Vesebetegek étrendje, különös tekintettel az étrend-kiegészítőkre és az élelmiszeripari adalékanyagokra Dr. Martos Éva főigazgató főorvos Országos Élelmiszerbiztonsági és Táplálkozástudományi Intézet, Budapest

Krónikus veseelégtelenség Komplex károsodás A vese exkréciós endokrín metabolikus funkcióinak markáns csökkenése következtében Számos tápanyag felszívódás, kiválasztása, metabolizmusa jelentősen érintett Fehérje-anyagcsere termékek akkumulációja Na retenció víz, K, Ca, Mg, P, microelemek, egyéb komponensek retenciója P retenció Csökkent intesztinális Ca-, ill. Fe-abszorpció Vitamin-hiányállapotok: B6, C, folsav, D Toxikus anyagok, pl. Al akkumulációja

A krónikus veseelégtelenség klinikai és anyagcsere következményei Oxidatív és karbonil stressz Gyulladás IV típusú hiperlipidémia, és egyéb lipid elváltozások Kardio-, cerebro és perifériás vaszkuláris betegségek Osteodisztrófia, oszteoporózis, oszteomalácia Anémia Károsodott immunfunkció Enyhén károsodott perifériás és kp. idegrendszeri funkciók Izomgyengeség, atrófia Impotencia, sterilitás Általános sorvadás és malnutrició Általános betegségérzet, depresszió Lassú rehabilitáció Mindezek fokozódnak az elégtelen táplálkozás következtében, ill. javulhatnak helyes táplálkozás esetén

Étrendi kezelés célja Fenntartani a jó (megfelelő) tápláltsági állapotot Megelőzni, urémiát és az anyagcsere zavarokat Kardiovaszkuláris betegségek kockázatának csökkentése Lassítani vagy megállítani a progressziót

Állati és növényi fehérje átlagos bevitele a 3. OTV-ban (g/fő/nap) Állati fehérje Növényi fehérje Állati/növény fehérje arány: férfiak: 1,5:1 nők: 1,4:1 19,2 Össz fehérje bevitel: ~ 1,2 g/tt kg/nap 14,9 10,2 8,3 OÉTI, 2003-2004

Ajánlott tápanyag-bevitel krónikus veseelégtelenségben Hemodialízis, krónikus peritoneális dialízis (CPD) Fehérje 0,60-0,75g/kg/nap >/= 0,35 g/kg/nap nagy biológiai értékű Hemo: 1,1-1,2 g/kg/nap, >/= 50% nagy biol. értékű CPD: 1,2-1,3g/kg/nap, >/= 50% nagy biol. értékű (max. 1,5 g/kg/nap) Energia >/=35 kcal/kg/nap, hacsak a relatív testtömeg nem >120% Zsír (össz-energia %) 30-40 PUFA/SFA 1:1 Szénhidrát A maradék nem fehérje energia Nátrium 1000-3000 mg/nap 750-1000 mg/nap Kálium 40-70 mEq/nap Foszfor 5-10 mg/kg/nap 8-17 mg/kg/nap

Átlagos nátrium-bevitel 3 vizsgálatban, g/fő/nap OÉTI, 2003-2004

Ajánlott tápanyag-bevitel krónikus veseelégtelenségben Hemodialízis, krónikus peritoneális dialízis (CPD) Kalcium 1400-1500 mg/nap Magnézium (RDA: 300 mg) 200-300 mg/nap Vas (RDA: 14 mg) >/=10-18 mg/nap anémia, EPO Cink (RDA: 15 mg) 15 mg/nap Víz </=3000 ml/nap Ált. 750-1000 ml/nap Rost 20-25 g

Ajánlott vitamin és ásványi anyag kiegészítés krónikus veseelégtelenségben Hemodialízis, krónikus peritoneális dialízis (CPD) Tiamin (RDA: 1,4 mg) 1,5 mg/nap Riboflavin (RDA: 1,6 mg) 1,8 mg/nap Pantoténsav (RDA: 6 mg) 5 mg/nap Niacin (RDA: 18 mg) 20 mg/nap Piridoxin-HCl 15 mg/nap 5-10 mg/nap B12 (RDA: 1 μg) 3 μg/nap C-vitamin (RDA: 60 mg) 60 mg/nap Folsav (RDA: 200 μg) 1-10 mg/nap A-vitamin (RDA: 800 μg RE) Nem kell D-vitamin (RDA: 5 μg) Szérum 25-OH D-vitamin szint függvényében E-vitamin (RDA: 10 mg) 15 IU/nap K-vitamin Nem kell (csak antiobiotikum kezelés esetén) L-karnitin 500 mg/nap

HTG, ateroszklerózis, obezitás Fehérje, arányok, foszfor, kalcium De kálium! De fehérje, só!

Prioritási sorrend a diéta előírásánál Túl sok egyszerre megváltoztatandó étrendi elem  beteg demoralizálódik, compliance hiánya Lista kell az elérendő célokról a prioritásnak megfelelően Nátrium Kálium Fehérje Foszfor Energia Kalcium Magnézium Szénhidrát és zsírbevitel kisebb jelentőségű (kivéve nagy ateroszklerózis rizikó) Rost bevitel legalacsonyabb prioritású

Étrend-kiegészítők EBM alapú ajánlása Fok Leírás Ajánlás A 1 1. szintű publikáció: Előny >>kockázat A szakirodalom ajánlásának megfelelően egyéb hagyományos terápiával együtt, vagy mint elsőként választott terápia B Nincs 1. szintű publikáció 1 2. szintű publikáció: A szakirodalom ajánlásának megfelelően, ha a beteg visszautasítja, vagy nem reagál a hagyományos terápiára;mellékhatásokat monitorozni kell; második vonalú terápiának ajánlható C Nincs 1. vagy 2. szintű publikáció, 1 3. szintű publikáció: Vagy nincs kockázat, de hatás sem A szakirodalom ajánlásának megfelelően, ha a beteg visszautasítja, vagy nem reagál a hagyományos terápiára; és nincs jelentős mellékhatás Nem kifogásolható az ajánlás, vagy nem kifogásolt a további alkalmazás D Nincs 1., 2.vagy 3. szintű publikáció: Előny >>kockázat Van 1., 2 vagy 3. szintű publikáció: Kockázat>> előny Nem ajánlott Az alkalmazás azonnali megszakítása javasolt AACE Guidelines Endrocrine Practice 9/5 2003. 417-470

Étrend-kiegészítők EBM ajánlás szerint C Karnitin Elsődleges hiány Teljesítmény, szív, vese Glükózamin Kondroitin - osteoartritis Koenzim Q10 ISZB Omega-3 zsírsavak Szív-érrendszer Hypertriglice-ridemia Gyulladásos bélbetegségek Fitoszterinek CHOL-szint csökkentés Flavonoidok

Az étrend-kiegészítők mellékhatásai Természetes anyag – nem lehet mellékhatása – gondolja a fogyasztó és a gyártó/forgalmazó ezt a hitet csak erősíti A mellékhatások okai Mellékhatások súlyossága fokozódik Hatóanyag (gyógynövények!), vagy kísérőanyag toxicitása Kölcsönhatás: gyógyszerrel, más étrend-kiegészítővel, élelmiszerrel Hamisítás Szennyeződés: nehézfém, patogén mikroba, vegyszer Allergén anyagok az életkorral, az alkalmazott összetevők számával az alkalmazás idejével az alkalmazott dózis nagyságával Nincs jelentési kötelezettség

Lehetséges kölcsönhatások néhány gyógyszer és az étrend-kiegészítők között Biszfoszfonátok Kálcium, vas, magnézium Inzulin Króm, ginzeng Vas orbáncfű, fűrészpálma (Serenoa repens) Orális antidiabetikumok -liponsav, efedra, fokhagyma, gyömbér, gesztenye, édesgyökér, ginzeng, psyllium, niacin, őszi margitvirág, ördögkarom Teofillin Ipriflavon, B6-vitamin Tiazidok Ginkgo biloba Statinok Grapefruitlé, pektin, Q10, C-vitamin Warfarin Fokhagyma, ginkgo, E-vitamin, K-vitamin, borágóolaj, Q10, kurkuminoidok, lenmagolaj, tokoferolok, niacin, psyllium, Spironolakton édesgyökér AACE Guidelines Endrocrine Practice 9/5 2003. 417-470

Vízhajtó hatású gyógynövények 75 hazai (gyógy)növény rendelkezik diuretikus hatással babhéj, borókabogyó (veseirritáció), csalánlevél, tarackbúza gyökértörzs, illatos turbolya, zeller levél, gyökér, mag, medveszőlő levél, spárga, zab, nyírfalevél, kerti borágó, teacserjelevél, búzavirág, bagolyborsó, katángkórófű, medveszőlőlevél (toxikus arbutin), torma, sárgadinnye, közönséges csillagpázsit, vadmurok, mezei szarkaláb, mezei zsúrló (vérvizelés), petrezselyem levél, gyökér, termés, rebarbara gyökér (oxálsav-tartalom), csipkebogyó (nagy C-vitamin tartalom) stb.

Étrend-kiegészítőkben, gyógyhatású készítményekben esetlegesen előforduló potenciális vesekárosító növények Növény Mellékhatás Aloe (immunerősítő) GI cramping, electrolyte disturbances, hypokalemia, albuminuria, hematuria Asparagus root Spárga (diureticum) Irritation of renal epithelial tissues Buckthorn bark/berry Kutyabenge kéreg és bogyó (hashajtó) GI cramping, electrolytedisturbances, hypokalemia, albuminuria, hematuria Cat's claw Macskakarom (daganat?!) Acute allergic interstitial nephritis

Étrend-kiegészítőkben, gyógyhatású készítményekben esetlegesen előforduló potenciális vesekárosító növények Növény Mellékhatás Cascara Sagrada bark (opstipáció, epekő) Electrolyte disturbances, hypokalemia, albuminuria, hematuria Juniper berry Borókabogyó (duireticum) May cause kidney damage Lovage root Lestyángyökér (diureticum) Irritation of renal epithelial tissues Parsley herb/root, Petrezselyem levél, gyökér (diureticum) Irritation of renal epithelialt tissues, cardiac arrhythmias Rhubarb root Rebarbara gyökér (diureticum) GI cramping, electrolyte disturbances, especially hypokalemia, albuminuria, hematuria, formation of kidney stones

Izolált esetek – étrend-kiegészítő, mellékhatás kreatin: arthroscopiás térdműtétet követő rhabdomyolisis és akut vesekárosodás (Clin Nephrol. 2006 Feb;65(2):134-7) króm(III)-pikolinát: egyes esetekben anémia, vesekárosodás (akut tubularis nekrózis), májeltérés, idegrendszeri hatás (Ann Pharmacother. 2006 Mar;40(3):563-6.) mangán: hemodializált betegnél parkinsonos tünetek alakultak ki (Am J Kidney Dis. 2005 Oct;46(4):749-53.) nagy dózisban fogyasztott C-vitamin, kalcium-laktát és D-vitamin tartalmú étrend-kiegészítő: nephropathia (Clin Nephrol. 2005 Sep;64(3):236-40.)

Mire ügyeljünk? Standardizált hatóanyag Megbízható gyártó Ajánlott dózis betartása A megadózisok kerülendők Lejárat, tárolás OÉTI adatbázis (www.oeti.hu)

Adalékanyagok alkalmazásának feltétele Csak engedélyezett adalékanyag használható Rendelkezésre álló információk szerint nem veszélyezteti az egészséget Alkalmazásával nem vezetik félre a fogyasztót (pl. rossz íz, romlottság elfedése) Használata technológiailag igazolható Felhasznált mennyisége nem haladhatja meg a megengedhető napi bevitelt (acceptable daily intake = ADI) Tisztasága a lehető legnagyobb fokú legyen Használatukat a termék címkéjén fel kell tüntetni

Adalékanyagok EU direktívákkal szabályozza Hazai jogrendbe Magyar Élelmiszerkönyv előírásaiként jelennek meg Értékelésük: FAO/WHO közös Élelmiszer Adalékanyag Szakértő Bizottság = JECFA Kidolgozta az állatkísérletes toxikológiai vizsgálatok rendszerét Adalékanyagok toxikológiai értékelése Specifikációk – azonosság, tisztaság

Adalékanyagok – összefüggések a vesével Adalékanyag neve E szám Felhasználási terület Megjegyzés Színezékek (allergia előfordulhat) Ponceau 4R (Cochineal Red A) E 124 Dzsem, zselé, bitter soda long-term állatkísérletben (0,25-1,25% étrendben) glomerulonephritis Csomósodást gátló K-ferrocianid E 536 Étkezési só renális toxicitás más adalékok jelenlétében Na-ferrocianid E 537 Ca-ferrocianid E 538

Köszönöm a figyelmet! Hasznos linkek www.oeti.hu http://www.cfsan.fda.gov http://www.herbmed.org http://www.update-software.com/cochrane