KÜLÖNÜLÖNLEGES AETIOLOGIA ISCHAEMIÁS COLITISES BETEGÜNKNÉL Dr. Balla Edit (1), Dr. Pink Timea (1), Dr. Csefkó Klára (1), Dr. Bodor Anita (2), Dr. Horváth Imre (2), Dr. Szakál Gergő (2), Dr. Mezei Csilla (3) , Dr. Varga Márta (1), Békéscsaba, Réthy Pál Kórház , Belgyógyászat-Gasztroenterológia (1), Patológia (2), Radiológia (3) KÜLÖNÜLÖNLEGES AETIOLOGIA ISCHAEMIÁS COLITISES BETEGÜNKNÉL

Esetismertetés SZP, szül. 1964. Kórelőzmény: appendectomia 2004. sclerosis multiplex 2008 óta jelentkező vizeletürítési zavar miatt urológiai vizsgálat – alapbetegsége következményének tartották

SBO 2011.07.25. Tünet: collapsus, masszív haematochesia (korábban széklete rendben volt) Fizikális vizsgálat: hasa puha, betapintható, kóros rezisztencia nem tapintható, az alhasi régióban mérsékelt nyomásérzékenységet jelez, itt kissé erőlködő bélhangok hallhatók, loccsanás nem váltható ki, defense nincs. RDV: kóros nem tapintható, alvadékos és friss piros vérrel kitöltött ampulla.

Labor Hgb: 14.1 – 12 g/dl, Htc: 41.2 – 34.9 %, FVS: 9 - 6.22 G/l, We: 5 mm/h, CRP: 2.59 – 5.95 mg/l D-dimer: 0.5 μg/ml INR: 1 Máj- és vesefunkció, amiláz: normál Széklet bakteriológiai vizsgálat

Radiológiai vizsgálatok 2011.07.26 Natív hasi röntgen: kóros nincs Áttekintő komplex hasi UH: kismedencében, a belek között minimális mennyiségű, kb. 5 mm legnagyobb szélességű szabad folyadék →Belgyógyászati osztályos felvétel

Colonoscopia 2011.07.26. 60 cm-es eszközhosszal volt vizsgálható, eddig az anusnyílástól 30 cm-re kezdődően csaknem körkörösen érintve a belet a nyálkahártya kifejezetten megvastagodott, színe szürkés-nekrotikus, sérülékeny, vérzékeny.

Mi merül fel az endoscopos kép alapján? Morbus Crohn? Colitis ulcerosa? Infect colitis? Clostridium difficile fertőzés? Ischaemiás colitis? Diverticulitis? Tumor?

Colonoscopia 2011.07.26. A látott kép súlyos ischaemiás colitis gyanúját vetette fel.

Doppler UH, hasi erek 2011.07.26 a. et v. mesenterica superiorban a vizsgálható részen, a v. portae-ban és a v. lienalisban jó az áramlás, az ábrázolható részeken thrombosis nem látható.

Sebészeti bemutatás 2011.07.26. Acut hasi tünet nincs, további kivizsgálás javasolt, panaszok fokozódása esetén azonnal kontroll.

Hasi - kismedencei CT, angio-CT 2011.07.27. Hasi erekben nem mutatható ki kóros. Vesica urinaria jól telt, homogén bennékű, sima falú. Vesica urinaria mögött egy kb. 70 mm-es kerekded folyadéktartalmú képlet, mely a sigma-rectum átmenetet a sacrumhoz tolja. Sigma és a colon descendens alsó harmada összeesett, levegőt nem tartalmaz, fala vaskos, 8-10 mm-es, mely gyulladásra utal.

Mi lehet a vesica urinaria mögötti képlet? Cysta? Abscessus? Tumor? Diverticulum? Fistula? Idegentest?

Mi legyen a következő lépés? Sebészeti műtét? Punctio? Antibioticum adása? Kontroll hasi ultrahang? Egyéb?

Kismedencei ultrahang 07.27. Jól telt hólyag mögött 70 mm-es folyadéktartó terület

Átvilágítás 07.27 Iv. kontrasztanyag beadása után 2 órával: vesica urinaria kontrasztanyaggal rajzolódik ki.

Kismedencei ultrahang 07.27. Spontán mictiót követően a vesicában jelentős mennyiségű vizelet van.

Kismedencei ultrahang 07.27. Ultrahang-ellenőrzés mellett hólyagkatéterezés → vesica urinaria folyamatosan ürül, a mögöttes folyadéktartó képlet is térfogatát veszti, végül a vesica üres, a mögöttes képlet kb. ujjbegynyi → diverticulum.

Urológia Urethro-cystoscopia: kóros nincs Állapotának javulásáig katéter viselése, majd komplex uro-dinamiás vizsgálat, műtét javasolt

Szövettan Ischaemiás kóroktan következtében kialakult mucosalis laesio Mérsékelt fokú idült gyulladás Részben vizenyő Részben kisebb – nagyobb gócos vérzések jelei Ischaemiás kóroktan következtében kialakult mucosalis laesio

Kezelés Oki terápia: Hólyagkatéter Átmeneti nulldiéta, parenteralis folyadékpótlás, majd colitises diéta Pentoxifyllin Antibiotikum (ciprofloxacin) Salazopyrin

Kontroll colonoscopia 2011.08.17. Negatív total colonoscopos lelet

Colon ascendens Colon transversum

Colon descendens

Sigma

Jelenleg A beteg jelenleg még hólyagkatétert visel, urológiai műtét előtt áll.

Ischaemiás colitis Keringési elégtelenség következtében létrejött különböző mélységű bélfalnecrosis. Klasszifikáció: mélységi kiterjedés szerint Transzmurális infarktus Mucosa és muscularis mucosae infarktusa Mucosa ischaemiás károsodása és infarktusa Klinikai entitás: Akut mesenterialis ischaemia (AMI) Krónikus intestinalis ischaemia (CCI) Krónikus mesenterialis ischaemia (CMI) Krónikus colon ischaemia (CCI)

Átlagéletkor 70 év. A bél artériás vagy vénás keringésének részleges vagy teljes elzáródása okozza Artériás okklúzió → bélinfarktus (mortalitás:90%) Nem okkluzív keringési zavar (mortalitás 10%) Bélkárosodás függ a kollaterális érhálózattól Két predilekciós hely: Flexura lienalis (a.mes.sup. és a.mes.inf. ellátása közt) Sigma disztális területe (a.mes.inf. és a.hypogastrica)

Kiváltó tényezők Thrombosis: a. mesenterica (inferior) thrombosis Embolia: mesenteriális arteria emboliája, cholesterol embolia Csökkent pertérfogat vagy arrhythmia Shock (septicus, haemorrhagiás, hypovolaemiás) Trauma Strangulált hernia vagy volvulus Gyógyszerek, drogok: Digitalis, oestrogen, antihypertensivum, kokain, methamphetamin, vasopressin, phenylephrin, pseudoephedrin, immunsuppressiv szerek, pszichotróp szerek Műtét: Szívműtét - bypass, aortia dissectio és műtéte, Aortoiliacalis reconstructio, Colectomia arteria mesenterica inferior ligációjával, nőgyógyászati műtét Vasculitis: Systemás lupus erythematosus, Polyarteritis nodosa (hepatitis B, C), Thromboangiitis obliterans, Rheumatoid vasculitis, Sarlóssejtes betegség Véralvadási zavarok: Protein C és S deficiencia, Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria, Aktivált protein C rezisztecia, Antithrombin III deficiencia Colonoscopia vagy báriumos vizsgálat Idiopathiás

Bélkárosodás Típusa: Makroszkópos kép: Reverzibilis colopathia (submucosalis vagy intramuralis haemorrhagia) Transiens colitis Chronicus colitis Strictura Gangraena Kiterjedt fulmináns colitis Makroszkópos kép: Bevérzés, necrosis. Kezdetben: nyh. megvastagodott, oedemás, lilásvörös, fekélyes Később: lumenben nyák, vér. Beteg és ép rész között a határ éles artériás okklúziókor, elmosódott vénásnál.

Tünetek Acut ischaemia: acut hasi tünetek Chronicus ischaemia: hasi fájdalom hányinger, hányás hasmenés, véres széklet súlyos esetben peritonitis, paralyticus ileus, sokk Chronicus ischaemia: Fogyás intermittáló hasi fájdalom, hasi érzékenység

Diagnózis Fizikális vizsgálat: hasi nyomásérz. – peritonealis izgalmi jel RDV: fájd., vér, nyák Labor: FVS↑, metab.acid., LDH↑, CK↑, amiláz↑, D-dimer poz. Natív hasi Rtg: kezdetben neg., későn lehet szabadlevegő Doppler UH: hasi aorta, AMS, AMI eredésének eltérése Hasi-kismedencei CT, angio-CT, MR Mesenterialis angiográfia Irrigoszkópia: spasmus, nyh.megvastagodás, fekély, polypoid lézió, ujjlenyomat-rajzolat, pszeudotumor. Később:pszeudodivertikulum,szűkület. Colonoscopia, biopsia (perforáció veszély!) Diagnosztikus laparoscopia

Differenciáldiagnosztika Infect colitis, Clostridium difficile Colitis ulcerosa, Morbus Crohn Diverticulitis Irradiációs colitis Colon adenoma, carcinoma

Differenciáldiagnosztika Ischaemiás colitis Infect colitis M.Crohn, Col.ulcerosa IBS Tumor carcinoid Széklet Véres, hasmenéses többnyire vizes, lehet véres MC: Lehet vizes, véres. CU: Véres → fellángolás. gyakori kis mennyiségű, lehet vizes, nyákos hasmenés-székrekedés, lehet véres. többnyire vizes Éjszakai hasmenés előfordul gyakori nem gyakori Rectalis vérzés jellemző nincs Nem gyakori Székrekedés nem jellemző gyakori (hasmenéssel váltakozhat) lehet (hasmenéssel váltakozhat) nem gyakori (előrehaladott bél-daganat székrekedést, bélelzáródást okozhat) Hasi fájdalom Erős hasi fájdalom Előfordul, görcsös időszakos, görcsös visszatérő hasi fájdalom vagy diszkomfort lehet hasi fájdalom vagy diszkomfort időszakos, görcsös, rohamszerű, tompa, sajgó Székeléskor enyhülő fájd. változó lehet Haspuffadás előfordulhat Tünetkezdet hirtelen akut ált. krónikus krónikus

Terápia Folyadékpótlás Bél nyugalomba helyezése, nulldiéta Széles spektrumú antibiotikum (cephalosporin, quinolon, metronidazol) Értágító (pentoxifyllin) Antikoaguláns Tüneti kezelésként aminoszalicilát, szulfaszalazin Vasopressort ne kapjon! Műtét

Konklúzió Ischaemiás colitis leggyakoribb időseknél, fiatal betegünknél ezt hólyagdiverticulum váltotta ki. A gondos anamnesisfelvétellel már korábban felmerülhetett volna az urológiai eltérés. Fontos az együttműködés a társszakmákkal.

Köszönöm a figyelmet!