatív kórokozók ellen (VÉLEMÉNY). Ezt a kezdeti kettős antibiotikum kombináció (első generációs cefalosporin/vancomycin és harmadik generációs cefalosporin/aminoglikozida) biztosítja (EVIDENCIA) Az empirikus terápia megválasztása során a centrum saját tapasztalatait (korábbi bakteriális infekciók kórokozói, azok antibiotikum érzékenysége) is figyelembe kell venni

A PD peritonitisz terápiája A kezdeti antibiotikus terápia módosítása: A módosítást a klinikai kép és a tenyésztés eredményének alapján végezzük el. Hatékony empirikus választás esetén a „felesleges” antibiotikumot elhagyjuk. Nem kellő javulás, vagy a tenyésztés eredménye alapján antibiotikumot váltunk. Gram-pozitív kórokozók esetén: vancomycin, clindamycin, rifampin, teicoplanin, ampicillin. Gram-negatív kórokozók estén: aminoglikozida, metronidazol Gram-negatív kórokozók és aneoróbok: hasi szerv perforációja ! Pseudomonas aeruginosa: kettős antibiotikum kombináció (p.o.quinolon származék, harmadik generációs cefalosporin, aminoglikozid, piperacillin). Gombák okozta peritonitis: flucytosin, flukonazol, itrakonazol, a katéter eltávolítását követően p.o. Mycobacterium tuberculosis: rifampin (i.p.), isonicid, pyrazinamid Ismételten negatív tenyésztés esetén: a hatásos empirikus terápiát folytatjuk, hatástalan kezdeti terápia esetén: katéter eltávolítás.

A PD peritonitiszek felosztása Recurráló peritonitis A peritonitisz a terápia befejezését követően 4 héten belül ismétlődik, de a kórokozó különbözik. Peritonitisz relapszus A peritonitisz a terápia befejezését követően 4 héten belül ismétlődik, a kórokozó megegyezik. Ismétlődő peritonitisz A peritonitisz a terápia befejezését követően 4 héten túl ismétlődik, a kórokozó megegyezik. Refrakter peritonitisz 5 nappal az adekvát antibiotikus terápiát követően a dializáló oldat változatlanul zavaros (P. aeruginosa esetén 2-3 nap). Kathéter infekció következtében kialakuló peritonitisz A peritonitisszel egyidőben kathéter infekció is észlelhető és a kórokozók megegyeznek.

A kathéter eltávolítás indikációja (EVIDENCIA) Refrakter peritonitisz Peritonitisz relapszus Refrakter exit site és tunnel infekció Gombás peritonitisz Ha a bevezetett terápiára nincs kellő javulás, megfontolandó a katéter eltávolítás a mycobacteriumok okozta peritonitis és több enterális kórokozó, köztük aneoróbok, okozta peritonitisz eseteiben

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!