Szűrővizsgálatok, anyagcsere betegségek

WHO kritériumai populációs szintű szűrővizsgálatokra A szűrni kívánt betegség fontos egészségi probléma ? Rendelkezésre áll hatékony terápia ? A további diagnózishoz és kezeléshez szükséges módszerek elérhetőek ? A szűrni kívánt betegségnek van látens vagy korai asymptomaticus szakasza ? Rendelkezésre áll hatékony szűrőmódszer ? A szűrőrendszer a lakosság, kiváltképpen a high risk csoportok számára elfogadható ? A szűrni kívánt betegség kórlefolyása ismert? Létezik egy általános protokoll a további kezelésre, obszervációra ? A szűrés költségei elfogadhatóak ? Korai diagnózis és kezelés a prognózist javítja ?

Újszülöttkori szűrő vizsgálatok 1. a) teljes fizikális vizsgálat, különös tekintettel a fejlõdési rendellenességek szûrésére, b) testtömeg, testhossz, fej/mell-körfogat mérése és a hazai standardok szerinti értékelése, c) ideggyógyászati vizsgálat, d) csípõficam szûrése, e) érzékszervek mûködésének vizsgálata: ea) hallás vizsgálata, eb) látás vizsgálata (vörös visszfény, pupilla-reakció, látásmagatartás),

Újszülöttkori szűrővizsgálatok 2. Veleszületett anyagcsere betegségek fa) galactosaemia (összgalaktóz-szint és Gal-1-PUT), hypothyreosis, biotinidáz hiány, phenylketonuria, fb) tömegspektográfiás vizsgálattal, egy vizsgálati mintából: jávorfaszörp betegség (MSUD), tyrosinaemia I, II, citrullinaemia I (argininosuccinát synthase hiány, ASS), arginosuccinic aciduria (arginosuccinát lyase hiány, ASL), homocystinuria, rövid-láncú acyl-CoA dehydrogenase hiány (SCAD), közép-láncú acyl-CoA dehydrogenase hiány (MCAD), hosszú-láncú hydroxi-acyl-CoA dehyrogenase hiány (LCHAD), nagyon hosszú-láncú acyl-CoA dehydrogenase hiány (VLCAD), Carnitin-palmytoil transferase hiány (CPT-I, II), Carnitin transzport zavara (CT), multiplex acyl-CoA dehydrogenase defectus (glutársav aciduria GA II), beta-ketothiolase (oxothiolase) hiány, glutársav aciduria I (GA-I), isovaleriánsav acidaemia (IVA), metilmalonsav acidaemia (MMA), propionsav acidaemia (PA), 3-hydroxi-3-metilglutaryl- (HMG-)-CoA lyase, methylcrotonyl CoA karboxylase hiány (MCC) multiplex carboxylase hiány

Szűrés ideje újszülöttön 1. 1. A SZÜLÉSZETI OSZTÁLYOKON a 48. ÉS 72. ÉLETÓRA között minden újszülöttől vérmintát kell venni anyagcsere szűrővizsgálat céljából. Ha az újszülött hazabocsátása 48 órás életkor előtt történik, a mintavételt életkortól függetlenül el kell végezni. A vérvétel megtörténtét és időpontját, valamint a vérvétel időpontjában a gyermek életkorát (< 48 h vagy >48 h) az újszülött zárójelentésén és egészségügyi könyvében fel kell tüntetni.

Vérvétel újszülöttön 2 2.a. Ha a vérvétel időpontjáig az újszülött NEM SZOPOTT MEGFELELŐEN (NEM FOGYASZTOTT MIN. 60 ML ANYATEJET), VAGY ha a KORAI HAZABOCSÁTÁS miatt a vérvétel 48 órás életkor előtt történt, a vizsgálatot 5-7 napos életkor között (ha ez ünnepnapra esik, az ezt követő első munkanapon) meg kell ismételni. Az ismételt vérvétel szükségességét az újszülött zárójelentésén jelezni kell. A szülőt / törvényes képviselőt az ismételt vérvétellel kapcsolatos tudnivalókról tájékoztatni kell és el kell látni szűrőkártyával Az újszülött kórlapjához csatolni kell -az újszülött szülőjének / törvényes képviselőjének az írásbeli nyilatkozatát, melyben igazolja, hogy a felvilágosítása megtörtént, a szűrőkártyát átvette, és vállalja a felelősséget gyermekének az ismételt anyagcsere szűrővizsgálatban való részvételéért

Újszülöttkori szűrés 3. 2.b. Ha a gyermeket fekvőbeteg intézetből otthonába bocsátják, és koraszülöttség, vagy transzfúzió/vércsere, parenterális táplálás miatt szükséges ISMÉTELT VÉRVÉTEL A HAZABOCSÁTÁS UTÁNI IDŐBEN ESEDÉKES, ezt a gyermek zárójelentésén jelezni kell. A szülőt / törvényes képviselőt az ismételt vizsgálat elvégzésének szükségességéről tájékoztatni kell, és el kell látni szűrőkártyával. A gyermek kórlapjához csatolni kell az újszülött szülőjének / törvényes képviselőjének az írásbeli nyilatkozatát, melyben igazolja, hogy felvilágosítása megtörténtét, a szűrőkártyát átvette, és vállalja a felelősséget gyermekének az ismételt anyagcsere szűrővizsgálatban való részvételéért.

Otthon született szűrése 3. Az OTTHON SZÜLETETT, intézeti ellátásban utólag sem részesülő újszülött esetében a szűrésről való gondoskodás az újszülöttet először ellátó orvos kötelessége. Szűrőkártyát a területileg illetékes budapesti vagy szegedi szűrőközponttól igényelhet. A szűrésre történő vérvételt a 48 és 72 órás életkor között köteles elvégezni.

Koraszülött szűrése . Ha az újszülött a 32. GESZTÁCIÓS HÉT ELŐTT SZÜLETETT, a vizsgálatot 2 hetes, valamint a gesztációs időre korrigált szűrési időpontban meg kell ismételni. Ha a koraszülött transzfúzióra/vércserére vagy parenterális táplálásra szorul, az arra megadott szabályok szerint kell eljárni.

Pathológiás újszülött szűrése . Ha az újszülöttnél 48 órás életkora előtt TRANSZFÚZIÓ/VÉRCSERE VAGY PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS alkalmazására kerül sor, a vérmintát még a kezelés megkezdése előtt le kell venni. Parenterális táplálás esetén ismételt vérvétel szükséges 2 hetes életkorban; transzfúzió/vércsere estében 2 hetes és 60 (galaktozémia) napos életkorban. 6. Ha az újszülöttet a szülészeti intézetből MÁS FEKVŐBETEG INTÉZETBE SZÁLLÍTJÁK, a fogadó intézetet írásban tájékoztatni kell a mintavételi állapotról. Az újszülött zárójelentése tartalmazza, hogy megtörtént-e a mintavétel; ha igen, mikor, milyen életkorban, transzfúzió előtt v. után, stb.

Szűrés módja, előmelegítés után Sterilen , lándzsával szúrás után Vérvétel, Alól a HELYTELEN HELYES TÚL PACÁS vérvétel HELYEI: Újszülöttkori szűrés • Anyagcsere laboratórium Szegedi Tudományegyetem, Gyermekgyógyászati Klinika 6701 Szeged, Pf. 715 Telefon: (06 62) 54 59 51 Fax: (06 62) 54 53 29 Újszülöttkori szűrés • Anyagcsere laboratórium Semmelweis Egyetem, I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika 1083 Budapest, Pf. 715 Telefon: (06 1) 313 8212 Fax: (06 1) 313 8212

Szűrővizsgálatok Várandós : alfa – fetoprotein 16.hét KÖTELEZŐ Várandós : alfa – fetoprotein 16.hét ultrahang - Down kór, nucha Javasolt: szív – vese fejlődési rendellenesség Koraszülött ROP gyanúja esetén szemészeti szűrés

Phenylketonuria (PKU) OK: Phenylalanin hydroxilase (PAH) enzimhiány 12. kromoszómán, 400 féle mutáció (autoszóm recesszív öröklődés) Tünet: Kezelés nélkül súlyos mentalis retardatio Izomtónus fokozódás, görcs, 6 hó után epilepsia Pigment hiány:szőke, kékes szem Ekzema

PKU enzimdefektus Fenilalanin enzimhiány esetén nem alakul át tirozinná: hiányzik a festékanyag,a dopamin, és a felhalmozódó fenilalanin toxikus.

PKU formái 1./ Klasszikus PKU : vér phenylalanin szint 10mg% felett- életre szóló kezelés 2./ Nem PKU-s hyperfenylalaninaemia: 2-10mg % között: ellenőrzés, diétás nagy megszorítás nincs 3.Atípusos PKU, PAH-cofaktor tetrahidrobiopterin, (BH4) hiány: itt már intrauterin kialakul a retardatio, korán etetési nehézség, láz, izomrángás, nyálfolyás , később testi-szellemi retardatio. Th: BH4 pótlás, diéta nem segít, serotonin, dopamin szint emelés

Szűrés MEGELŐZÉS: 5.ÉLETNAPON ILL. STABIL TÁPLÁLÁS MELLETT SZŰRŐPAPÍRRA VÉR VÉTEL, Anyagcsere centrumba küldés (BP, Budai Gyermekkórház ill. Szeged, Gyermekklinika) Alkalmazott módszer: GUTHRIE teszt: bacillus Subtilis csak fenilalanin tartalmú táptalajon nő

Guthrie teszt

Szűrőpapírra vércsepp, 5. életnapon, bőséggel átitatni vérrel

Vizelet vizsgálat, „retardatiós” teszt

Diétahiba PKU-ban hajszín szőkülést-fakulást okoz: melatonin festék nem képződik

PKU diétája Fehérje szükséglet: 60 – 80 % gyógytápszer - alacsony fehérje tartalmú, természetes étel - főzelék gyümölcs Fenilalanin szint: 4 – 8 mg % legyen. Veszélyes: tej – tejtermék, hús, hal, tojásbúzaliszt, hüvelyes, csokoládé Liszt pótlás:keményítő (kukorica, búza, burgonya, Fe Mini tészta, FeMini liszt Vitamin, nyomelem Kalória: ~ 35 % zsír, ~ 15 % tápszer 50 % szénhidrát Anyatej: csak lefejve, 100-300 ml/nap, ellenőrizve phenylalanin szintet Szoptatás= ellenőrizetlen mennyiség bevitel

PKU diétája Ehet Nem ehet Cola Csokoládé Gyümölcsfagyi, tölcsér Ø Tejfagyi Sok keményítős tészta Pattogatott kukorica Savanyúság, saláta Tej-, tejtermék Olaj (növényi) Hús szalonna Méz Rizs, gríz Cukor (kristály, szőlő-, savanyú c.) Dió, mák, mogyoró Korlát: lekvá Mandula, tökmag Gyümölcs zabpehely, búzaliszt Keményítő bab, lencse, borsó Vaj Növényi margarin

PKU gyermek, diétán egészséges Fenilalanin szegény étrend időtartama: korábban 10-12 éves korig, ma tudjuk, egész életre szólóan ajánlott KÖTELEZŐ: PKU-s felnőtt egykori gondozott a várandósság Teljes ideje alatt: az esetleg egészséges magzatot is károsítja az anyai magasabb fenilalanin!!

PKU története 1955 körül egy súlyos fokú mentalis retardalt, epilepsiás gyermek édesanyja megfigyelte, hogy gyermeke a hasmenéses, csak répalevest, rizsnyákot tartalmazó étrenden nem görcsöl, ilyenkor „értelmesebb”, jobban figyel. Ekkor már ismerték a vizelet ferriklorid próbát, tudták, hogy aminosan anyagcsere termék (fenyilpyroszőlősav) űrül a vizelelettel. Következő lépés: vér fenilalanin emelkedést meghatározták (emelkedés kimutatható) Újabb teendő: fenilalanin mentes étrend: fehérjét aminosavvá bontani: keserű íz Kiderül, nem jó a teljes fenilalanin mentesség sem Tömegszűrés módszertanát is mellé kellett tenni! (Guthrie test)

Esetismertetés Magyarország, 1960 körül. Értelmiségi házaspár első gyermeke: normál súllyal született, jól szopott, anyatejes táplálás. 4. hónaposan még mindig nem figyel, kezeit nem nézi. 6 hó: nem fordul, bőre ekzemás, haja szőke (szülők nem szőkék), majd epilepsiás görcsök jelentkeztek. Mentalis retadatio megállapítás 1 éves kor után. Néhány év múlva PKU laboratóriumi beállítása: DG: PKU Testvérét már szűrték, ő diéta mellett egészséges

Biotinidase defektus Biotin (H vitamin)CO2 – gyököt vivő Karboxiláz enzimek kofaktora Többszörös karboxilase defektus  betegség Formái: újszülöttkori forma: hányás, letargia, hypotonia, ataxia, acidosis infantilis forma hajhullás, ekzema, candidiasis, halláscsökkenés, acidosis TH: biotin 2,5 – 10 mg/die adás Szűrés 1989 óta, 1 : 30.000

Miért kell szűrni? Zavartalan terhességből született, újszülött kori szűrés: glutáracidaemia I. típus. Szűrés és diéta nélkül görcs, hányás, leépülés, halál következhet be. Páciens diétázik, egészséges

Galactosaemia Lactose = glucose + galactose (anyatej) Enzimhiány: galactose – 1 foszfát-urdil-transferase galactokinase (enyhébb Tünet: galactose – 1 – foszfát toxikus: első szopások után máj elégtelenség (icterus, hányás + glucosuria) görcs  MENTALIS RETARDÁCIÓ ! SZEMEN KATARAKTA vizeletben galactose

Galactosaemia kezelése Szűrés újszülött korban – Guthrie test Fenyegetett családoknál genetikai vizsgálat TH: LACTOSE mentesség, anyatej sem ! gyógyszer tabletta vivőanyag lactose szója tápszer lactose mentes legyen, adalék tejpor is kerülendő májas, húskészítmények, kekszek, zöldborsó adása is tilos, életre szóló lactose (galactose) mentes diéta

Csípőszűrés

Csípőficam Combcsont fej vápa- Tetőn kívül, láb rövidebb

Korrektúra nélküli csípőficam Izomspazmus a csípőcsont fejet tartósan diszlokálja Láb rövidül Járás billeg Csípő (fenék) kiáll, „kacsáz” Érintett láb befelé keresztez

Ficam gyanujelei Trochanter major rendellenes hely Combredő szám asszimmetria Térd és sarok feljebb Láb kifelé forgatott

Csípő vizsgálat Ortolani Jel (kattan, zökken) Pozitív Ilyenkor csúszik ki A fej a vápából

Térd érintett oldalon feljebb, farkontúr szélesebb, laposabb

Természetben élőknél az esetleges csípőficamot mindjárt korrigálják

Csípőficam megelőzése esetén védőnői teendő Családi anamnesis gyűjtés, halmozódás Csípőszűrések ellenőrzése Terpesztő pelenkázás Pavlik kengyel hordás ellenőrés, kapcsokat csak szakorvos állíthatja másképp Pavlik kengyel hordás alatt szabad mozgás korlátozódik, kalória bevitel: ne hízzon el Ingerdús környezet kialakítása, legyen mit nézni, megfogni Műtétet el lehet kerülni

1, 3 és 6 hónapos korban kötelező szűrés a) teljes fizikális vizsgálat, különös tekintettel a fejlõdési rendellenességek szûrésére, b) mozgásszervi vizsgálat, csípõficam szûrése 4 hónapos korig, c) idegrendszer vizsgálata, d) rejtettheréjûség vizsgálata, e) a pszichomotoros és mentális fejlõdés vizsgálata, f) érzékszervek mûködésének vizsgálata (látás, kancsalság, hallás). e és f pontot VÉDŐNŐ végzi

Hallásszűrés Újszülöttkori hallásszűrés derítette ki veleszületett halláskárosodását, cochlearis implantatummal panaszmentes

Szűrések 1 éves korban és 6 éves korig évente a) teljes fizikális vizsgálat, b) idegrendszer vizsgálata, c) rejtettheréjûség vizsgálata 2 éves korig, herék vizsgálata évente, d) pozitív családi anamnézis esetén szerológiai szûrõvizsgálat coeliakia irányában, 1 éves korban, e) testmagasság, testtömeg (fejkörfogat szükség szerint, mellkaskörfogat mérése), a fejlõdés és tápláltsági állapot értékelése hazai standardok alapján, f) a pszichés, motoros, mentális, szociális fejlõdés és magatartásproblémák vizsgálata, gyanú esetén szakellátásra irányítás, g) érzékszervek mûködésének vizsgálata (látás, kancsalság, hallás) és a beszédfejlõdés vizsgálata, h) mozgásszervek vizsgálata: különös tekintettel a lábstatikai problémákra és a gerinc rendellenességeire (tartáshiba, scoliosis), vérnyomás mérése 3-6 éves életkor között évente. E,f,g,h,i pontokért a VÉDŐNŐ a felelős

6-18 év között teljes fizikális vizsgálat és ennek rögzítése, b) a kórelõzmény ismételt felvétele az öröklõdõ malignus betegségek vagy hajlamosító állapotok (pl. familiáris colon polyposis) irányába, szükség esetén szakorvosi vizsgálat, c) a családi anamnézis, a tápláltsági állapot, az életmódbeli tényezõk alapján a szív és érrendszeri betegségek, a metabolikus szindróma és a diabetes mellitus szempontjából veszélyeztetett gyerekek kiszûrése, szakellátásra irányítása, d) golyvaszûrés 11 éves életkortól, e) a testmagasság, testtömeg, mellkaskörfogat mérése, a testi fejlettség és tápláltsági állapot hazai standardok szerinti értékelése, a nemi fejlõdés értékelése, f) hangulati, magatartászavarok, tanulási nehézségek feltárása, szükség esetén szakellátásra irányítás, g) érzékszervek vizsgálata (látásélesség, színlátás, hallás), h) mozgásszervek vizsgálata: különös tekintettel a lábstatikai problémákra és a gerinc-rendellenességekre (tartáshiba, scoliosis, Scheuerman), vérnyomásmérés. E,f,g,h,i pontok végzéséért a védőnő felel

Vérnyomás mérés Csecsemőn: flush (kipirulás) módszer is alkalmazható, szívbetegség gyanúja esetén 4 végtagon

Mucopolysaccharidosis, „gargoyl”

MPS, számos forma MPS II, = Hunter kór. 2-3 éves korig tünetmentes, majd járási, értelmi, táplálási nehézségek Ok: enzim defektus. X-recesszív, fiúkon!! Lány szülessen érintett családokban Th: kísérleti stádiumban, folyamatos enzim pótlás Eddig fatalis betegségben remény .

Hurler kór Megfelelő kivizsgálás Anyagcsere cenrtumban