Az autizmus spektrum zavarok klinikai megjelenésének pszichológiai háttere Csepregi András gyógypedagógus – pedagógiai szakpszichológus Békés Megyei Humán Fejlesztési és Információs Központ Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértői és Rehabilitációs Bizottság 5600 Békéscsaba, Luther u. 5/b. Tel.: 66 – 326 – 669 E-mail: percepcio@freemail.hu

TÖRTÉNET ITARD – 1801; Victor az aveyroni fiú J. HASLAM – 1809; Idiot Savant M.W. BARR – 1898; Kiváló emlékezet, echoláliával Eugen BLEUER – 1911; Szkizofrénia egyik tünete, Autos = önmaga Leo KANNER 1943; Baltimore Hans ASPERGER 1944; Bécs

Hans Asperger 1906 - 1980 ASPERGER AZ AUTIZMUSRÓL „…nem vesznek fel szemkontaktust…rövid mellékes pillantásokkal vesznek tudomást környezetükről „…sok …a sztereotip mozgás. Ezeknek nincs jelentésük.” A beszédhasználat mindig abnormális…” „…kizárólag saját indítékaik vezérlik, függetlenül a környezetük felállította követelményektől.” „…nem lehet rávenni őket arra, hogy tanuljanak a felnőttektől, vagy tanítóiktól.” Érdeklődési körük izolált.” „Kiváló képességük lehet az elvont logikai gondolkodásra.” „Új, egyéni szavakat alkotnak.” Hans Asperger 1906 - 1980

Leo Kanner1894 - 1981 KANNER AZ AUTIZMUSRÓL Az „autisztikus magányról”: „… a kezdetektől fennálló, szélsőségesen autisztikus magány azt jelenti, hogy a gyermek, ahol csak lehet, semmibe vesz, figyelmen kívül hagy és kizár mindent, ami a külvilágból hat rá. Jó a kapcsolata a tárgyakkal, érdeklődik irántuk, órák hosszat boldogan eljátszik velük… Az emberekkel való kapcsolata más… Viselkedését a mély magányosság uralja.” Az „állandósághoz való ragaszkodásról”: „…tevékenysége ugyanolyan monoton módon korlátozott, repetitív, mint artikulációja…az állandóság fenntartásához való, kínosan rögeszmés ragaszkodás irányítja.” Az „elszigetelt képességekről”: „A beszélni tudó gyermekek meghökkentő szókincse, kitűnő visszaemlékezése a több évvel korábbi eseményekre, fantasztikus memóriája, a versek és nevek bemagolása terén, bonyolult minták és képsorok pontos felelevenítése…” Leo Kanner1894 - 1981

A WORLD HEALTH ORGANISATION DIAGNOSZTIKUS RENDSZERÉBŐL BNO-10 (1995) (AZ ICD-10, 1992 FORDÍTÁSA) F 84 Pervazív fejlődési zavarok A zavaroknak egy olyan alcsoportja, melyben a reciprok szociális interakciók és a kommunikációs sémák minőségi abnormalitása észlelhető. Ezek a minőségi abnormalitások az egyén funkcióit minden helyzetben meghatározzák. F 84.0 Gyermekkori autizmus F 84.1 Atípusos autizmus F 84.2 Rett-szindróma F 84.3 Egyéb gyermekkori dezintegratív zavar F 84.4 Mentális retardációval és sztereotíp mozgászavarral társult túlzott aktivitás F 84.5 Asperger-szindróma F 84.8 Egyéb pervazív fejlődési zavar F 84.9 Nem meghatározott pervazív fejlődési zavar

F84 - Pervasiv fejlődési zavarok A zavaroknak egy olyan alcsoportja, melyben a reciprok szociális interakciók, és a kommunikációs sémák minőségi abnormalitása észlelhető. Ezek a minőségi abnormalitások az egyén funkcióit minden helyzetben meghatározzák. Kiegészítő kódokat lehet használni, ha szükséges, a társuló mentális vagy más egészségügyi problémára. F84.0 - Gyermekkori autismus Ennek a pervasiv fejlődési zavarnak a diagnózisához a következőknek kell teljesülnie, (a), abnormális vagy károsodott fejlődés 3 éves kor előtti kezdettel,(b), a psychopathologia 3 területén jellegzetes abnormális funkciók: reciprok szociális interakciók, kommunikáció, korlátozott, ismétlődő stererotyp viselkedés. A meghatározott diagnosztikus kritériumokon túl, számos nem specifikus probléma észlelhető, mint fóbiák, alvás és táplálékozási zavarok, dührohamok, (önmaga felé irányuló) agressio.

F84.1 - Atípusos autismus Ezt a pervasiv viselkedészavart megkülönbözteti az autismustól egyrészt kezdetének az időpontja, másrészt, hogy nem teljesül mind a 3 csoportja a diagnosztikus kritériumoknak. Ezt a tételt csak akkor lehet használni, ha az abnormális és károsodott fejlődés 3 éves kor után kezdődik, és az autismus diagnózisához szükséges a psychopathologiai abnormalitások mindhárom különböző területen nem észlelhető (reciprok szociális interakciók, kommunikáció, és korlátozott, ismétlődő stereotyp viselkedés) annak ellenére, hogy a másik egy vagy két területen jellegzetes rendellenességek figyelhetők meg. Súlyosan retardált egyéneken és a receptív nyelv meghatározott, súlyos fejlődési zavara esetén nagyon gyakori az atípusos autismus.

F84.2 - Rett-syndroma Csak lányokon alakul ki, normál fejlődést követően a 7. hónap és a 24. hónap között indulva, a beszéd, motoros készségek, a kézhasználat részleges vagy teljes elvesztése, amit a fej növekedésének a lassulása kísér. Jellemzi még a célirányos kézmozgások elvesztése, kézszorítási stereotypia és hyperventillatio. A szociális és játékfejlődés érintett, de a közösségi érdeklődés megtartott. 4 éves kor körül törzsataxia és apraxia kezd kialakulni, és ezt követően gyakran choreoatetoid mozgászavar. Súlyos mentális retardatio majdnem mindig elkerülhetetlen szövődmény.

F84.3 - Egyéb gyermekkori desintegratív zavar Teljesen normális fejlődési periódust követően alakul ki ez a pervasiv fejlődési zavar, melynek során pár hónap alatt különböző fejlődési területeken számos, addig elsajátított készség elveszik. Megszakad a környezete iránti általános érdeklődés. Ismétlődő stereotyp motoros mannerismus és a szociális interakcióknak autismushoz hasonló abnormalitásai alakulnak ki. Egyes esetekben encephalopathia állhat a háttérben, de a diagnózist a viselkedészavar alapján állítjuk fel.

F84.4 - Mentális retardatioval és stereotyp mozgászavarral társuló túlzott aktivitás Nem teljesen meghatározott, bizonytalan nosologiai tétel. Súlyos mentális retardationban szenvedő gyermekek (IQ 50 alatt), akik hyperactivak, nagy problémjuk van a figyelemmel és stereotyp viselkedéssel. A stimuláns gyógyszerek nem hatásosak náluk, ellentétben a normál IQ-val rendelkezőkkel, és ha stimulánsokat kapnak, jelentős dysphoriával, időnként psychomotoros retardatioval reagálnak. A serdülőknél a túlzott aktivitást a semmittevés válthatja fel, ami nem szokványos a hyperkineticus gyermekeknél, akiknek normális intelligenciájuk van. Gyakran társul globális vagy specifikus fejlődési késéssel (zavarral). Nem ismert, hogy a viselkedési sémát milyen mértékig az alacsony intellektus vagy agyi károsodás okozza.

Ajánlott kifejezés: Autizmus spektrum zavar F84.5 - Asperger-syndroma Bizonytalan nosologiai tétel, megtalálható az autismusra jellemző reciprok szociális interakciók minőségi abnormalitása, amihez az érdeklődés és az aktivitások korlátozott, ismétlődő, stereotyp repertoárja társul. Az autismustól alapvetően megkülönbözteti, hogy hiányzik a nyelvi vagy kognitív fejlődés késése vagy retardatioja. Gyakran társul kifejezett ügyetlenséggel. Határozott tendencia észlelhető, hogy az abnormalitások egészen a serdülőkorig vagy a felnőttkorig fennálljanak. Kora felnőtt korban pszichotikus epizód társulhat hozzá. F 84.8 Egyéb pervazív fejlődési zavar F 84.9 Nem meghatározott pervazív fejlődési zavar *** Ajánlott kifejezés: Autizmus spektrum zavar

Fombonne,E. :. PDD. 67,5/10. 000. Autizmus. 10/10. 000. Asperger sy Baird et al.: PDD 57,9/10.000 Chakrabati: PDD 61,3/10.000 Scott et al.: PDD 57/10.000 Nemek szerinti arány Fombonne: Autizmus – 3:1 Atípusos autizmus – 3:1 Asperger sy – 8:1

AZ AUTIZMUS KIALAKULÁSÁNAK OKSÁGI LÁNCA Biológiai okok genetikai, kromoszómális, anyagcsere, vírusok, immuntolerancia, perinatális ártalmak Tartós károsodás az idegrendszer fejlődésében Agyi diszfunkció Szenzomotoros integráció zavarai Naiv tudatelméleti deficit Végrehajtó funkciók zavara Központi koherencia deficit Tünetek: kognitív – kommunikáció - szocializáció

SZENZOMOTOROS ZAVAROK Fokozott szenzomotoros élménykeresés sztereotípiákkal, repetitív késztetésekkel VR funkciózavarok tágabb összefüggései vesztibuláris és taktilis ingerek sajátos kezelése, alak-háttér rendezés zavarai az ingerek kiválasztása szempontjából, megtervezendő, vagy konstruktív dolgok iránti csökkent érdeklődés, hárítás Ayres, J. 1979.

LÁTÁS túlérzékenység: Fényben eltakarja a szemét, folyamatosan lefelé néz csökkent működés: Vonzza a fény, a kezét , a mozgó, pörgő tárgyakat nézi O.Bogadasina 2003.

HALLÁS túlérzékenység: befogja a fülét, minden zajra felriad, fél a kutyaugatástól, a hajvágó olló hangjától, mintha igyekezne saját hangjával kizárni a bejövő zajokat csökkent működés: keresi a zajforrásokat, konyhában, közlekedésben szeret lenni, vagy maga kelt zajokat papírtépéssel, tárgyak dobálásával, ajtócsapkodással, stb.

TAPINTÁS túlérzékenység: érintéstől elhúzódik, új textíliákat elutasít, kerüli a maszatot ételben, játékban, élénken reagál a hőmérséklet változásaira, fájdalomra csökkent működés: önmaga „gyártja” az ingereket, nehéz, durva felületeket, szűk ruhákat, érintést, szorítást kedveli

SZAGLÁS túlérzékenység: szobatisztasági problémák, menekül izgatott lesz szagoktól (lovarda), nem (nehezen) vált ruhát, kerüli az illatokat, az emberek társaságát csökkent működés: keresi a szagok, erős illatok forrását, szagolgat, esetleg bepisil, székletével „játszik”

ÍZLELÉS túlérzékenység: étkezésben válogatós, nyelve hegyét használja ízlelésre, bizonyos ételeket korlátlanul fogyasztana csökkent működés: mindent a szájába vesz, rágcsál, lenyel (PICA), a szokatlan, intenzív, ízkombinációkat kedveli

„ÖNÉRZÉKELÉS” (proprioceptív) túlérzékenység: furcsa testhelyzetek iránti vonzódik, ügyetlen a finom-mozgása, teljes testtel fordul valami irányába,(a testrészek differenciált mozgatása korlátozott) csökkent működése: gyenge izomtónus, nem érzi saját éhségét, fájdalmat, ügyetlen a mozgása, nincs tudatában saját mozgásos sztereotípiáinak

EGYENSÚLY túlérzékenység: fél a mozgásos játékoktól, magasságtól, instabil, egyenetlen, felületektől, kerüli a feje pozícióját megváltoztató helyzeteket, megrémül, ha a lába elhagyja a talajt, csökkent működés: nagymozgásos sztereotípiákat keresi, (forgó fotelban, hintán, magasságban szeret lenni)

NAIV TUDATELMÉLETI ZAVAR A naiv tudatelmélet képesség tesz minket arra, hogy mentális állapotokat tulajdonítsunk másoknak, mások viselkedését ezekből a mentális állapotokból eredeztessük. Mentális állapotok: vélekedések vágyak érzelmi állapotok szándékok Ennek alapján vagyunk képesek a komplex emberi viselkedést értelmezni magyarázni előrejelezni – hipotéziseket alkotni mások belső állapotáról Sérülése: nem képes mások belső állapotait reprezentálni→nem hatnak belső viselkedésvezérlésére→szociális és kommunikációs zavarok, kétirányúság károsodása

Modul SZÁNDÉK AZONOSÍTÁS ID (INTENTIONALITY DETECTOR) Mozgásos ingerek osztályozása primitív szándékosságot mutató mentális állapotok szerint. II. Modul TEKINTET AZONOSÍTÁS EDD (EYE-DIRECTION DETECTOR) Szem, vagy szem-szerű ingerek felismerése Tekintet irányának kiszámítása Egyszerű következtetések alkotása mások tekintetéről Modul KÖZÖS/MEGOSZTOTT FIGYELEM SAM (SHARED ATTENTION MECHANISM) Háromoldalú reprezentációk építése (ágens-self-tárgy). Modul TUDATTEÓRIA ToMM (THEORY OF MIND MECHANISM) Mentális állapotokról való fogalmak teljes skálája metareprezentációkban kifejezve. E tudás tárolása, alkalmazása teóriaként.

VÉGREHAJTÓ FUNKCIÓK ZAVARA Homloklebeny (DLPFC)végrehajtó funkciói: - viselkedés távoli célok érdekében történő összerendezése - koordináció - cél és körülmények reprezentációja - valóság monitorozása alapján rugalmas viselkedési terv készítése Sérülése:komplex, célvezérelt viselkedés zavara→sztereotip, repetitív viselkedésmintázatok, beszűkült érdeklődés VR – Hippokampusz – Nukleusz Kaudátusz – Kisagy – DLPFC - perszeverációs hibák - késleltetési képesség zavara FEJLŐDÉS IDŐI MINTÁZATA FUNKCIONÁLIS EKVIVALENCIA ELTOLÓDÁS

A KÖZPONTI KOHERENCIA – DEFICIT MEGNYILVÁNULÁSAI AUTIZMUSBAN Kognitív zavarok percepció zavarai gépies memória figyelmi problémák térfüggetlenség Kommunikáció intenciós kommunikáció zavarai idioszinkratikus beszéd echolália Szociabilitás kétirányú kapcsolatok zavarai tekintetkontaktus hiánya beleélés problémái

EGY ÉVES KORI VIDEOFILMEK ELEMZÉSE Szociális viselkedés Mások arcára nézés - másra tekintés, amikor nevet, vagy ránevet - felnőttel való kontaktus keresése - más viselkedésének imitálása Közös figyelem Mutatás - nyúlás valamiért, kommunikációs célzattal - egy tárgy megmutatása másnak - alternatív nézés egy tárgy és egy másik személy arca között Specifikus „autista” viselkedéses jegyek Öningerlő viselkedés - fülek befogása - nevének hallatára orientáció elmaradása - üres nézés a semmibe - „nyers támadások” Érzelmi megnyilvánulások - distressz - dühkitörések Kommunikáció - fecsegések, gagyogások, ciklizálások - szavak mondogatása - konvencionális gesztusok használata (pl. pá-pá) - verbális utasítások követése Dawson – Osterling 1994.

AUTIZMUST ELŐREJELZŐ TÜNETEK 18 HÓNAPOS KORBAN A CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) alapján Hiányzó viselkedés szerepjáték közös figyelem protodeklaratív mutatás szociális érdeklődés szociális játék Meglévő viselkedés funkcionális játék protoimperatív mutatás ép motoros fejlődés Simon Baron - Cohen 1993

KONTAKTUSTEREMTŐ GESZTUSOK Hiányzó/inadekvát/ rugalmatlan gesztusok: rámutatás megmutatás ajánlás adás Utaló gesztusok Kísérő gesztusok Működő gesztusok: protoimperatív készségek érintkezésre ható gesztusok Camaioni és mtsai 1997.

PIA - Parent Interview for Autism Szülők által leggyakrabban felismert tünetek: 1. Szociális kapcsolatok, 2. Kölcsönös kapcsolatok, 3. Motoros utánzás, 4. Nem verbális kommunikáció, 5. Nyelvi megértés, 6. Tárgyhasználat/játék zavarai Szülők számára kevésbé feltűnő tünetek: 1. Érzelmi válaszok, 2. Észlelés, 3. Mozgásos viselkedés zavarai, 4. Állandóság szükséglete Stone,W.L, Hogan, K.L. 1993.

„Nem értem az értelmét. Ott kimegy, utána meg megtörli a szemét „Nem értem az értelmét. Ott kimegy, utána meg megtörli a szemét. Mi lehet ebben szomorúság? Egy anyuka kimegy a faajtójukon. Ha kint van a hagymakertje, vöröshagymát vesz ki. Arra gondol, hogy hagymás ételt készít. Könnyek. Ott csillog.”

Zavarónak találom az embereket… A második fő ok, hogy beszéd közben az emberek gyakran használnak metaforákat. Például ezek metaforák:  Halálra röhögtem magamat. Összekarmolja magát tőle. A füleden ülsz? Hülye, mint a sötét éjszaka. A kutya alulról szagolta az ibolyát. Mark Haddon