Az egészségbiztosítás rendszere Dr Az egészségbiztosítás rendszere Dr. Farkasinszki Ildikó főosztályvezető Országos Egészségbiztosítási Pénztár

ALAPELVEK (1) A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. tv.2.§. (1) A tb. a Magyar Köztársaság állampolgárait ill. – biz. feltételek esetén – az itt tartózkodó természetes személyeket felölelő társadalmi kockázatközösség, amelyben a részvétel kötelező. (2) A kötelező tb. rendszerében a biztosítási elv, a társadalmi szolidaritás és a tulajdonhoz fűződő jogok alkotmányos keret közötti korlátozása együttesen érvényesül. (3) A biztosítottak tb. ellátásokra való jogosultságát a tb.-ben való részvételi kötelezettségük ill. – bizonyos kivételekkel – járulékfizetési kötelezettségük teljesítése alapozza meg. A pénzbeli ellátások fő szabályként a járulékfizetés alapjául szolgáló jövedelemmel arányosak

ALAPELVEK (2) A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv. Az esélyegyenlőség érdekében az állampolgárok számára az egészségük helyreállításához és egészségi állapotuk javításához szükséges egészségügyio ellátásra, továbbá a foglalkoztatottak betegsége miatt kieső jövedelmük részleges pótlására. 2.§. Az eü. szolgáltatások az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe. A pénzbeli ellátások a járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe. 3.§. Az eü. szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg a jogosultakat. A hajléktalanokat külön jogszabály szerint. 4.§. Az állam az eü. szolgáltatások teljesítését akko is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők. 5.§. Az egészségbiztosítónak tájékoztatási és az igényérvényesítéshez segítségnyújtási kötelezettsége van a biztosítottak felé.

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) jogállása 317/2006. (XII Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) jogállása 317/2006 . (XII. 23.) Korm.rendelet Az OEP központi hivatal, az egészségbiztosításért felelős (egészségügyi) miniszter irányítja. Az OEP-et főigazgató vezeti akit az eü. miniszter javaslatára a miniszterelnök nevez ki és ment fel. A főigazgató-helyetteseket a főigazgató javaslatára az eü. miniszter nevezi ki és menti fel. Az OEP önállóan gazdálkodó, az előirányzatok felett teljes jogkörrel rendelkező költségvetési szerv-alaptevékenységének, feladatinak forrása az E. Alap. Az OEP feladatait központi szerve és területi igazgatási szervei útján látja el. Az OEP székhelye Budapest Az OEP területi igazgatási szervei a regionális egészségbiztosítási pénztárak

Regionális egészségbiztosítási pénztárak (REP-ek) Dél-alföldi REP (Bács-Kiskun-, Békés-, Csongrád megyei illetékesség, székhely: Szeged) Dél-dunántúli REP (Baranya-, Somogy-, Tolna megyei illetékesség, székhely: Pécs) Észak-alföldi REP (Hajdú-Bihar-, Jász-Nagykun-Szolnok-, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei illetékesség, székhely: Szolnok) Észak-magyarországi REP (Borsod-Abaúj-Zemplén-, Heves-, Nógrád megyei illetékesség, székhely: Miskolc) Közép-dunántúli REP (Fejér-, Komárom-Esztergom, Veszprém megyei illetékesség, székhely: Veszprém) Közép-magyarországi REP (Budapest, Pest megyei illetékesség, székhely: Budapest) Nyugat-dunántúli REP (Győr-Moson-Sopron-, Vas-, Zala megyei illetékesség, székhely: Szombathely)

REP jogállása 297/2008. (XII. 11. ) Korm REP jogállása 297/2008. (XII.11.) Korm. rendelettel módosított 317/2006. (XII.23.) Korm. rend Az OEP irányítása alatt álló önálló jogi személyiséggel rendelkező igazgatási szerv, mely önállóan gazdálkodó az előirányzatok felett részjogkörrel rendelkezik. Minden megyében (kivéve (KMREP) egy-egy kirendeltséget működtet. Az OEP főigazgatója irányítja Élén – egyszemélyi felelős vezetőként – a főigazgató által kinevezett igazgató áll. A kirendeltségeket igazgató-helyettesek irányítják. Alapfeladatait jogszabályok, alapító okirat, feladatait az SZMSZ, és az ügyrend valamint a főigazgatói és igazgatói utasítások szabályozzák. Feladatai ellátását az OEP felügyeli és ellenőrzi. AZ OEP és a REP-ek alkalmazottai a Ktv. És az Mt. hatálya alá tartozó köztisztviselők és munkavállalók.

Az OEP alaptevékenységeit meghatározó főbb jogszabályok A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv. (Eb.tv.), 2171997. (XII.1.) Korm.rend a végrehajtására. A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. tv. (Tbj.), a 195/1997. (XI.5.). Korm. rend. a végrehajtására. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. tv. (Ket.), valamint a végrehajtási Korm. és miniszteri rendeletei. A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak és a társadalombiztosítás szerveinek állami felügyeletéről szóló 1998. évi XXXIX. Tv. Az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. tv. (Art.) A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. tv. (Avtv.) A személyazonosító jel helyébe lépő azonosítási módokról és az azonosító kódok használatáról szóló 1996. évi XX.tv. 1997. évi CLIV tv. az egészségügyről Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. Évi LXVII. Tv.

Az OEP központi szervének főbb feladatai (1) E Alap kezelésével kapcsolatos – ideértve a finanszírozást és az ártámogatást – nyilvántartások vezetése, pénzügyi elszámolások, adatszolgáltatás. Részvétel az E Alap költségvetésnek tervezésében, és a zárszámadásban. Lefolytatja a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök (Gyse) tb. támogatásával az eü. technológiák befogadásával kapcsolatos eljárásokat. Vezeti a tb. támogatásban részesülő gyógyszerekről, gyse-ről, gyógyászati ellátásokról szóló nyilvántartást. Vezeti az egészségbiztosítási nyilvántartásokat. Lefolytatja a hatáskörébe tartozó jogorvoslati, egyedi engedélyezési, méltányossági eljárásokat. Irányítja, működteti és fejleszti az egészségbiztosítás informatikai rendszereit.

Az OEP központi szervének főbb feladatai (2) Gyűjti, és közzéteszi az egészségbiztosítási statisztikai adatokat. Véleményezi az eb.-vel kapcsolatos jogszabálytervezeteket, javaslatot tesz azok módosítására, új jogszabályok alkotására. Részt vesz az eb-t érintő folyamatok elemzésében , értékelésében, rövid-, közép-, hosszú távú fejlesztési koncepciók kidolgozásában. Közreműködik a Tb-t érintő nemzetközi szerződések előkészítésében, végrehajtásában , részt vesz az uniós szakbizottságok, nemzetközi szervezetek szakmai munkájában. Gondoskodik az eb-vel kapcsolatos tájékoztatásról, igényérvényesítést segítő szolgáltatások fejlesztéséről. Gondoskodik az ágazat vezetőinek, ügyintézőinek képzéséről ideértve az eb. kifizetőhelyek ügyintézőit is. Irányítja, szervezi és ellenőrzi a teületi igazgatási szerveket.

A REP főbb feladatai (1) Saját költségvetésének tervezése, gazdálkodás, beszámolás, adatszolgáltatás. Visszafizetési és megtérítési kötelezettséggel összefüggő eljárások lefolytatása. A foglalkoztatók, valamint a kifizetőhelyek – eb. hatáskörbe tartozó –ellenőrzése. Adatvédelmi tevékenység. Egyedi engedélyezési és méltányossági eljárások. Pénzbeli ellátásokkal, valamint a baleseti ellátásokkal, utazási költségtérítéssel kapcsolatos eljárások. Egészségbiztosítási nyilvántartások vezetése. TAJ számot igazoló hatósági igazolvány, „E-s” nyomtatványok, Eu. Kártya kiadása.

A REP főbb feladatai (2) Szerződést köt: Az eü. szolgáltatások finanszírozására. Gyógyszer, gyse kiszolgáltatására, gyógyászati ellátás nyújtására és az ehhez kapcsolódó ártámogatás elszámolására, folyósítására. A nem finanszírozott eü. szolgáltató orvosával gyógyszer, gyse, gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére. Az orvossal gyógyszer, gyse. saját maga vagy a Ptk. szerinti hozzátartozója részére (pro familia) támogatással történő rendelésére

A REP főbb feladatai (3) Ellenőrzi: A finansz. És ártámogatási szerződések teljesítését. A szerződések karbantartását és nyilvántartását. Az eü. szolgáltatók működésének tárgyi és személyi feltételei meglétét. A gyógyszer, gyse., gyógyászati ellátások rendelését. A teljesítmény jelentéseket szakmai és pénzügyi szempontból egyaránt. Fogadja, feldolgozza és utalásra előkészíti az elszámolásokat. Az ellenőrzés eredményétől, a feltárt szabálytalanságtól függően előkészíti az esetleges szankcionálást

A REP főbb feladatai (4) Kiadja a közgyógyellátási igazolványokkal kapcsolatos szakhatósági állásfoglalásokat, kiadja a közgyógyellátási igazolványokat. Fogadja az anyatej elszámolásokat, utalásra előkészíti az utalványokat. Ellenőrzi a keresőképtelenséget, illetve a keresőképtelenség elbírálását. A keresőképtelenség ideje alatt felülvéleményez. Működteti a felülvéleményzeő főorvosi hálózatot. Fogadja és feldolgozza a táppénzes jelentéseket. Megszervezi a betegéletutakat, ellenőrzi az ügyfélkapu-betegéletút révén érkező bejelentéseket. Megrendeli, kiadja, és nyilvántartja az orvosi bélyegzőket. Működteti az informatikai rendszereket. Folyamatosan tájékoztatja a biztosítottakat jogaikról, kötelezettségeikről, az igényérvényesítés módjáról. Működteti az ügyfélszolgálatot.

A REP főbb feladatai (5) Gyűjti és feldolgozza a régió egészségbiztosítási statisztikai adatait. Ellenőrzi a foglalkoztatók nyilvántartási- és bejelentési kötelezettségeinek teljesítését. Ellenőrzi a foglalkoztatók pénzbeli ellátásokkal kapcsolatos megállapítási és folyósítási kötelezettségeinek teljesítését. Feltárja és visszafizetteti a jogalap nélkül felvett ellátásokat. Végzi a megtérítési tevékenységet. Engedélyezi, ellenőrzi a társadalombiztosítási kifizetőhelyek létesítését és megszüntetését. Megállapítja és folyósítja a pénzbeli ellátásokat, a baleseti táppénzt, és az utazási költségtérítést Végzi a TAJ igények elbírálását. Vezeti a biztosítottak, egészségügyi szolgáltatásra jogosultak nyilvántartását. Teljesíti az adatszolgáltatásokat Megköti ez eü. szolgáltatások igénybevételéről szóló megállapodásokat. Vezeti a követelések nyilvántartását, kezeli a követeléseket.

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!