Gyógyszerallergia kivizsgálásának gyakorlata osztályunkon Dr. Kopcsányi Henriette -- Dr. Feldmann Julianna Gyógyszerallergia kivizsgálásának gyakorlata osztályunkon

Toxicoderma definicio: therápiás, profilaktikus diagnosztikus adagban adott a gyógyszer farmakológiai hatásától eltérő bőr / nyálkahártya exanthema, v. belszervi tünet /láz, agranulocyózis, nycs.duzzanat/ tünetből a kiváltó okra nem következtethetünk hirtelen lép fel A gyógyszer hatóanyaga toxicus metabolitja - hordozóanyaga / színezőanyaga váltja ki.   Létrejöttének mechanizmusa:Immunológiai /Coombs-Gell séma/ Nem immunológiai

A gyógyszer T sejtnek történő bemutatása

Szöveti károsodás kialakulása

Immunológiai reakciótípusok: HUMORALIS: típus: Anaphylaxia /IgE mediált/ típus: Cytotoxicus /agranulocytózis, thrombocytopenia/ típus: Immuncomplex - Arthus típus / vasculitis/ - Szérumbetegség / Tetanus antitoxin/ CELLULARIS IV. típus: Tuberculin /fix gy.exanthema/ Ekzema típusú /fénynek kitett palaszürke pigmentáció/ Ertythroderma, lichenoid

Immunológiai reakciótípusok: HUMORALIS: típus: Anaphylaxia /IgE mediált/ típus: Cytotoxicus /agranulocytózis, thrombocytopenia/ típus: Immuncomplex - Arthus típus / vasculitis/ - Szérumbetegség / Tetanus antitoxin/ CELLULARIS IV. típus: Tuberculin /fix gy.exanthema/ Ekzema típusú /fénynek kitett palaszürke pigmentáció/ Ertythroderma, lichenoid

Valódi gyógyszerallergia jellemzői: független a gyógyszer pharmacológiai hatásától indukciós periódus kell /min.8 nap/ kis dózis is hasonló tünetet okoz gyakori a fehérje allergiára emlékeztető tünet /Quincke oedema, szérumbetegség/ a kezelt személyek kis százalékában lép fel deszenzibilizálás lehetséges /külföldön/

Nem immunológiai reakciók:   IDIOSYNCRASIA: enzimdefektus /pl. Anticonsulsiv hypersenzitiv sy./ epoxid hydrolase enzim hiánya/ - NSAID /ciklooxigenaze enzim bénítása/ - HISTAMIN LIBERÁCIÓ /morphin származékok, atropin, papaverin/ / rtg. kontrasztanyagok, izomrelaxánsok, aminoglicosidok, Vancomycin/ COMPLEMENT AKTIVÁCIÓ /Nem Ag-At közvetitette/ /Dextrán, Lipofundin/ -KUMULÁCIÓ / arany, amiodaron okozta pigmentáció/ - TOXICITÁS /Halothan hepatitis/

Nem immunológiai reakciók:   IDIOSYNCRASIA: enzimdefektus /pl. Anticonsulsiv hypersenzitiv sy.= epoxid hydrolase enzim/ - NSAID Ciklooxigenaze Enzim bénítása - HISTAMIN LIBERÁCIÓ /morphin származékok, atropin, papaverin/ / rtg. kontrasztanyagok, izomrelaxánsok, Vancomycin/ COMPLEMENT AKTIVÁCIÓ /Nem Ag-At közvetitette/ /Dextrán, Lipofundin/ - - KUMULÁCIÓ / arany, amiodaron okozta pigmentáció/ - - TOXICITÁS /Halothan hepatitis/

 Nem immunológiai gyógyszerérzékenység jellemzői: Pharmacológiailag meghatározott Nincs Antitest, nincs T lymphocyta Már az első alkalommal fellép Dózisfüggő

Gyógyszerallergia kimutatásának módszerei:   In vitro tesztek: /még tudományos vizsgálatok szintjén állnak / I. Sejtmediált reakciókra -IgE RAST -Lymphocyta transformációs teszt /LTT/ -Cellularis Antigén Stimulációs teszt /CAST/ II. Citokin release: Interferon Gamma IL-6 III. Mediátor release: Histamin Basofil triptase

In vivo tesztek: /A gyógyszerérzékenység igazolásának legmegbízhatóbb módja/    Elimináció /a gyanúba vett gyógyszer elhagyása tünetmentességet okoz/ Bőrpróbák: - Prick teszt. /Penicillin allergia kimutatására régebben használták,mely több beteg halálát okozta, emiatt és a próba érzékenyítő hatása miatt nem használható!/ - Epicutan teszt / nincs még standardizálva/ - Intracutan teszt /pl.Lidocain/   Gyógyszerexpositio: Csak olyan fekvőbeteg intézetben végezhető, ahol intenzív therápiás háttér áll rendelkezésre!

Gyógyszerprovokációs tesztek indikációi: A felelős tényező azonosítása Eltérő szerkezetű, megbízható gyógyszerre javaslat adása Kereszt reaktivitás kizárása  Gyógyszerprovokáció kontraindikációi Bőrgyógyászati kórképek: Generalizált bullosus fix gyógyszerkiütés Acut generalizált exanthematozus pustulosis /AGEP/ Toxicus epidermális necrolizis /TEN/ Stevens Johnson syndroma /csak EC teszt végezhető/ Drog hypersensitiv syndroma eosinofiliával /DRESS/ Sistémás vasculitis Sulyos anaphylaxia Gyógyszer indukálta autoimmun betegségek: SLE, pemphigus

Általános kórképek: Acut infekciók Súlyos asthma bronchiale Speciális szervi érintettség: -         vér cytopenia -         hepatitis -         nephritis pneumonitis Súlyos cardiológiai betegség Terhesség

 AZ EXPOSITIÓT BEFOLYÁSOLÓ GYÓGYSZEK:    kihagyási idő Antihisztaminok H1 blokkolók 5 nap      Antidepresszánsok /imipraminok, phenotiazinok / Barbiturátok 5 nap Glucocorticoidok hosszú hatásúak: 3 hét rövid hatásuak nagy dózisban > 50 mg 1 hét kis dózisban < 50 mg 3 nap Béta - blokkolók /gátolják az adrenalinra 1 nap adott választ anaphylaxia kezelése esetén/ ACE gátlók l nap /az azonnali típusú reakciókat súlyosbítja bradykinin felszabadításával/ Cytostatikumok  

EREDMÉNYEINK: 2005-ben osztályunkon gyógyszerrel kapcsolatos vizsgálataink:   Allergiás/ pesudoallergiás bőrtünet kezelése 30 beteg A betegek átlagéletkora 5l,5 év volt A tünet miatt kezelt betegek megoszlása: Nő: 21 Férfi: 9 Leggyakoribb bőrtünetek: Urticaria , angiooedema: 12 beteg 40% Maculo-papulosus exanthema: 11 beteg 36% Erythema multiforme: 3 beteg 10% Vasculitis allergica. 1 beteg 3% Fix gyógyszer exanthema: 1 beteg 3% Stevens -Johnson syndroma: 1 beteg 3% Erythroderma: 1 beteg 3%

PROVOKÁCIÓS TESZTEK A GYAKORLATBAN   Mikor és hogyan végeztük a teszteléseket: Tünetmentesedést követően minimum 4 héttel Olyan gyógyszerformában, ami a tüneteket kiváltotta Per os expositio előnyösebb a lassabb felszívódás miatt Kereskedelmi forgalomban lévő gyógyszereket adtunk Több komponens esetén egyszerre csak egy hatóanyagot vizsgáltunk A beteg írásos beleegyezése szükséges 24 órás megfigyelés elengedhetetlen.

Vizsgálatok gyakorlata: Laborvizsgálatok Korai értékelésű epicutan teszt Talcummal végzett per os expositio Nem a bőrtünetet provokáló gyógyszerrel, hanem más, szerkezetileg eltérő, de hasonló indikációban adott gyógyszerrel tesztelünk! A therápiás adag l/100 majd 2 óra múlva l/10 részével exponálunk Valódi érzékenység esetén már tört adag tüneteket okoz! Az anamnesisben szereplő subjectiv panaszok esetén placebót alkalmazunk.

Tünetmentes betegek expositiója Gyógyszerérzékenység kivizsgálása: 18 beteg Tünetmentes állapotban, gyógyszerérzékenység gyanújakor: Gyógyszerexpositio: 13 betegnél Intracutan teszt: 4 betegnél Mindkét teszt: l betegnél   Gyógyszerexpositio: l gyógyszerre: 6 beteg 2 gyógyszerre: 3 beteg 3 gyógyszerre: 3 beteg

EREDMÉNYEK: Nem a gyanúba vett gyógyszerrel, hanem azoktól szerkezetileg teljesen eltérő hatóanyagokkal, alternatív megoldást keresve végeztük a teszteléseket, ez a magyarázata a viszonylag kevés pozitív eredménynek:   A per os provokáció során észlelt gyógyszerérzékenységek : Amidasophen: 1 Augmentin : 1 Sumetrolim: 1 Dalacin C: 1 Salicyl: 1 Relifex: l Intracutan teszttel pozitív: Lidocain: 1 Ultracain: 1

AZ ÁLPOZITIV EREDMÉNYEK LEHETSÉGES OKAI: psychés tényezők megelőző betegségek /pl.urtica/ a gyógyszer alapbetegséget súlyosbító hatása   AZ ÁLNEGTATIV EREDMÉNYEK LEHETSÉGES OKAI: antihisztamin szedés hiányzó faktorok /fény, együttszedett gyógyszer, vírusfertőzés, fizikai megterhelés/ túl rövid gyógyszerexpozició, túl rövid observáció túl alacsony dózisú tesztelés /deszenzibilizálás / túl hosszú időtartam eltelte az eredeti reakciót követően

GYÓGYSZERTESZT ÉRTÉKELÉSE: Pozitív, ha az anamnesisben szereplő tünetet kiváltotta. Az allergia passportban / zárójelentésben rögzíteni kell: a gyógyszer nevét a reakció típusát, idejét, súlyosságát a módszer típusát, mellyel a bizonyítást végeztük az ajánlott biztonsággal alkalmazható gyógyszereket és a tolerált gyógyszerdózist.

ÖSSZEFOGLALÁS: A nem várt gyógyszerhatás súlyos megbetegedést okozhat Gyógyszerérzékenység nagy fontossággal bír az orvostudomány területén A gyanúba vett gyógyszerprovokációs teszt nem l00% -ban megbízható Csak arra felkészült fekvőbeteg intézetben végezhető el, ahol intenzív therápiás háttér áll rendelkezésre Minden részletre kiterjedő, standardizált eljárás még nem kidolgozott Klinikai gyakorlatban hasznos egy megbízható, alternatív gyógyszer megtalálása.

Köszönöm a figyelmet!