Sürgősségi ellátás az urológiában Dr. Lakatos Ákos

Sürgősségi ellátás az urológiában SBO-n ellátott betegek jelentős hányadát jelentik A sürgősséggel végezhető vizsgálatok akár 95 %-os diagnosztikus biztonságot is elérik (Labor,UH,rtg) Viszonylag védett helyen lévő szervrendszer!!!

Szempontok Gyulladások (pyelonephritis ac. stb.) Elfolyási akadályok (vesegörcs, ret. urin.) Sérülések (fedett, nyitott stb.) Egyebek (Haematuria, olig- és anuria)

Vesegyulladások Tünetek - (láz, vesetáji fájdalom, vizelési panasz) Vizsgálatok – (vizelet, általános, bacter, laborkémia) Első választandó vizsgálat a hasi UH, mely esetleges veseoccl-ra utalhat Az occlusio megoldása életet menthet!!! CT: pyelonephritis aposthematosa ???

Vesekövesség (elfolyási akadály) Tünetek, melyek a szervezet egyik legerősebb és egyben legtípusosabb fájdalmát jelentik (atípusos is lehet !) Hasi UH, majd ez és a klinikum alapján további képalkotók (IVP, vagy natív hasi CT-költségek?) Az azonnali görcsoldás a legfontosabb, majd a fentiek alapján a kőkezelés (kb. az esetek 90 %-a kezelést nem kap) Lázas állapot esetén a vizelet deviálása feltétlenül szükségesnek tűnik.

VESESÉRÜLÉS A leggyakrabban sérült urológiai szerv összes balesetek csak 1–2%-ában fordul elő. A férfi-nő arány 3:1-hez; többség 20-30 éves Diagnosztika: az iv. urográfiát felváltotta a sérülésről sokkal több információt adó CT, jelentősen megnőtt a konzervatívan kezelt esetek aránya, feltárásra ritkábban kerül sor (ezek fedett sérülések, míg esetleges nyílt sérűlés biztosan műtéti feltárással jár)

Vesesérülés gyanúja esetén a fizikális vizsgálat általános rendjén túl, különös figyelmet kell fordítani a vérvizelésre, derékfájdalomra, costo-lumbalis kitöltöttség deréktájon a bőr hámhiányára, véraláfutásra, alsó bordák törésére, hasi puffadásra, érzékenységre és tapintható hasi rezisztenciára.

Ha a vese nem egészséges: jelentéktelen ütés is üregrendszeri repedést okozhat hydronephrosisban, vagy bevérzést daganatos vesében, hiszen a baleset 5 %-ban nem egészséges vesét ér.

Heveny uro-traumatológiai ellátás Különösen óvatosan kell eljárni ittas sérült esetén, ahol a fájdalom hiánya ellenére a telt húgyhólyag rupturája állhat fenn Nyílt nemi szervi sérülések esetén kompressziós vérzéscsillapítás, steril fedőkötés, és szükség szerint tetanus védőoltás a helybeni teendő tilos morfium típusú fájdalomcsillapítók adása, mert elfedi, elkeni a tüneteket

Ureter Izolált uretergyulladás ?? Az ureter elfolyási akadálya maga a vesegörcs, melynek ellátását az előzőekben érintettük Izolált uretersérülés ritka (védett szerv) Törekedni kell a primer ellátásra, mivel urinoma, láz, szeptikus állapot alakul ki Vizelet deviáció mindenképpen (DJ,PNS)

Hólyaggyulladás A leggyakrabban ellátott urológiai kórkép Igen színes, szerteágazó panaszok lehetnek, főleg nők chr. cystitise esetén Szimpla esetben húgydesinficiens vagy antibiotikum adása elégséges, de lehetőség szerint tenyésztés elvégzése. Rec., th-resist esetekben urol. kivizsgálás, de nem sürgősségi ellátás keretében

Vizelet elfolyási akadály Legtöbbször anamnesztikusan ill. fizikális vizsgálattal észlelhető (terhes ffi ??, köldökig érő, telt hólyag) Diagnosztikus kétség esetén UH-gal retentio a észlelése. (Retentio észlelése sohase katheter bevezetésével töténjen!) Megoldása állandó katheter behelyezése. Ezt követően urol. szakvizsgálat legyen

HÓLYAGSÉRÜLÉS Keletkezése: telt hólyag összenyomásával vagy a csontszilánkok hólyagba fúródásával keletkezik. A betegek gyakran közlekedési balesetek alkoholos áldozatai. Kisebb részük (10% alatt) áthatoló, többségük fedett sérülés. De észleltünk már egyszerű elesést követően is hólyagrupturát

A vezértünetek (hólyagsérülés) bőrsérülés, véraláfutás az alhas területén, vérvizelés, vizelési képtelenség, hasi fájdalom, haspuffadás, nyílt sérülésnél vizeletes ázás, folyadékbeszűrődés a hasfalban, vagy a gáton. izomvédekezés, peritoneális izgalmi jelek,- ezt az intraperitoneális vizeletkifolyás is okozhatja

Diagnosztika (hólyagsérülés) Fizikalis vizsgála Első képalkotó vizsgálat mindenképpen hasi UH Ennek birtokában kell elvégezni szükség esetén a hasi CT (ennek egyéb sérülés észlelésében is fontos szerepe lehet) Infraperitonealis-observáció Intraperitonealis-feltárás-sutura

Húgycső (gyulladás-elfolyási akadály) Húgycsőgyulladás sürgősségi osztályon igen ritka. Megoldása – antibiotikum adása Fontos !!! STD ill. esetleges venerológiai kórképek kizárása Elfolyási akadály esetén áll. atheter behelyezése, esetenként percutan epicystostoma készítése

A húgycső sérülése A sérülés létrejöttének mechanizmusa: az összenyomott medencével együtt elmozdul az oda erősen rögzített prosztatikus szakasz, míg a gátizomzatba ágyazott membranosus szakasz a helyén marad és az így keletkezett ellenkező irányú nyíróerő a prosztata apexnél elszakítja a húgycsövet. (ez egyik legsúlyosabb eset)

Húgycsősérülés (megoldások) Lehetőség szerint a primer ellátásra kell törekedni Egyszerű sérülés esetén katheter behelyezése elégséges lehet Sikertelen esetben feltárásos mütét, antegrad úton történő katheterezés, de a „behúzásos technika” is szóba jöhet. A vizeletdeviálást még a legelesettebb és rossz általános állapotú betegnél is meg kell oldani

A külső nemiszervek gyulladásai Általában könnyű lefolyásúak kamillázásra ill. localis antibitikumra megoldódnak. Speciális eset a fascitis necrotisans (Founier gangréna) A nemiszervek környékének gennyedéssel jelentkező gyulladásos folyamata Mindenképpen osztályos szakellátás igényel

A férfi külső nemi szervek sérűlései Éles tárgyra való esés, háziállatok harapása, és ritkán lemetszés, vagy lövés következménye. Különleges sérülés a péniszfraktúra. Tompa trauma ritka, mert a pénisz kitér az ütés elől, és flakcid állapotban a vastag és erős tunica albugineája a rupturát megakadályozza

A pénisz áthatoló sérülése: antibiotikumos védelem és tetanusz anatoxin adása kötelező. Kutyaharapás esetén az állat oltottságát feltétlenül tisztázni kell Helyreállítást olyan intézetben kell elvégezni, ahol az ér- és idegegyesítés mikrosebészeti technikával megvalósítható

Az acut scrotum ellátása A gyulladás ill. torsio diff. diagnosztikája A gyulladás lassan alakul ki, lázzal esetleg vizelési panasszal jár A torsio hirtelen kezdődik, nagy alhasi fájdalommal jelentkezik Diag.: fiz. vizsg. (Prenn féle jel), UH, Doppler UH vizsgálat, herescintigraphia A torsiot 12 órán belűl meg kell oldani

A here sérülései Nagyon sokszor fertőzöttnek tekinthetők Tünetek: A herét ért ütéskor jellegzetes, derékba sugárzó fájdalom, hányinger, hányás jelentkezik. A fizikális vizsgálaton kívül a here szonográfia a kötelező standard diagnosztikus eljárás

Ellátás Ha csak a scrotum bőre sérült, ezt kimetszés nélkül egyesítjük. Tompa ütés után, ha a tunica albuginea ép maradt, konzervatív kezelést végzünk, ez ágynyugalmat, herepolcolást, antibiotikum-védelmet jelent. A tunica sérülése esetén műtét szükséges sürgősséggel az előesett hereszövetet eltávolítjuk, a tunicát zárjuk, enélkül nincs gyógyulás. Többszörös heresérülés esetén, ha a tunicát nem lehet rekonstruálni, akkor szemikasztráció lehet a megoldás

Egyebek-haematuria fő tünetek: vérvizelés, fájdalom, láz, stranguria, totálretenció és ezek kombinációja

Egyebek - vérvizelés valószínű diagnózisok vesekólikát követő vérvizelés : húgyúti kő masszív vérvizelést követő vesekólika: vesedaganatra "néma vérvizelés", amikor a véres vizeletet semmiféle panasz nem kíséri, hólyagrákot valószínűsít. Stranguriás panaszokhoz ( =gyakori, fájdalmas, parancsoló vizelés) társuló vérvizelés elsősorban nőkön, heveny haemorrhagiás cystitisre utal. Amennyiben az alvadékos, masszív vérzés miatt a vizelet elakad, a hólyag alvadékokkal és véres vizelettel telt és szakellátásra bármely okból nincs lehetőség, megkísérlendő a hólyagtamponád leeresztése vastagabb (20-22 Ch-s) Tiemann katéterrel, a hólyag kimosásával steril infúziós oldat segítségével.

A fájdalom : vesegörcs, vesekólika Az egyik legsúlyosabb fájdalom. Oka a pyeloureterális határba vagy az ureter bármely szakaszába beékelődő, vizelet passage akadályt okozó kő. reflexes tünetek kísérik: hányinger-hányás, haspuffadás a gyomor-bélrendszer részéről, fájdalmak alatt jelentkező gyakori vizelési ingerek, ritkán az anuria a húgyútrendszer részéről. Tartósan fennálló gyakori vizelési ingerek már a hólyagközeli, juxtavesicalis szakaszban lévő kőre utalnak.

A fájdalom kiindulási helye a a megfelelő oldali costovertebrális szöglet, kisugárzásának iránya a here és nagyajkak

Teendők Az azonnali intravénás görcsoldás nem morfium származékokkal (iv. 2 amp. Algopyrin, 2 amp. Halidor) perceken belül szünteti a görcsöt, Im. fájdalomcsillapítás hatása a felszívódás miatt elhúzódó, a per os emellett a hányás miatt ineffektiv. Morfiumszármazékok adása nem indokolt: fokozza a bélparalysist, a simaizomgörcs miatt a kő ürülését gátolja.

Teendők 2. Görcsmegelőzés nagydózisú görcsoldók folyamatos szedésével (napi 3x2 tbl. Papaverin mellé 3x2 tbl. No-Spa), fájdalommentes periódusokban is! Bő, egyenletesen elosztott folyadékfogyasztás (körülményektől függően napi 2-3 liter). A beteg a kőtávozásra figyeljen: teaszűrőbe vizeljen, ami a véletlenszerűen távozó követ is felfogja

Azonnali szakorvosi beavatkozás, ha: láz lép fel hidegrázással vagy anélkül: megjelenése a szeptikus, lezárt vese első jele, s azonnali beutalás hiányában a beteg a veséjét nephritis aposthematosa miatt 24-48 óra alatt elveszítheti. az anuria,: amely lehet reflex vagy kétoldali obstructio eredménye. Az anuriát - amikor megszűnik a vizelettermelés - a totálretenciótól az üres hólyag különíti el. A hólyag totálretenció esetén feszülésig telt, kopogtatható, tapintható. nagyfokú hányás, ahol iv. folyadékpótlásra van szükség. Külön gonddal figyelendő az egy vesés beteg.

Stranguria, láz: az akut urológiai gyulladások két vezető tünete. Jelentése: gyakori, fájdalmas-égő, parancsoló jellegű vizelés A vizeletben: genny, baktériumok, néha vér található, fájdalmas tapintás: a gyulladás szervi lokalizációjától függően helyi gyulladásos jelek (bőrpír, oedema) észlelhetők. Alapszabály, hogy az üreges szervek felszínes, ún. nyálkahártya gyulladásai esetén - amelynek klasszikus példája a heveny cystitis - láz nincs. Amennyiben a stranguriához láz társul, az parenchymás szerv gyulladását jelenti (vese, prosztata, here, mellékhere). Heveny hólyaghurut kapcsán kialakuló láz refluxos alapon ascendáló pyelonephritis kialakulásának a jele.

Hólyaghurut

Akut cystitis a leggyakoribb urológiai megbetegedés, elsősorban nőkön fordul elő. Gyakran társul terminális haematuriával, ritkábban makroszkópos vérvizeléssel (haemorrhagiás forma). Teendők: Sulfonamidok, szélesspektrumú antibiotikumok adására a stranguriás panaszok 2-3 nap alatt megszűnnek, de komplett antibiotikus kúra szükséges a recidíva megelőzésére. a bő folyadékfogyasztás szükséges (kimosási effektus). Láz kialakulása esetén pyelonephritises szövődmény alakult ki,

Akut pyelonephritis Jellemzői: láz, hidegrázás, vesetáji érzékenység és fájdalom mellett pyuria, bacteriuria, leukocytosis Kezelés előtt bacteriológiai tenyésztés, eredményére később szükség lehet. Gram negatívokra ható szélesspektrumú, magas szövet koncentrációt elérő antibiotikumokat adjunk. A veselezáródás kizárása. Veselezáródás mellett az antibiotikum ellenére tályogos vesegyulladás, vesevesztés lép fel, ha vizelet elterelés nem történik (ureterkatéter, percutan nephrostomia, DJ).

terhességi pyelonephritis amely a terhesség második felében elsősorban jobboldalt lép fel. nem adhatók a magzatra káros antibiotikumok, mivel ureter kompresszió okozta veselezáródással társul, az antibiotikum önmagában nem elég, a szabad passage dupla-J katéter felhelyezésével állítandó helyre. Vagyis sürgősen beutalandó! Szülés után urológiai kivizsgálás szükséges. A dupla-J katéter szakorvosi ultrahang-ellenőrzés mellett 3 hónapon túl is fenntartható.

Akut prostatitist és orchidoepididymitis A heveny prostatitist és orchidoepididymitist - főleg ha fiatal betegen alakult ki - jobb, ha szakorvos kezeli (a tályogos beolvadás és chronicus gyulladásba történő átmenet veszélye miatt). Ha fiatal betegen traumát, hirtelen mozdulatokkal járó sportot követően orchidoepididymitis acuta képe lép fel, heretorsióra kell gondolni. Azonnal kórházba utalandó, mert 2-3 órás késés is a here elhalásához, eltávolításához vezethet.

Heretorzió

A heveny vizelési képtelenség anuria vagy obstructio okozta totálretenció. Elkülönítésük: anuria: üres hólyag A hólyag totálretenció esetén feszülésig telt, kopogtatható, tapintható. A totálretenció fájdalmas vizelési ingerek mellett talált olykor köldökig érő hólyag. oka obstructio (leggyakrabban a benignus prosztata hyperplasia, húgycsőstrictura, meatus externus stenosis).

Prosztata hyperplasia

Teendők obstrukció esetén: katéterezés Szabályai: steril feltételek, 10 ml csúsztató/érzéstelenítő (Instillagel) húgycsőbe adását követően 16-18 Ch-s ballonos Tiemann katéterrel végezzük, ballonba adott 10 ml folyadékkal fixáljuk Ha a katéter bárhol elakad, soha ne erőltessük, hanem végezzük el az átmeneti enyhet hozó percutan hólyagpunkciót vagy a percutan epicystostomiát (egyszerhasználatos készletek kaphatók), steril körülmények között. Helytelen és veszélyes katéterdugóval lezárni (reflux, láz), a folyamatos drainage-t a steril vizeletes zsákok használata biztosítja.

Katéterezés

1. AKUT VESEGÖRCS a vesegörcs élettana a vesegörcs tünetei a vesegörcs hatékony csillapítása - dyclofenac szerepe Veszély! - pyelonephritis

2. Akut húgyúti infekció (urosepsis) Halálos veszély Ascensio és haematogén szóródás Mikrobiológiai vizsgálatok fontossága Intenzív kezelést igényel Van, amikor csak a neprectomia segít!

3. Acut scrotum fiúcskáknál Sportolás alatt alakul ki Hirtelen fájdalom Nem kellő gyors ellátás esetén elhalás Duplex ultrahang vizsgálat döntő A repositio sikertelensége esetén azonnali műtét