Racionális és költségkímélő diagnosztika. Irracionális diagnosztika. Leggyakoribb hibák Pajzsmirigy Dr. Földes János Szt. János Kórház, II. Belosztály.

Ambuláns betegek kivizsgálására melyik pajzsmirigy vizsgálati módszert tekinthetjük elsővonalbeli eljárásnak? A szérum TSH és FT4 inverz log./lineáris kapcsolata teszi lehetővé azt, hogy a szenzitív TSH módszert tekintsük a legérzékenyebb pajzsmirigy funkciós vizsgálatnak. A harmadik generációs TSH teszt segítségével elkülöníthetjük a hyperthyreosisra, ill. NTI betegek egy A szérum részére jellemző csökkentebb mérvű TSH elválasztást. TSH meghatározás tehát elsővonalbeli vizsgálatnak tekinthető, mely az ambuláns betegek kivizsgálására, ill. szűrővizsgálatra egymagában is alkalmas. Ez nem jelenti azt, hogy e tesztet adott esetben ne kombináljuk más vizsgálattal, leggyakrabban az FT 4 meghatározással, pl. a subclinicus hypothyreosis diagnosztikájában.

Egymagában végzett TSH vizsgálat ellen szól: 1. Heterofil antitestek (HAMA); ál-magas érték; hyperthyreosisban normális értéket adhat 2. Szé. TSH cc. eloszlása a normális populációban a magasabb értékek felé aszimetrikussá válik (egy viszonylagos hosszú farokkal; TSH „outsider” esetek). Lehetséges, hogy ennek oka okkult pm. diszfunkciós egyének bevonása normális populációba. 3. Életkor: a) időseken gyakoribb az alacsony TSH szint (FT „set-point” 4 megváltozása? TSH bioaktivitás megváltozása? Gyakoribb gőbős pajzsmirigy-autonómia?) b) TSH magasabb lehet (gyakoribb autoim. thyreoiditis?) 4. Pajzsmirigyhormont kötő proteinek megváltozása – centrális hypothyreosis – pajzsmirigyhormon rezisztencia (egymagában végezve a TSH-tesztet, ezen ritka kórképeket elnézhetjük!)

1. a. b. A pajzsmirigy státusz instabil-változékony eseteiben: 131 I terápia után hetekig-hónapokig a TSH szint szupprimált marad, noha a beteg már euthyreosisos b. T substitutio végzésekor hypothyreosisban: 4 - dózis változtatása után újabb vizsgálat csak 4-6 hét múlva történjen - non-complience esetek Ezek nem figyelembevétele hibás következtetést és kezelést von maga után. Mindezen esetekben (ill. erre gyanús esetekben) a TSH vizsgálat kiegészítésére (többnyire FT ) szorul. 4

Milyen tényezők befolyásolják az FT vizsgálati eredményt? 4 1. TBG megváltozása (magas ösztrogén szint, graviditas, oralis anticoncipiens, veleszületett TBG többlet vagy hiány) 2. Familiaris Dysproteinaemiás Hyperthyroxinaemia (FDH). 3. Magas transthyretin affinitás 4. T -T autoantitestek (viszonylag ritka, elsősorban autoimmun thyreoidea 4 3 betegségekben fordul elő) 5. Reumatoid faktor 6. Gyógyszerek, melyek kiszorítják az FT -et a kötőproteinhez való 4 kötődésből (Furosemid, Phenytoin, Carbamozepin) 7. Heperin; lipoprotein lipáz aktiválása révén a NEFA képzést fokozza Mindez arra utal, hogy a FT meghatározást egymagában 4 elsővonalbeli vizsgálatra alkalmazni irracionális és hibalehetőséget von maga után.

Magas szérum pajzsmirigyhormon, u.a. nem szupprimált TSH szint 1. TSH-t elválasztó hypophysis tumor a) TRH adására nincs TSH válasz b) Emelkedett TSH alfa alegység c) MRI-vel kimutatott hypophysis tumor 2. Pajzsmirigyhormon rezisztencia a) Generalizált pm.hormon rezisztencia (többnyire normális, esetleg hypometabolizmus) b) Szelektív hypophysis pm.hormon rezisztencia (hypermetabolizmus) Jellemzi: magas szérum pm.hormon szint normális vagy magasabb TSH emelkedett pm.hormon szint ellenére TRH adása után norm. TSH reakció Vigyázat! E kórképet sokszor rosszul diagnosztizálják és a betegeket megoperálják vagy 131 I terápiában részesítik.

Centrális hypothyreosis a. Alacsonyabb FT szint 4 b. Esetek 35%-ában szubnormális, 41%-ában normális, 25%-ában kissé emelkedett sze. TSH szint (biológiailag inaktív TSH) c. Hypophysis betegség esetén TRH-ra csökkent TSH reakció

Mikor racionális a T vizsgálat elvégzése? 3 1. T vizsgálat – T -el együtt – hasznos a hyperthyr. komplex kivizsgálására a kezelés 3 4 elkezdése előtt. A hypothyr. kimutatásában nincs jelentősége, mivel megnövekedett T ® T átalakulás norm. T szintet biztosít! 4 3 3 2. T hasznos lehet hyperthyreosisban a kezelésre adott válasz megítélésében 3 3. Autonom adenoma, ill. multinod. golyva esetén TSH mellett a T vizsgálata 3 szükséges a T -toxicosis kimutatására 3 4. Emelkedett szé. T szint hyperthyr. kiújulásának korai jele lehet 3 5. Jódszegénység vizsgálatakor hasznos lehet a T vizsgálata (alacsony T , magas T ) 3 4 3 6. NTI-re jellemző az alacsony T szint. Norm. T szint szupprimált TSH mellett 3 3 hyperthyreosisra utalhat! 7. T szupresszios túldozírozás esetén magas lehet a T szint Mikor irracionális az alakalmazása? 4 Elsővonalbeli vizsgálatra vagy szűrésre 3 egymagában nem alkalmas!

Melyek a TPO-Ab vizsgálat javallatai? 1. TPO-Ab a legérzékenyebb módszer autoim. thyr. betegség kimutatására, Hashimoto thyreoiditis klinikai gyanújakor (golyva, UH: diffúz csökkent echogenitás, TSH eltérés) ajánlott a vizsgálat elvégzésére. Hasonlóképpen magas TSH esetén javasolt a TPO-Ab meghatározás a hypothyreosis okának a kiderítésére a kezelés megkezdése el?tt. 2. Graviditas korai szakában kimutatott TPO-Ab pozitivitást post-partum thyreoiditis kockázati tényez?jének tekintik. Graviditas alatt kimutatott magasabb TSH vagy pozitív TPO-Ab esetleg a gyerek IQ-ának csökkentésével járhat. Ezek alapján egyesek graviditas els? trimesterében javasolják a TSH és TPO-Ab vizsgálatot. Különösen I. típ. diab. mel., vagy egyéb autoim. eredetűnek vélt betegség esetén 3. TPO-Ab vizsgálat javasolt meddőség esetén; magas TPO-Ab gyakran társulhat koraszülés kockázatával és az in-vitro megtermékenyítés eredménytelelnségével.

1. Lithiummal, amiodaronnal, interferon ?-val kezelt betegekben a szérum TPO-Ab pozitivitás pm-dysfunctio létrejöttének kockázati tényezőjét tükrözheti (66%-ban fejlődhet ki teljes dysfunctio!) 2. Down szindrómás betegek autoim. eredetű pm. dysfunctiora hajlamosak, ezért évente TSH és TPO-Ab vizsgálat javasolt. Ugyanakkor irracionálisnak tűnik: a) TPO-Ab vizsgálat szükségtelen minden pm. betegen 5. Autoim. thyr. betegség kezelésének a monitorozására általában nem ajánlott a TPO-Ab vizsgálat. Megjegyzés: mindazonáltal az ellenanyag koncentráció változása gyakran tükrözi a betegség aktivitását.

Melyek a Tg-Ab vizsgálat javallatai? 1. a) Diff. thyr. karcinómában a Tg. Vizsgálat elvégzésekor a Tg-Ab meghatározást járulékos tesztként minden esetben el kell végezni, mivel már a Tg-Ab alacsony koncentrációja is befolyásolhatja a Tg. vizsgálat eredményét. b) Diff. thyr. karcinomás Tg-Ab pozitív esetekben – akiken a Tg. vizsgálat nem értékelhető- a Tg-Ab. teszt pót-markerként szerepelhet. Kezelést követően betegségmentessé válás esetén 1-4 éven belül Tg-Ab. negatívvá válhat. Amennyiben a betegség progrediál, a Tg-Ab. pozitivitás megmaradhat, sőt a betegség első jele lehet a titer emelkedése.

1. Jód-szegény területeken a Tg-Ab. vizsgálat hasznos lehet az autoim. thyr. betegség kimutatására, különösen göbös golyvás esetekben. Megfelelő jód bevitel esetén azonban nem feltétlenül szükséges az anti- TPO mellett az anti-Tg. ellenanyag vizsgálat is, mivel anti-TPO negatív esetekben kimutatható Tg-Ab. pozitivitás csak ritkán utal thyr. dysfunctiora. 2. Tg-Ab. vizsgálat hasznos lehet endémiás golyvás területeken a jód- terápia monitorozására, mivel a jódozott Tg. molekula immunogenitása fokozott.

Mikor tekinthető racionálisnak a TRAb vizsgálat elvégzése? 1. A hyperthyreosis aetiologiájának tisztázására, amikor a diagnózis klinikailag nem nyilvánvaló. Megjegyzés: A hyperthyr. diff. dg.-je legtöbb esetben megoldható anélkül, hogy a TBII teszthez folyamodnánk. 2. Hosszantartó antithyreoidea kezelés alatt a TRAb szint csökkenése remissziót valószinűsít. Megjegyzés: ezen betegek 25%-ában azonban a TRAb vizsgálat félrevezető lehet és TRAb negativitás vagy alacsony titer esetén is relapsus jöhet létre. Ezért a kezelés elhagyása után a betegek további megfigyelése szükséges. 3. Euthyreosisos Graves’ ophthalmopathia gyanújakor a dg. megerősítésére. TRAb negativitás azonban nem zárja ki ezt a kórképet. Kérdés: 131 I th. előtt hasznos lehet a TRAb vizsgálat elvégzése a TAO rizikójának az előrejelzésére? Prospektiv vizsgálat egyenlőre nincs.

1. Tudatában kell lennünk annak, hogy a TBII módszer mind a stimuláló (TSAb), mind a ritkán előforduló blokkoló (TBAb) ellenanyag kimutatására egyaránt alkalmas. 2. Ajánlott a TRAb teszt Basedow-kóros gravidák esetében, valamint olyan egyéneken, akik régebben B.-kór miatt kezelésben részesültek, ill. akik a graviditás alatt az euthyreosisos állapot biztosítására fenntartó antithyreoidea terápiát kapnak. Magas TRAb érték a graviditás korai szakában magzati hyperthyreosis (2-10%) kockázatára utalhat, míg a harmadik trimesterben nyert magas TBII érték újszülöttkori hyperthyreosis előrejelzésére szolgálhat, ezért az újszülött ilyen irányú kivizsgálása szükséges. 3. Újszülöttkori átmeneti hypothyreosis megállapítására, melyet TSH receptor blokkoló antitest jelenléte okoz.

Mit tükröz a szérum Tg. vizsgálata?

Mikor racionális a thyreoglobulin vizsgálat elvégzése? Nem tumoros esetek 1. Thyreotoxicosis factitiaban, amire a nem-megemelkedett szérum thyreoglobulin szint a jellemző 2. Thyreoiditis (pl. subacut, vagy amiodaron okozta) aktivitásának a vizsgálatára. Lezajlott thyreoiditisben többnyire a Tg. az utolsó paraméter, mely normalizálódik 3. Tekintetbe veendő: jódszegény területeken magasabb a Tg. szint.

Diff. thyreoidea cc-ben 1. Tg-Ab. negativ esetekben: a) DTC-ben teljesen athyreoticussá tett betegekben (mútét+ 131 I th.) a vérben Tg nem mutatható ki b) Amikor T szuppr. kezelés alatt a szé. Tg kimutathatóvá válik, akkor 4 sorozatos Tg vizsgálatokkal a tumor tömeg növekedése, vagy metaszt. képz?dése monitorozható (T kihagyása vagy rhTSH adása nélkül is); 4 c) Amikor szé. Tg. nem mutatható ki T kezelés alatt, akkor a TSH által 4 stimulált (endogén vagy rhTSH) Tg szint változás érzékenyebb, mint TSH szuppresszió alatt • Tg-Ab. pozitív esetekben: a) TSH stimulációra adott Tg válasz hiányzik vagy csökkent; b) Sorozatban végzett Tg-Ab vizsgálat (immunoassay-vel) értékes pót-tumormarkerként szolgálhat

Mik a leggyakoribb hibák? 1. Vizsgálat előtt 2 héten belül biopszia 2. Tg. vizsgálat előtt csak visszanyerési próba és nem Tg-Ab. meghatározás történt. Hiba: DTC betegen (thryeoidea ablatio után) a szérum Tg. szintet negatívnak vélni Tg-Ab pozitivitás esetén.

Szcintigráfia Irracionális 1. 2. 3. a. b. c. d. Tapintható vagy UH-val kimutatott gőbők („hideg” – „forró”?) 2. Előzőleg kimutatott alacsony sze. TSH (főleg szívbetegség esetén vagy osteoporosisa van; aut. adenoma?) 3. Volumen – substern. terjedés Irracionális a. Előzetes T vagy jód terápia 4 b. UH-val kimutatott 2-4 mm göbök vizsgálata (ajánlott, ha UH vizsgálattal követés során a göb növekszik) c. Túl gyakori ismétlés d. Gravidán a vizsgálatot ne végezzük el

UH vizsgálat javallatai 1. Volumen (szűrés, kezelés eredménye, substern. leterjedés, kompresszio, 131 I th. előtti volumen meghatározás) 2. Echogenitás (diffúz hypoechogenitás: Thyr. autoim. betegség) 3. Göb (volumen, uninod.-multinod, echogenitas, göb „természetes” lefolyása, kezelés eredménye) 4. Ciszták (leszívás, cisztába benyúló szolid képlet) 5. UH vezérelt vékonytűbiopszia 6. Műtét utáni ellenőrzés (maradék pm. szövet, nyaki nyirokcsomók) Irracionális a. túl gyakran ismételni b. csak UH-ra bízni malignus-e a göb c. kis göb esetén minden ivizsgálat elvégzése

Vékonytűbipszia javasolt Vékonytűbipszia elhalasztható (thyr. cc.-re kis kockázatú esetek) 1. Minden tapintható göb esetén 1. Autonóm „forró” göb nagyságtól függetelenül (TSH < 0,1 mE/l 2. Megelőző szcintigráfia: 2. UH: göb (incidentaloma) < 1 cm „hideg” göb 3. Multinod golyva: 3. Megelőző UH: göb >1 cm domináns göb is < 1 cm 4. Multinod golyva: domináló 4. Hashimoto thyreoiditis göb >1 cm (TPO-Ab pozitív) göb nélkül

Vékonytű biopszia feltételei 1. FNA elvégzésében járatos személy 2. T hyr . citológiában nagy tapasztalatú orvos. Szokványos citológiai értékelés mellett, sz. e. (kérdéses tumor vagy pm. szövet esetén) legyen lehetőség speciális immuncitológiai vizsgálatok elvégzésére : a. malignitásra gyanús, de nem bizonyítható esetek: Tg, TPO, CEA és Galectin-3 immuncitológiai vizsgálat b. limfóma gyanúja: B-sejt tipizálás c. anaplasticus thyr. cc.: P-53 d. medulláris cc. gyanú: kalcitonin; (kromogranin vagy szomatosztatin) Standard értékelés: benignus-malignus-bizonytalan (gyanús)- nem megfelelő/nem kielégítő

UH vezérelte vékonyt? biopszia szükséges 1. Előzőleg nem értékelhető (nem negatív!) minták esetén UH vezérelte FNA megismétlése szükséges. Ez az elégtelen minták 15- 20%-os gyakoriságát 4-5%-ra csökkenti 2. Kicsiny göb (< 1,5 cm) 3. Cisztózus göb (cisztába benyúó szolid képletből nyert minta vételére) 4. Szubszternális göbök 5. Elöző UH-val már kimutatott, de nem tapintható göb 6. Multinoduláris golyva esetén a domináns (> 1 cm) nagyobb göb kiválasztása

Hibalehetőségek 1. Pajzsmirigy biopsziát elvégző és citológiai vizsgálatot kiértékelő orvosnak nincs kellő tapasztalata 2. Biopszia antikoaguláns kezelésben részesülő személyen történik (e terápiát FNA előtt néhány nappal elhagyjuk!) 3. „nem kiértékelhető” leletet negatívnak vélnek

Leggyakoribb hibák 1. Nem kellő kapcsolat klinikus és laboratórium között 2. Szűrővizsgálatra a sTSH alkalmas, u.a. hiba, ha ambuláns betegeken elsővonalbeli vizsgálat esetén nem ismerik e vizsgálat korlátait és azt, hogy sokszor kiegészítésre szorul. 3. FT és FT elsővonalbeli vagy szűrővizsgálatra egymagában nem 4 3 alkalmas. Felesleges elsővonalbeli vizsgálatra a TSH+FT +FT 4 3 egyidejű meghatározása. 4. Nem ismerik euthyreosisos hyperthyroxinaemia okait, ezért betegek nem megfelelő kezelésben részesülnek. 5. Hypothyreosis diagnosztikában felesleges a FT meghatározása; 3 TSH mellett az FT ajánlott a hypothyreosis mértékének a 4 megítélésére.

1. 2. 3. 4. 5. 6. Hyperthyr. kezelését megelözően ajánlott a TSH+FT egyidejű 4 3 vizsgálata. Hyperthyr. kezelését követő első hónapokban a TSH még szupprimált maradhat. Ez nem a hyperthyr. fennmaradásának a jele. Amíg a FT -FT magas, felesleges a TSH tesztet elvégezni. 4 3 2. Alacsony TSH (< 0,1 mE/l) szint esetén ajánlott a pm. szcintigráfiát és FT vizsgálatot elvégezni (autonom adenoma? T -toxicosis?). Ezt 3 3 sokszor elhagyják. 3. Subacut thyreoiditis gyanúja esetén sokszor elmarad a pm. szcintigráfia (alacsony felvétel), S? (gyorsult), CRP (pozitív) vizsgálata 4. TBII vizsgálat rutinszerű elvégzése felesleges 5. Nagyobb körültekintés szükséges T -el substituált hypothyr. betegek 4 kezelésekor; (TSH sokszor egymagában nem elegend?) 6. Tg. vizsgálatakor sokszor nem veszik igénybe a Tg-Ab meghatározást.

1. Calcitonin vizsgálatot csak elvétve végeznek 2. Alig végeznek Tc 99m felvételi vizsgálatot 3. UH vizsgálatkor kimutatott 3-4 mm göbök esetében felesleges a részletes kivizsgálás, beleértve a biopsziát. Obszerváció ajánlott. 4. Vékonytű biopszia esetén a „nem-kielégit?” vizsgálati eredmény (pl. kevés sejt) nem azonos a negatív eredménnyel 5. Vékonytűbiopszia esetén ritkán végeztetünk immuncitokémiai vizsgálatokat 6. NTI esetében sokszor nem veszik figyelembe, hogy a pajzsmirigy vizsgálati tesztek eredményei gyakran módszer függőek. NTI-ben sokszor túl gyorsan vonunk le következtetést. Célszerű a betegség gyógyulását követően a pajzsmirigy vizsgálatokat megismételni. 7. Diagnosztikus vizsgálatok is elősegíthetik pajzsmirigybetegségek prevencióját, pl. graviditas, amiodaron terápia, melyet nem veszünk kellő módon igénybe

Hospitalizált NTI betegek pajzsmirigy irányú kivizsgálása 1. NTI-nek komplex hatása van a pm. funkciós próbákra 2. Amennyiben a beteg nem részesül glükokortikoid vagy dopamin kezelésben a legmegbizhatóbb a szé. TSH vizsgálat, de az eseteknek kb. 25%-ában ennek az értéke szubnormális. NTI gyógyulásával TSH szint átmenetileg emelkedik. 3. FT megbecslésére szolgáló vizsgálatok – az egyidejűleg elvégzett 4 TSH-val – csak óvatosan értékelhetők 4. Sze. T többnyire alacsony. Emelkedett T szint a hyperthyreosis hasznos 3 3 jelzője hospitalizált betegeken, de a hyperthyreosist normális vagy alacsony T szint sem zárja ki 3 5. Diszkordáns, egymásnak ellentmondó eredmények miatt nagy a hibalehetőség a dg. felállításában! Amennyiben lehet halasszuk el a pm. irányú kivizsgálást az NTI gyógyulását követő időszakra!

Pajzsmirigy vizsgálatok graviditásban 1. Az első trimesterben a gravidák kb. 20%-ában alacsonyabb a szé. TSH szint (fokozott hCG képzés!). A második és harmadik trimesterben kissé csökken a FT és FT szint (különösen 4 3 jódszegény területeken). 2. Az első trimesterben ajánlott TSH és anti-TPO vizsgálatokkal pajzsmirigyfunkció irányú szűrést végezni a pm. csökkent működés kimutatására (TSH > 4,0 mE/l) és post-partum thyreoiditis kockázatának a megállapítására (emelkedett anti-TPO).

1. 2. T substitutioban részesülő hypothyr. gravidákban mindegyik 4 trimesterben történjen szé. TSH vizsgálat. Antithyreoidea kezelésben részesülő hyperthyreosisos gravidákban két havonta történjen TSH-FT -FT vizsgálat (TSH norm. tartományban, 4 3 FT -FT norm. tartomány felső régióban legyen) 4 3 2. Diff. thyr. cc-ben szenvedő gravidákban célszerő a Tg. vizsgálat elkerülése. Graviditásban ugyanis megemelkedik a Tg. szint, így DTC-s gravidákban a Tg. szint emelkedése ne keltsen aggodalmat.

Milyen vizsgálatokat racionális elvégezni amiodaron kezelés esetén? 1. Kezelés megkezdése előtt: ajánlott a TSH és anti-TPO vizsgálat elvégzése, FT4-FT3 vizsgálat csak kóros TSH esetén célszerű. Amennyiben a TSH szubnorm. meggondolandó UH vizsgálat elvégzése is (autonom adenoma?) 2. Betegek követése a. Szé. TSH vizsgálata 6 havonta. Kezelés alatt TSH vizsgálat a legmegbizhatóbb jelzője a thyreoidea státusznak. b. Megelőző Hashimoto-thyreoiditis vagy TPO-Ab. pozitivitás előrevetitheti az amiodaron th. alatti pm. dysfunctio (hypothyr.) kockázatát. c. Szupprimált TSH hyperthyr. kifejlődésére utal. Ilyenkor a T szint 3 gyakorta normális (T ® T gátlása miatt). Emelkedett T szint 4 3 3 hyperthyreosis gyanúját kelti. Egyébként a szé. T -szint amiodaron 3 kezelés alatt gyakorta alacsony.