A MŰTÉT KÖVETKEZTÉBEN KIALAKULT FÁJDALOM SZINDRÓMÁK ÉS KEZELÉSÜK dr. Budai Erika MAGYARORSZÁGI FÁJDALOM TÁRSASÁG KONFERENCIÁJA Kecskemét, 2007. okt. 12.

AKUT FÁJDALOM Műtét, műtétet kiváltó beavatkozás Biopszia (aspirációs cytológia) - LA Szövettani mintavétel (nyirokcsomó, stb.) - LA Invazív beavatkozások (nyelőcső tubus, stent behelyezések, PTD, stb.) - LA Posztoperatív – fájd. csill. protokollok

KRÓNIKUS FÁJDALOM Műtétet követően Hegfájdalom (deaff., idegkompressz.) Posztamputációs fájdalom Fantom szenzáció Fantom fájdalom Csonk fájdalom Reflex sympaticus dystrophia Lymphoedema

KRÓNIKUS FÁJDALOM Műtétet követően Fájdalmas sipolyok Anasthomosis szűkületek (colica) Sérvek

NEUROPATHIÁS-FÁJDALOM OKAI Perifériás okok Korábban meglévő perif. ideg aktivitás elvesztése Károsodott ideg regenerációja következtében kialakult érzések Neuroma (fájdalmas idegaktivitás) Károsodás helyén megváltozott ioncsatorna aktivitás Fokozott szimpatikus IR aktivitás

NEUROPATHIÁS-FÁJDALOM OKAI Gerincvelői szintű okok Korábban meglévő gerincvelői input elvesztése – deaff. fájdalom Agyi szintű ok Cortex, thalamus, egyéb agyi strukturák működésében bekövetkezett változások Pszichogén okok

Leggyakoribb műtét következtében kialakult krónikus fájdalom szindrómák

POSZT-THORACOTOMIÁS FÁJDALOM

POSZT-THORACOTOMIÁS FÁJDALOM 30-50 % (5-80 % sebészi behatolás, drainek helyén nn. intercostalis átvágása mellkas falat alkotó képletek gyulladása tüdő parenchyma, pleura károsodása a fájdalom persistal vagy visszatér (2 hónap)

PTS – Etiológia: multifactoriális, tisztázatlan n. intercostalisok sérülése (degeneratio, neuroma) – spontán idegi input generálódása KIR neuroplasticus változásai Izmok, izületek, zsigerek sérülése Perifériás gyulladás Neuropathiás fájdalom dominál Égő, hasogató, zsibbadó Allodynia, érzés zavar

PTS – Etiológia Nocicepció két formában jut el a perifériás gyulladt szövetekből a KIR-be 1.) a károsodott szövetek idegi aktivitása révén – LA, idegblokád, perif. NSAID 2.) humorális: interleukineken keresztül, a szisztémás utak felülszabályozzák a COX-2 gátlókat a KIR-ben – csak centr. ható COX-2 gátlóval blokkolható

POSZT-THORACOTOMIÁS FÁJDALOM Randomizalt, prospektív, kettős vak Ibuprofén (perif. NSAID) vs. nimesulid (centr. NSAID), placebo, sign. posztop. fájd. csökk. és opioid felhasználás a nimesulid csoportban liquor PGE2 szintje sign. csökk. a nimesulid csoportban (ibuprofén, placébóban nem) (McCrory et al, Cardioth Vasc Anaesth 2002)

POSZT-THORACOTOMIÁS FÁJDALOM randomizalt, prospektív, kettős vak Th-ED ME/MU, IV PCA, 6 hónapos követés posztop. 48. órában sign. fájd. csökk a ME-ED PTS sign. alacsonyabb ME-ED (45 % vs. MU-ED 63 %, PCA 78%) (Senturk et al Anesth Analg 2002)

POSZT-THORACOTOMIÁS FÁJDALOM Megelőzés multimodalis preemptív analgéziával (centr. ható NSAID, idegblokád, ED, LA) szövetkímélő sebészi technika antidepr., anticonvulzív, paravertebralis blokád intercostalis ideg neurolysis SCS WHO lépcsős analgetikumok

POSTMASTECTOMIÁS FÁJDALOM

POSTMASTECTOMIAS FÁJDALOM SY. Axill. disszectio után +/- mastectomia, 20-25 % (4-56 %) Állandó fájdalom a műtéti hegnek megfelelően, a mellkas elülső részén, axilla, felkar med.-post. területén; dyskomfort érzés a vállban; fantom szenzációk és fájdalom; (IASP: >3 hónapig) égő, zsibbadó, bizsergő, lancináló +/- polyneuropathia (sugár., kemoth.) onaktiváció követk. lymphoedema frozen shoulder sy., RSD

PMS – Etiológia: multifactoriális, tisztázatlan n. intercosto-brachialisok sérülése (felkar, váll beidegzése, nycsomókon haladnak át) – paraesth. aberráns kapcsolat a regenerálódott és az ép ideg között – paraesth., fájdalom sensoros ideg végén kialakult neuroma – fájdalom, hypersensitivitás RSD – hőmérs. vált., hypersensib., érzéketlenség pszicho-emocionális tényezők – kulcsfontosságú limbikus rendszer hypersensitivizálódása a fájdalmas stimulusra

POSTMASTECTOMIAS FÁJDALOM SY. LR hypersensib. a fájdalomra – a sérült sens. ideg és az agy emotionalis fájd. központjai között egy atípusos feedback loop alakul ki Gerincvelő fájd. receptor hálózata is szerepet játszik a fájdalom kialakulásában Nem kellően csillapított posztop. fájd. oki szerepe (Perkins FH, Kehlet H Anesthesiology 2000)

PMS - FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS A MŰTÉT ELŐTT KEZDŐDIK! SLN biopszia min. invazív módszerekkel Pszichés felkészítés Pre-emptív analgesia Incisio előtt LA infiltráció, krém Kíméletes sebészi technika Korrekt posztop. fájdalomcsillapítás Csonkolás minimalizálása onkológia elvek betartása mellett

PMS – FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS Pre-emptív analgesia Cél: centr. sensit. megelőzése, fájd. incid. csökk. mexiletine (Ritalmex 600 mg/d), gabapentin (1200 mg/d): periop. adás + 10 posztop. napig (antihyperalg + antiallodynias) EMLA: 5 g műtét előtt 5 perccel, 15 g supraclav + axill. a műtét vége előtt; 4 napig posztop. Venlafaxine (SSRI): antihisztamin, anticholinerg, α-adrenerg hatás LA inf., plexus brach. blokád,

PMS - FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS Multimodalis analgesia random., placebo kontr., n=50 gabapentin 4x400 mg ME estétől 8 napig EMLA 20 g MN a 3. posztop. napig axill. plexus block, 3-4-5. n. intercostalis block 19 ml 0,75 % ropivacain 3. hó: fájd. mentes 82/52 % (p=0,028) 6. hó: fájd. mentes 45/30 % (Fassoulaki A et al, Anesth Analg 2005)

PMS - FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS Multimodalis analgesia placebo kontrollált, n=100 venlafaxine 75 mg ME estéről 2 hétig részleges/total mastect + axill. blokkdissz. PCA Mo (24 h), acetaminophen/oxycodone korai posztop. szakban nem volt különbség 6. hó fájd. csökk.: mellkas 55/19 %; axilla 51/19 %; kar 45/17 % (p=0,0002, 0,009; 0,003) (Reuben A et al, J Pain Sympt Man 2004)

PMS - FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS Megelőzni! Tünetekre felhívni a figyelmet! Ha jelentkeznek, azonnal kezelni! NSAID (centr. ható), paracetamol, antidepresszans (TCA, SSRI), anticonvulsiv, localisan capsaicin, mentolos krém, lokalizált heg fájdalom: LA + steroid infiltratio (többször) WHO analgetikus lépcső

PMS - FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS Ggl. stellatum blokád (GLOA: 0,5 % bupivacain /0,03 mg buprenorphin 10x) Thoracalis sympathectomia Intercostalis ideg neurolysis Gerincvelő stimuláció (SCS) Epidurális neurolysis (Rácz katéter) Biofeedback, pszichológiai, pszichiátriai tréningek, (relax., reflexológia, reiki, masszázs) TENS, hosszú távú fizikoterápia

POSTAMPUTATIOS FÁJDALOM

POSZTAMPUTÁCIÓS FÁJDALMAK A test egy részének eltávolítása után fellépő fájdalom Végtag, szem, orr, nyelv, emlő, fog, here, penis, húgyhólyag, rectum, pancreas, stb. Fantom fájdalom: fájdalom az eltávolított testrész helyén Csonk fájdalom

FANTOM VÉGTAG FÁJDALOM Közvetlenül az amputáció után vagy hónapok, évek múlva Folyamatos, intermittáló, súlyos rohamok Égő (25 %), görcsös, maró, nyomó, nyilalló, Végtag extrém pozíciójának érzete Paraesth., hideg, meleg érzet Különböző okok hasonló tünetek Kezelése nagyon nehéz

FANTOM VÉGTAG FÁJDALOM TCA (amitriptylin, clomipramin), antikonvulzív (gabapentin, pregabalin, carbamazepin) WHO analgetikus lépcső LA: lidocain infúziós teszt–mexiletin, TTS Calcitonin, ketamin, baclofen Clonidin (ED, IT, TTS, krém) Idegblokád (ggl. stell., KLSZ, ED, IT) TENS

FANTOM VÉGTAG FÁJDALOM Megfelelő művégtag Csonk revizió, neuroma eltávolítása SCS, idegsebészeti módszerek Pszichológiai módszerek Tükör-doboz th. Masszázs Hideg, meleg,

CSONK FÁJDALOM Folyamatos, intermittáló Abroncsszerű, szorító fájdalom a csonknak megfelelően Égő, görcsös, nyilalló, érzészavar A csonk érintésre is fájdalmas lehet Mozgásra fokozódik Fantom fájdalom kísérheti

CSONK FÁJDALOM Okai Osteomyelitis, bőr, lágyrész fertőzés Helyi keringés zavar (rosszul illeszkedő protézis) Sebészileg rosszul ellátott csontvég Neuroma Causalgia

CSONK FÁJDALOM Terápia - kiváltó ok megszűntetése Művégtag korrekció Fertőzés szanálása Csonk korrekció, neuroma eltávolítása Sympathicus idegblokád Idegsebészi módszerek

NEUROPATHIÁS FÁJDALOM Pszichoterápia Non-invazív th. Invazív módszerek Antiarrythmiás, egyéb szerek Antidepresszáns + anticonvulzív analgetikum Antidepresszáns vagy anticonvulzív, lokális szerek