Dr. Pászthy Bea Semmelweis Egyetem I. Gyermekgyógyászati Klinika A gyermek- és serdülőkori evészavarok tünettana, a terápia multidiszciplináris megközelítése Dr. Pászthy Bea Semmelweis Egyetem I. Gyermekgyógyászati Klinika

Az evészavarok paradigmatikus értékű pszichoszomatikus zavarok, mert kitűnően példázzák azt, hogy a társadalmi-kulturális tényezők, a pszichológiai vonatkozások és a biológiai eltérések milyen komplex módon jelenhetnek meg egy kórképben ötvözve.

PSZICHOszomatikus PszichoSZOMATIKUS

Gyermek,-és serdülőkorban előforduló evészavarok

ANOREXIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok DSM IV 1994 A korhoz és testmagassághoz viszonyított minimális testsúly tartásának visszautasítása, például súlyvesztés, mely a testsúlynak az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb szinten való fenntartásához vezet; vagy az elvárt súlynövekedés elmaradása a testi fejlődés időszaka alatt, ez az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb testsúlyhoz vezet. Intenzív félelem a súlygyarapodástól vagy az elhízástól még, soványság esetén is. A saját testsúly vagy alak észlelésének zavara, a testsúly vagy alak túlzott befolyása az önértékelésre, vagy a jelenlegi alacsony testsúly veszélyességének tagadása. Nőknél legalább három egymást követő menstruációs ciklus hiánya, ha az egyébként elvárható lenne (primer vagy szekunder amenorrhoea).

ANOREXIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok DSM IV 1994 Jelölendő tipus Restriktív tipus: az AN epizódja alatt a páciensnek nincsenek ismétlődő falásrohamai és purgáló viselkedésformái Purgáló tipus: az AN epizód alatt ismétlődő purgálás (önhánytatás, hashajtók, diuretikumok, beöntés)

A gyermek- és korai serdülőkori anorexia nervosa kritériumok (Great Ormond Street, GOS) Határozott súlyveszteség - étkezés kerülése - túlzott testmozgás, - önhánytatás, - hashajtók alkalmazása 2. Az alak és súly észlelésének zavara 3. Túlzott foglalkozás az alakkal és testsúllyal

BULIMIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok 1994 Visszatérő falási epizódok - adott időtartam alatt az átlagnál jóval több étel gyors elfogyasztása - étkezés feletti kontrollvesztés A súlygyarapodás megakadályozása érdekében ismétlődően alkalmazott kompenzáló viselkedésformák (önhánytatás, hashajtók és vizelethajtók használata, beöntés, testgyakorlás)

BULIMIA NERVOSA Fenti viselkedésformák min. hetente 2x, három hónapon keresztül folytatódnak Önértékelést túlzottan befolyásolja a test alakja és súlya

MULTIIMPULZÍV BULIMIA ( Lacey és Evans, 1986) Bulimia nervosa + alkohol abusus + drog abusus + ismételt önkárosítás + szexuális gátlástalanság + lopás Fentiek kontrollvesztéssel társulnak Fenti viselkedésformák impulzívak A beteg érzései: depresszió, intenzív düh

ORTHOREXIA NERVOSA (Bratman 1997) Egészségesétel-függőség - csak a számára elfogadható minőségű ételt fogyasztja a beteg (csak tofu, csírák, bio, makrobiotikus) - az egészség kényszeres túlhajszolása - szélsőségesen szigorú étkezési szokások - súlyos alultápláltság és hiánybetegségek

PICA Étkezésre nem alkalmas anyagok (például föld, festék, papír, kő, haj) elfogyasztása, mely legalább egy hónapon át fennáll és nem felel meg a gyermek fejlődési szintjének. Hátterében: -egyes nyomelemek hiánya -mentális retardáció, -fejlődésbeli elmaradás, -szociálisan deprimált környezet A kisdedkor után is fennmaradó pica hajlamosíthat serdülőkorban BN kialakulására.

ÉTEL-ELUTASÍTÁSSAL JÁRÓ ÉRZELEMZAVAR (food avoidance emotional disorder) Higgs, 1989 8-12 éves korosztály az étel/étkezés elutasítása súlycsökkenés hangulatzavar tünetei nincs testképzavar nincs organikus károsodás, pszichózis, droghasználat vagy gyógyszermellékhatás miatt kialakuló étvágytalanság gyakran nagyon rossz fizikális állapot alulfejlettség a nem-evés kommunikációs eszköz gyakori iskolai hiányzások

SZELEKTÍV EVÉS Lask, 2007 beszűkült spektrumú táplálkozás (10-nél kevesebb fajta étel) legalább 1 évig új ételek fogyasztásának megtagadása a gyermek nem fogyaszt az életkorának megfelelő ételrepertoárt nincs testképzavar nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal nem áll fenn félrenyeléstől, hányástól való félelem az étel elkerülése nem magyarázható fizikális betegséggel a testsúly nem jellemző; a gyermek lehet sovány, normális alkatú vagy túlsúlyos

SZELEKTÍV EVÉS minőségileg hiánytáplálkozás alakulhat ki fejletlen rágóizmok étkezési normák kialakulása elmarad állandó feszültség a szülő-gyermek között gyakori autizmus spektrumzavarban szenvedők között (kommunikáció zavara, beszűkült érdeklődés, kölcsönös szociális kapcsolatok zavara, sztereotip tevékenységek)

FÓBIÁS TIPUSÚ EVÉSZAVAR az étkezés kerülése a kórkép kialakulását megelőzően az életkornak megfelelő táplálkozási magatartás volt jellemző az étkezés elkerülésének oka félelem, szorongás (például hányástól, félrenyeléstől, az étel elakadásától) nincs testképzavar nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal testsúlycsökkenéssel jár pszichózis vagy organikus agykárosodás kizárandó

FALÁSZAVAR (binge eating disorder, Marcus 2003) ismétlődő falási epizódok éhségérzet nélkül az étkezés feletti kontrollvesztés egy vagy több tünet megléte az alábbiakból: -negatív érzelem hatására történő evés -jutalomként történő evés -az evés titkolása és az étel elrejtése a tünetek legalább 3 hónapon át fennállnak súlycsökkentő manővereket a beteg nem végez 1-2 % USA

Rizikó: felnőttkori egészségkárosodás A 40 éves nem dohányzó túlsúlyos (BMI 25,5-30,0) ffi: 3.1 életévet veszít, elhízottan (30,0-35,0): 5.8 életévet. A 40 éves nem dohányzó túlsúlyos nő 3.3 életévet veszít, elhízottan 7.1 életévet. (Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, Al Mamun A, Bonneux L. Overweight and obesity by middle age are associated with a shortened lifespan. Ann Intern Med 2003; 138:24-32) Pszicho-szomatikus probléma

95 % ÉLETMÓD Mozgás-szegény életmód: fizikai aktivitás hiánya, napi 4,5 óra képernyő előtt, Gyorséttermek és előfőzött ételek Nagyobb adagok Szegényebben kövérebbek Energia egyensúly felbomlása

Az elhízás pszichés háttértényezői Depresszió Szorongás Alacsony önértékelés Túlevéses zavar Alexithymia Fejletlen interoceptív érzékelés Külső kontroll személyiségtípus Dependencia Életmód-unalom Életcélok hiánya

Túlevéses zavar (BED) FELNŐTT (APA, 2000) GYERMEK (Marcus, 2003) A. Ismétlődő falási epizódok A. Ismétlődő falási epizódok Körülhatárolható időben éhség érzés nélkül Kontrollvesztés élménye B. min. 3 a következőkből: B. (1 vagy több) Gyorsabb evés Evés negatív érzelem hatására Kellemetlen teltségérzet Nagy mennyiség Evés jutalomként Egyedül evés Étel titkolása, elrejtése Undor, szégyen, levertség C. Distressz D. Heti kétszer, 6 hónapon át C. 3 hónapon át E. Súlycsökkentő manőverek nélkül, AN, BN kizárva

Túlevéses zavar 40-60 % terápiát kereső obezek között több komorbid pszichiátriai zavar (depresszió!) alacsonyabb önbecsülés fiatalabb életkorban válnak elhízottá

A gyermek és serdülőkori anorexia nervosa

Epidemiológia AN prevalencia gyermek és serdülőkorban: 0,4-0,6% az obesitas és az asthma bronchiale után a harmadik leggyakoribb krónikus betegség Szubklinikai AN Jóval gyakoribb a DSM IV szerinti összes diagnosztikus kritérium nem teljesül 2-3 % a 12-18 éves populációban AN attitűd 13-18 % súlycsökkentő viselkedés (15é, USA) 8-13 % Németország Lányok 48 %-a már valaha fogyókúrázott (OÉTI, 2008) 10-18 é

A betegség kimenetele 8-10 % halál Túlélők: Legmagasabb mortalitású betegség a pszichiátriában Túlélők: 50 % gyógyul 20 % valamit javul 30% krónikussá válik

Tünettan Testképzavar Táplálkozással kapcsolatos viselkedésformák Hyperaktivitás Személyiség V. Komorbiditás Általános testi tünetek

I. Testkép és zavara Testkép - egyén saját testével kapcsolatos pszichológiai élményei, attitűdje - meghatározza az önértékelést és énképet

Becker és mtsai (2002) A vizsgálat helyszíne: Fidzsi-szigetek Cél: a táplálkozási magatartászavarok gyakoriságának változását nézték serdülő lányok között a rendszeres televíziós műsorszórás bevezetése után egy hónappal, majd három évvel később. Eredmény: A vizsgált populációban három év alatt drámaian megnőtt a kóros testsúlykontroll módszereket alkalmazók száma. A televízió mintaadó szerepe jelentős tényező a testképzavar kialakulásában.

Kontrollált vizsgálatok meta-analízise (25 vizsgálat adatai) Groesz és mtsai (2002) metaanalízise – mely 25 vizsgálat eredményét összesíti – megállapítja, hogy kórosan sovány nők ábrázolása a médiában a testtel való elégedetlenség és a testképzavar prediktora.

A tömegmédia által sugallt hamis testkép fokozza a serdülők elégedetlenségét saját testükkel kapcsolatban hamis test-ideált sugall prediktív testképzavarok és evészavarok kialakulására 5-7 éves korú, rendszeresen Barbi babával játszó gyerekek között jelentősen megnőtt azok száma, akik vékonyabban szerettek volna lenni (Dittmar ás mtsai 2006)

Zenei videók (Video klippek) Jelentősen befolyásolják a fiatalok életérzését, gondolatait (Roberts és mtsai 2004) Agressziót, erőszakot provokálnak (Brown 2002, Ward 2005) Alkohol, drog használatot elősegítik (Van der Bulk 2006) Testképzavar? a tökéletes test tekintetében modellként szolgálnak a video klippek kamasz lányok példaképei innen kerülnek ki (Dittmar 2007)

MTV 342 millió néző világszerte (www.mtv.co.uk) 12-19 évesek 78 % 7,8 óra / hét A zene csatornán eltöltött idő korrelál a testképpel való elégedetlenséggel (Borzekowski ás mtsai 2006) és a vékonyság vágyával (Triggermann 2006) Clay (2005) azt találta, hogy a serdülők esékenyebbek a média vékonyságot megjelenítő műsoraira

Az evészavarok kialakulásában a média hatásoknak jelentős szerepük van Martinez-Gonzales és mtsai (2003) által végzett longitudinális vizsgálat eredménye szerint azon fiatalok, akik a médiában szereplő sovány nőkre szeretnének hasonlítani, gyakrabban alkalmaznak purgálást (hashajtás és önhánytatás formájában) a testsúly csökkenése érdekében.

Internet Az üzenetszórásos médiumokkal ellentétben a felhasználó választhatja meg, hogy milyen információt akar megszerezni, tehát az információk sokkal erősebb szelekcióját teszi lehetővé, mint bármelyik másik kommunikációs eszköz. Az internet egyre nagyobb szerepet játszik az interperszonális kommunikációban, a társas kapcsolatok létrejöttében és – mivel szociológiai szempontból jelentős csoportképző szereppel bír – a közösségek kialakulásában (Monro és Huon 2006).

Internet gyors és egyszerű hozzáférés a legfontosabb információforrás a fiatal korosztályok számára alkalmas felületet kínál a „megmutatkozásra” is a saját környezetüktől elszigetelt, magányos fiatalok számára az online kommunikáció lehetővé teszi a csoporthoz való kapcsolódást PRO-ANA, PRO-MIA, PRO-ED oldalak kialakulása

A serdülő lányok kétharmada keres egészséggel kapcsolatos információt a világhálón, 50%-uk testsúlycsökkentő módszerek után kutat, 26%-uk pedig kifejezetten az evészavar oldalakat keresi (Dohnt 2006)

Pro-Ana (pro-anorexia) és Pro-Mia (pro-bulimia) site-ok „Ana is not a disease, it’s a lifestyle” „Starving For Perfection” „Thinspriation”

Pro-Ana (pro-anorexia) és Pro-Mia (pro-bulimia) site-ok A Pro-Ana site-ok felépítése: Home Thinspiration Reasons not to eat Tips and tricks How to hide it Quotes Creed Links

Könnyen kialakul egy zárt csoport, amelynek tagjai inkább hisznek az internetes barátnőknek, akik ismerik és megértik a problémáikat, mint a szüleiknek, akikkel a kapcsolatuk egyébként is konfliktusokkal terhelt (Chesley és mtsai 2003).

Az evészavarok KIALAKULÁSÁBAN ÉS FENNTARTÁSÁBAN a média hatásoknak jelentős szerepük van A Pro-ED közösségek legnagyobb veszélye az, hogy súlyosbítják a tüneteket és mélyítik a kezdődő vagy szubklinikai evészavart. Vizsgálatok bizonyítják, hogy a Pro-Ana oldalakat látogató és kezelés alatt álló evészavaros pácienseknek szignifikánsan hosszabb a betegséglefolyásuk, mint a Pro-Ana oldalakat nem látogató betegeké és kevesebb időt töltenek iskolai aktivitással, mint kortársaik (Hill 2006).

Az evészavarok KIALAKULÁSÁBAN ÉS FENNTARTÁSÁBAN a média hatásoknak jelentős szerepük van A serdülő evészavaros lányok a betegség következtében rendszerint elszigetelődnek családjuktól és környezetüktől. A Pro-ED oldalakat használók még inkább távol maradnak családjuktól és nehezebben fogadják el a család bevonását a gyógyulási folyamatba. Emellett inkább hallgatnak a Pro-ED társak véleményére, mint a szakemberekére (Gavin és mtsai 2008).

Az evészavarok KIALAKULÁSÁBAN ÉS FENNTARTÁSÁBAN a média hatásoknak jelentős szerepük van Az internet kínálta anonimitásnak az „előnye”, hogy a használója mindenféle konzekvencia nélkül feltárhatja az igazi önmagát. A Pro-Ana oldalak használói a szakmai segítséget kevésbé fogadják el, mert többségük azt éli meg, hogy az intimitás, amit az anonimitás tesz lehetővé, csökken a terápiás helyzetben (Giordano és mtsai 2007). A Pro-ED oldalakat böngészők súlyosabb szomatikus tünetekkel kerülnek orvoshoz, mint azok, akik nem használják ezeket az oldalakat (Lawrie és mtsai 2006).

Evészavarok ábrázolása a médiában A közvélemény az anorexiát és bulimiát környezeti ártalomnak tarja, nem betegségnek Az USA-beli felnőtt lakosság az evészavarok hátterében - eltúlzott diétázást (66 %) - média hatást (64 %) - családi okokat (52 %) feltételez. (O’Hara és mtsai 2007)

Evészavarok ábrázolása a médiában „az evészavaros betegek összeszedhetnék magukat” (35 %) „az anorexiások az okai a betegségüknek”(33 %) „Anorexia = extrém diétázás” Crisp, 2005

Evészavarok ábrázolása a médiában 3353 mentális betegséggel foglalkozó újságcikket néztek át, 30 % szólt evészavarokról, 68 % a szórakoztatás/bulvár rovatban került közlésre (O’Hara és mtsai 2007) Közismert emberek evészavara bátorítja az olvasót/nézőt az evészavaros életformára (Levitt és mtsai 1997)

Tünettan II. Táplálkozással kapcsolatos viselkedésformák apró darabokra vágja az ételt nagyon lassan étkezik túl sokat iszik rejtegeti, felhalmozza az ételt kalóriákat számol, állandó súlymérés másoknak főz kalóriaszegény ételeket talál ki nem eszik együtt a családdal

Tünettan III. Hyperaktivitás tudatos testedzés állandó mozgáskésztetés (bicikli, gyaloglás, futás, járkálás a szobában) ülés helyett állnak, állás helyett sétálnak, séta helyett futnak nem öröm a mozgás, hanem kényszeres jellegű bűntudat, ha nem edzhet ha többet eszik le kell dolgoznia állandó nyugtalanság alvászavar

Tünettan IV. Személyiség perfekcionizmus kényszerek teljesítmény orientáltság introverzió alacsony önértékelés „segítőkész mintagyerek” túlkontrolláltság érzelmek kerülése betegség tagadása

AN neurobiológiai/neuropszichológiai vulnerabilitás State vs. trait? Több szerotonin-transzportfehérje és receptor genetikai variációja ismert, mely anorexiás betegekre jellemző Szerotoninerg és dopaminerg rendszer szabályozásának összetett zavara

Kognitív deficit AN-ban 66% -75% 1) Kognitív rigiditás (switching) 2) Vizuális téri képességek elmaradása 3) Centrál koherencia gyengesége 52

Ad 1. Kognitív rigiditás „set shifting” zavara stratégiai váltás képessége gyenge rugalmatlan gondolkozás egyszerre több dologra figyelni konkrétumokhoz tapadás probléma megoldás merevsége paradigmaváltás képtelensége

Ad 2. Vizuális téri képességek elmaradása síkban és térben kiterjedt tárgyak észleléséhez, a velük végzett műveletekhez, komplex többkomponensű ábrák lényegének megragadásához szükségesek A jobb agyfélteke működészavarához köthető

Ad 3. Centrál koherencia gyengesége AN információ feldolgozásban jellegzetes A betegek részletekre koncentrálnak feladatmegoldásaik során „a fától nem látják az erdőt” = alakjukkal és súlyukkal való kényszeres megszállottságuk miatt képtelenek érzékelni állapotuk súlyosságát

Rey complex figure test 56

Testkép Nemek közti eltérések mutatkoznak a testképre vonatkozó információfeldolgozásban: nőknél a limbikus struktúrák és a limbiko-frontális konvergencia területek aktivitása jelentősen fokozott- jelentős negatív érzelmi bevonódás

saját testkép feldolgozása A vizuális testérzékelés központja az extrastriatalis testi terület (extrastriatal body area – EBA), (occipitotemporalis cortex lateralis részén, valamint a gyrus fusiformisban helyezkedik el) A thalamus és a parietalis cortex közti reverberáló körök a testséma mentális reprezentációjáért felelnek

Anorexiások testképzavara 1. Féltekék közötti kapcsolatzavar A bal agyféltekéhez kötődő általános testséma és a jobb féltekéhez tartozó aktuális testkép integrációjának zavara. Megosztott látómezős kísérletekben a csak bal agyféltekébe vetülő nagyított saját testképeket az anorexiások könnyebben és gyorsabban értelmezik félre 2. frontális és parietális kéregterületek működészavara

V. Komorbiditási spektrum major depresszió dysthymia szorongásos zavarok pánikzavar kényszerbetegség fóbia személyiségzavarok impulzuskontroll zavarok addiktív zavarok pszichózisok

VI. SZOMATIKA PSZICHOszomatikus PszichoSZOMATIKUS korai kezdet sajátságos klinikai megjelenés hosszú-távú következmények

A beteg panaszai fáradékonyság szédülés kollaptiform rosszullétek evés utáni teltségérzet retrosternális fájdalom hasi fájdalom székrekedés iskolai teljesítményromlás jelentős hangulatingadozások

A gyermek- és serdülőkori anorexia nervosában jellemzően előforduló, fizikális vizsgálattal észlelhető eltérések általános megjelenés: soványság; sápadt beesett arc; a bőr alatti zsírszövet atrófiája kültakaró: sápadt, száraz, berepedezett bőr; lanugo; fénytelen, töredezett haj, hajhullás; berepedt szájzug; gyulladt körömágy, töredezett köröm; acrocyanosis kardiovaszkuláris: bradycardia; hypotonia; ortosztatikus hypotonia; szívzörej (mitrális prolapszus szindróma) gasztroinesztinális: hasi fájdalom, tapintható scibala, székrekedés, analis fissura hypothermia a nemi érésben való elmaradás

Az anorexia nervosa szomatikus szövődményei Rövidtávú (vitális kockázat) 1. kardiológiai zavarok 2. só-vízháztartásbeli eltérések 3. újratáplálási szindróma Hosszútávú (krónikus állapotok) 4. osteopenia 5. hossznövekedésbeli elmaradás

1. Az anorexia nervosában előforduló leggyakoribb kardiológiai eltérések sinus bradycardia (kh-i felvétel, pacemaker) korrigált QT idő ( QTc) megnyúlása ritmuszavar low voltage ortosztatikus hipotenzió fokozott vagus tónus mitrális billentyű prolapszusa csökkent bal kamrai falvastagság és izomtömeg csökkent kontraktilitás pericardialis folyadékgyülem

2. Só-vízháztartásbeli eltérések hypernatraemia hyponatraemia hypokalaemia Hypophosphataemia újratáplálásnál vigyázni kell! Laborvizsgálat

3. Újratáplálási szindróma elsősorban felnőtt AN betegekről származó leírásokból ismert a tartós éhezés után megkezdett táplálás átmeneti, de életet veszélyeztető só-vízháztartási kilengéseket okoz iatrogénia nagyfokú vitális kockázat

Újratáplálási szindróma éhezés hypophosphataemia Újratáplálás P az EC térből az IC térbe (i.v és p.o) mélyül a P hiány (1. hét) szívelégtelenség, izomgyengeség, halál SZOROS KÓRHÁZI MONITOROZÁS 10 dkg/nap gyarapodás

Per os táplálás Amennyiben a beteg elkezdi a táplálkozást, azt szabad akaratból tegye, nem forszírozható(! ) a per os táplálkozás. A pszichoterápiát a beteg saját felelősségének hangsúlyozásával végezzük, ez a vezető motívum. A terápiás szerződésben pontosan rögzítésre kerül, hogy milyen mértékű súlygyarapodásnál engedjük haza részlegesen vagy egész hétvégére a beteget.

Szondatáplálás Magas kalóriatartalmú enteális tápoldattal. A klinikán rendszeresen megtalálható a Fresubin energy enterális tápoldat, ezt használjuk. Ha szondába adjuk, az íze lényegtelen, ha a beteg megissza, figyeljünk az ízpreferenciájára. 200 ml 300 kcal. A kalorizálás fokozatosan történjen: 2-3-4-5x200 ml re fokozatosan emelhető az adag 2-3 naponként emelve 200 ml-t.

Smofkabiven Peripheral EZT HASZNÁLJUK PERIFÉRIÁSAN! (3 rekeszes zsák) 1000 kcal/1448 ml Nagyon jó az összetétel energia és táplálkozástani szempontból.  Összetétel az 1500 ml-ben: glucose: 130 g (13%) aminosav oldat elektrolitokkal: 46 g As, 7.4 g N, 36 mmol Na, 28 mmol K, 4.6 mmol Mg, 2.3 mmol Ca, 12 mmol P zsíremulzió (omega 3 olajjal): 41 g zsír Kabiven - centrális vénába (ezt nagyon ritkán használjuk, hisz centrális véna kell hozzá!!!) 900 kcal/1026 ml

Újratáplálási szindróma Életveszélyes hypophosphataemia kialakulásának veszélye! Akár per os táplálkozik, akár pareterálisan tápláljuk a beteget a kalorizálás 2., 3. napján mélyül a foszfáthiány.   Foszfát pótlás: Sol. phosphati neutralis : 760 mmol/l foszfátot tartalmaz (10 ml=7,6 mmol P) Ha a beteg hánytatja magát vagy hashajtót használ abúzus szerűen a K pótló foszfátpuffer használata javallt: kálium 453 mmol/l és foszfát 400 mmol/l. (10 ml = 4,5 mmol K és 4 mmol P) Adagja: 1,5 ml/kg (szükséglettől függően) Az újratáplálásban az ionok rendszeres monitorozása szükséges akár bent fekvő, akár ambuláns ellátásban van a beteg.

4. Osteopenia Az osteopenia gyakori, korán megjelenő és súlyos következménye a serdülőkorban kezdődő AN-nak A csontok ásványianyag-beépülésének legnagyobb jelentőségű időszaka a serdülőkor Az éppen ebben a „formatív” időszakban zajló AN a csont ásványianyag-sűrűség csökkenését és élethosszig ható morbiditást okozhat

4. Osteopenia egy életen át? Hosszú távú utánvizsgálatok szerint anorexiás fiatal nők 50%-ában 10 éven túl is perzisztált az osteopenia serdülőkorban kezdődő AN-ból gyógyult fiatal nők kétharmadában a lumbális csontsűrűség-csökkenés tartósan megmarad AN gyógyulását követően a csonttörések rizikója hosszú távon háromszorosára növekszik

OP kezelése a csont ásványianyag-tartalom növelésének a testtömeg helyreállítása és a menses visszatérése a legbiztonságosabb és a leghatékonyabb módja a test tömegének és összetételének változása (különösen a zsírmentes testtömeg növekedése) a menses visszatérésének idejétől függetlenül is növeli a csont mineralizációt.

Az alapbetegség biológiai gyógyulásának határköve – a testsúly normalizálódása mellett – a menses visszatérése Azt a testsúlyt, amelynél a menses visszatér, az elfogadható legalacsonyabb egészséges testsúlynak tekintjük. A serdülő anorexiás betegek 80%-ának 6-8 hónapon belül visszatér a mensese azután, hogy testsúlygyarapodásuk eléri az ideális súlyuk 90%-át. HORMONT NE ADJUNK! = csökken a compliance

4. Hossznövekedés specifikus és nem ritkán irreverzíbilis komplikáció a hossznövekedés zavara és a várható végleges testmagasságtól való elmaradás kialakulásában döntő szerepet játszik, hogy a korai kezdetű AN a nemi érés mely szakaszában kezdődik el

Komplex terápia

Nem célunk!

Az anorexia nervosa komplex terápiája előtt Diagnózis Fizikális vizsgálat Labor: T vérkép Ionok, vesefunkció, májfunkció Vasháztartás paraméterei Lipid profil Csontmetabolizmus indikátorok Gyulladásos markerek Immunpanel Endokrin panel (thyreoidea, szexuál hormonok) EKG Csontkor vizsgálat Hasi UH Fizikális vizsgálat

Terápia Motivációs interjú = pszichoedukáció =felelősség átadása a páciensnek Jellemző az AN betegekre: Betegség tagadása (Betegségnek tartja-e állapotát?) Testtudatosság (AN testi tünetei, hormonális változások, későbbi szövődmények, pszichés és személyiség változások) Időnként gyógyult beteg bevonása Gyógyult betegek rajzainak elemzése Fontos a hitelesség és a pozitív visszajelzés!

„IGEN” Terápia II. Terápia a család maximális bevonásával Ambuláns keretek közt (hetente, kéthetente, később havonta terápiás ülések) Kórházi felvétel keretei közt III. Szerződés -célsúly meghatározása és megegyezés a további lépésekről -minden ülésen szerződés írás a következő heti programról és elvárásról (napi 10 dkg emelkedés) Cél: keretek meghatározása, kontroll átadása a páciensnek IV. Utánkövetés A célsúly elérése és megtartása esetén (kortárs segítőként visszajár, heti/kétheti email levélváltás, havonta/kéthavonta találkozás)

Családterápia - 2 terapeutával történik Családot a változás irányába tereli Családterápia, családi konzultáció Gyermekkel és szülőkkel együtt dönteni a célsúlyról és elérésének fázisairól A gyermek saját felelősségének hangsúlyozása (autonómia segítése) A szülő (és gyermek) megszabadítása a feszültségkeltő szülői kontrolltól (ételről való beszélgetés nem megengedett) Csak a súlymérés marad kontrollként a szülő kézében (naponta, diagram) Nyílt kommunikáció a terápián (modellt adni) Az egyedüli terápiás rezsim kiválasztása (kiskapuzás elkerülése) Összemosottság tettenérése……..

Családterápia Összemosottság - mindenki saját nevében beszél - királyi többes (autonómia ellenes) kerülése „ a múlt héten nem híztunk egy dekát sem” alrendszerek külön kezelése szeparált CST Hyperprotektivitás - önmagáért vállalt felelősség tudatosítása Rigiditás leküzdése -kreativitást igényel

Terápia kórházi keretek között Cél: segítsük a gyermeket célsúlyának elérésében kórházi célsúly meghatározása és nyílt kommunikálása 1. A terápiás szerződés alapján történik a felvétel 2. Matrix rendszer 3. A szomatikus osztályokon dolgozó nővérekkel és a pszichiátriai szakszemélyzettel szoros együttműködés és rendszeres konzultáció „Anorexia-képzés” a nővéreknek Dietetikussal napi konzultáció, gyermek igényei szerinti főzés Szabályok, keretek: Étkezés fegyelmének betartása 5x étkezik egy étkezés 20 p az ápoló személyzet nem buzdítja az evést (saját felelősség) étel nincs a szobában pótlás csak a kórházi étkezések után lehetséges Ha elmarad a súlynövekedés, a kalória felhasználást kell csökkenteni (ágynyugalom)

Komplex terápia 1. Családterápia (amb, kh) 2. Egyéni kognitív-viselkedésterápia (inkább kórházi körülmények között) 3. Egyéni kognitív-remediációs terápia 3. Csoportterápia ambulánsan: „TEST-KÉP” művészetterápiás csoport = mozgás, video-konfrontáció, kreatív feladatok kórházi körülmények közt: művészetterápia, önismeret, kommunikációs tréning 4. Nutritív terápia (dietetikus bevonásával) HOSSZÚTÁVÚ KÖVETÉS! Ko-terapeuta szerep a volt betegnek

Köszönöm a figyelmet