EPILEPSZIA Készítette: Vas Gyula

Történeti áttekintés Az epilepsziás betegséget már az ókori orvosok is ismerték. Innen származik az egyik elnevezése is, a morbus sacer, azaz „szent betegség”. Az ókorban az epilepsziás betegséget istenek ajándékának tekintették, az érintetteket nagyfokú tisztelet övezte. Az ókor két leghíresebb betege Julius Caesar és Nagy Sándor volt. A híres irodalmárok közül Flaubert, Dickens és Dosztojevszkij érdemel külön említést, a képzőművészek közül pedig a leghíresebb beteg van Gogh volt. Ismert epilepsziás beteg még Alfred Nobel. A XIX. századig ezt a betegséget a genitáliák megbetegedésének tartották, egészen konkrétan a maszturbáció következményének. Férfiaknál kasztrációval, nőknél a csikló megcsonkításával igyekeztek gyógyítani. Az epilepszia régi magyar nevei: frász, nyavalyatörés, sülykór. A frászkarika egy babonás népi gyógyító eljárás volt egyes vidékeken, amikor a görcsbe esett csecsemő fejét egy különleges tésztából sütött karikán bújtatták át.

Mi az epilepszia? Az epilepszia az agyban kialakuló betegség, melyet legalább két alkalommal előforduló, spontán jelentkező, más betegséghez nem köthető görcsroham határoz meg. A görcsrohamot egyes neuron csoportok kóros túlműködése, a gátlóhatás alól felszabaduló ingerületvezetése váltja ki. Ennek a túlműködésnek a következménye, hogy bizonyos időnként, amikor ez a túlműködés hirtelen kritikus mértéket ölt ún. rohamok keletkeznek.

Az epilepszia gyűjtőfogalom Epilepsziás rohamot okozhat az agyat érő bármely átmeneti vagy tartós ártalom. A rohamok nagyon különböző megnyilvánulási formákban jelentkezhetnek, attól függően, hogy az agy milyen területén keletkeznek, milyen agyi működést érintenek, mennyire, és milyen agyterületekre terjednek ki.

Alkalmi roham vagy epilepszia ? Alkalmi roham (acut symptomás roham): az agy átmeneti kóros állapotának tünete Alkohol-, drogmegvonás Hipoglikémia Láz Epilepszia betegség: az agyban tartós epilepsziás működészavar áll fenn → spontán ismétlődő rohamok

Az epilepszia tünetei Az epilepszia legjellemzőbb tünete az epilepsziás roham, amely valamely agyi működés hirtelen és átmeneti felerősödéséből (vagy ritkábban a működés kieséséből) áll. A rohamok bármilyen, az agy által szabályozott folyamatot érinthetnek. A különböző gócokban zajló kisülések más és más tünetegyütteseket produkálnak.

Epilepsziás rohamok típusai Generalisált (teljes agyat érintő) rohamok Tónusos Klónusos Tónusos - klónusos Atóniás Absence Myoclonus Fokális=partialis (csak egy bizonyos agyterületet érintő)rohamok Simplex partialis Komplex partialis Partialis indulású, secunder generalisálódó roham

A rohamok jellemzői A tónusos roham: olyan izomaktivitás, amely az érintett testrészt, vagy végtagot bizonyos helyzetben rögzíti. Rendszerint éjszaka fordul elő. Maximum 1 percig tartanak, általában tudatzavar is kialakul. A clonusos roham: szabálytalan aszimmetriás izomrángások tónusos szakasz nélkül. Tudatzavarral nem jár. Tónusos-klónusos roham (akkor alakul ki, ha az epilepsziás izgalom a roham során mindkét félteke kiterjedt területeit bevonja) a) Tónusos szakasz A beteg sokszor üvöltésszerű hangot hallat, eszméletét veszti, elesik, a test izmai megfeszülnek. b) Klónusos szakasz Az egész testre kiterjedő rángások alakulnak ki, gyakran előfordul, hogy a beteg elharapja a nyelvét és bevizel. A rosszullét néhány perctől 5-10 percig tarthat, miután a beteg többnyire tájékozódásképtelen, zavart, nem vagy nehezen beszél, és amikor lassan magához tér, súlyosan fáradt, feje fáj, gyakran érez később izomlázat.

A rohamok jellemzői A myoclonusos rohamok Hosszabb periódusokban ismétlődnek, a felső végtagok szimmetrikus ritmusos rángásával zajlanak. Ez a rohamforma sokszor terápiarezisztens, a betegek elbutulnak, intelligenciájuk nem fejlődik ki.. A görcsöket nem kíséri tudatzavar. Az absence: Néhány másodpercig tartó, egy nap akár 20-50 alkalommal lejátszódó tudatzavar, melynek során szemhéjrángás (görcsös pislogás) és esetleg más izmok rángása (mioclónus) jelentkezik. Rendszerint a figyelem ellazulásával, monoton helyzetekben, álmosság hatására jelentkeznek. Nehezen észlelhető, gyermekeknél gyakran a koncentráció zavarának, tanulási zavarnak gondolják. A simplex parciális rohamokban elemi motoros, sensoros és autonóm jelenségek zajlanak. Komplex parciális rosszullét: Rövid tudatzavarral jár, a beteg környezettel való kapcsolata elvész, többnyire nem is emlékszik a rosszullétre. A roham alatt magatartási változások, automatikus sztereotip mozdulatok (pl. ruhasimogatás, ütögetés, nyeldeklés, stb.) figyelhetők meg, miközben csámcsogás, rágás, csücsörítés, cuppogás jelentkezik. Ez a rosszullét többnyire nem jelent baleseti veszélyt, a beteget (és a hozzátartozókat) inkább lelkileg viseli meg. Az érzelmi szféra leggyakoribb tünete a félelem, szorongás, jelentkezhetnek hallucinációk is.

Az epilepszia típusai Tüneti (symptomás)epilepszia: Az epilepszia valamilyen helyi agyi szerkezeti eltérés, az agyat érő különböző természetű károsodás környezetében alakul ki. Okai: sérülés, agydaganat gyulladás, vérellátási zavar, vagy bevérzett terület fejlődési rendellenesség A rohamok csak bizonyos, (akár több évi) késedelmi idő után jelentkeznek.

Az epilepszia típusai Idiopátiás epilepszia: Nincs előzetes agyszerkezeti eltérés, az elváltozás genetikus eredetű, öröklődő. Az elváltozás molekuláris szinten, az idegsejteken, a másik idegsejttel való kommunikációban fontos mikronos nagyságrendű receptorain, ill. a sejt ingerületi folyamataiban, ioncsatornákban van.

Az epilepszia kialakulásának okai Genetika (Ha mindkét szülő epilepsziás, a gyermekük 4-5 %-ban epilepsziás lesz. Egyeneságbeli rokon epilepsziás betegsége esetében a gyermek 20 %-nál fordul elő alkalmi roham.) Elektrolit egyensúly felborulása - kálium hiányos állapotok, - vércukorszint hirtelen csökkenése, - hypoxiás (oxigénhiányos) állapot, - anyagcsere elváltozások, - enzim zavarok, - egyes belszervi betegségek (veseelégtelenség, májkóma). Idegrendszert érintő betegségek - agyhártyagyulladás, - agyvelőgyulladás (vírus vagy baktérium), - agytályog, - egyéb fertőzések

Az epilepszia kialakulásának okai 4. Toxikus ártalmak - a szerves és szervetlen mérgek, - a veseelégtelenség, - a terhességi toxikózis, - gyógyszer, alkohol, drogok. Traumák - agyrázkódás, - agyzúzódás. Általában kisgyermekkori traumák után alakulnak ki az epilepsziás gócok. Agyi keringési zavarok - tromboembóliás folyamatok, - agyi infarktusok - agyvérzések Daganatos megbetegedések - primer agydaganat (az agyban alakul ki), - ritkábban a szekunder (áttét, szórás) agydaganat váltja ki.

Diagnosztikai lépések Anamnézis Általános belgyógyászati, neurológiai és pszichés status felvétele Haematológiai, szerológiai és egyéb „rutin” laboratóriumi vizsgálatok EEG Negatív EEG nem zár ki epilepsziát Pozitív EEG megfelelő klinikum nélkül nem bizonyít epilepszia betegséget EEG alvásmegvonás után vagy alvás alatt Tartós EEG / video monitorozás CT, MRI

Az epilepszia kezelése Gyógyszeres kezelés az epilepsziák kezelésében alapvető, a betegek közel 2/3-a rohamentessé tehető, Műtéti kezelés ha legalább két antiepileptikum kipróbálásra került és két év leforgása alatt a beteg nem lett rohammentes, úgy a beteget el kell utalni műtéti lehetőségek vizsgálatára. A leggyakoribb epilepszia műtét a halánték lebenyi epilepszia (TLE) műtéti kezelése, nagyon jó eredménnyel operálható (a betegek mintegy 70%-a rohammentes lesz) Mély agyi ingerlés még kísérleti stádiumban van, de lényege a vagus idegen keresztül történő agyi ingerlés Ketogén diéta Elsősorban gyermekkori epilepsziák esetében alkalmazzák, A ketogén diéta alatt megváltozik az anyagcsere és az energiaforgalom, változik a sejtfal összetétele, és változások következnek be a víz- és elektrolit-háztartásban. Magas zsírtartalmú, alacsony fehérje és szénhidrát tartalmú ételek fogyasztása során ketonok keletkeznek a szervezetben, melyek segítenek a rohamok számának csökkentésében Pszichoterápia Kognitív rehabilitáció (képességfejlesztő terápia)

Gyógyszeres kezelés A betegek jelentős részének hosszú évekig, kisebb részüknek egész életében gyógyszert kell szedniük. A betegség hatékony gyógyszeres kezelése először a bromidok alkalmazásával kezdődött a XIX. sz. közepén. Mára több mint 15 epilepszia ellenes gyógyszert (antiepileptikumok-AE) ismerünk. Vannak széles spektrumú (pl. valproát), vagy csak egy adott szindrómában hatásos (pl. ethosuximid) szerek.

Antiepileptikumok Phenobarbitál (1912) Phenytoin (1938) Régi (1. generációs) Phenobarbitál (1912) Phenytoin (1938) Primidon (1952) Ethosuximid (1953) Sulthiam (1963) Carbamazepin (1963) Valproát (1968) Clonazepam (1975) Clobazam (1986) Új (2. generációs) Vigabatrin (1989) Oxcarbazepin (1990) Zonisamid (1990) Lamotrigin (1991) Gabapentin (1993) Felbamát (1993) Topiramát (1995) Tiagabin (1996) Levetiracetám (1999) Pregabalin (2004)

Az AE-k hatásmechanizmusa Általában passzív diffúzióval jutnak át a bélcsatornán, felszívódásuk közel teljes és független az étkezéstől. Elsősorban a már kifejlődött krónikus izgalmi állapotot befolyásolják. Csökken az aberráns sejtek excitabilitása (ingerlékenysége) vagy fokozódik a környezeti gátlás, ami gátolja az epilepsziás roham kialakulását (antikonvulzív hatás). Az antikonvulzív hatás tüneti és nem oki jellegű, nem gyógyítja meg a beteget. Nagy valószínűséggel az antiepileptikumok nem gátolják meg az epilepsziás működészavar kifejlődését. Az antikonvulzív hatás valamely ioncsatorna (vagy -csatornák) forgalmának közvetlen vagy közvetett befolyásolásával jön létre. Feszültségfüggő Na-csatornák gátlása az inaktív állapotú csatornához kötődik, így a nyitási frekvencia csökken frekvencia-függő gátlás alkalmazható: parciális és tónusos- klónusos generalizált rohamban; absence-ban nem T-típusú feszültség-függő Ca-csatornák gátlása ezeknek a csatornáknak fontos szerepük van a thalamicus neuronoknak absence-ban megfigyelhető aktivitásában GABA szint növelése Benzodiazepinek: Cl-csatornák nyitási frekvenciája nő Barbiturátok: a nyitási idő nő

Az antiepileptikumok molekuláris szinten különböző struktúrfehérjékhez, intracelluláris jelvivőkhöz vagy enzimekhez kötődnek. Ennek eredményeként megváltozhat a receptorok térszerkezete és működése, módosulhat a neurotranszmitterek szintézise, felszabadulása, visszavétele, lebomlása és a receptorhoz való kötődés. Az antiepileptikumok molekuláris hatása hálózati szinten abban nyilvánul meg, hogy csökken az excitáció, erősödik a gátlás, blokkolódik a kóros ingerület terjedése. Ezek a mechanizmusok – külön-külön vagy együttesen – visszaszorítják a kóros izgalmi állapotot és megfelelő hatékonyság esetén megakadályozzák az epilepsziás roham kifejlődését. Bizonyos szerek izoláltan csak egyetlen folyamatra hatnak, más molekulák aktivitása több mechanizmusnál is érvényesül. Az antiepileptikus kezelés ajánlott tartama a rohammentesség elérése után általában 3 év. A kezelés végén a gyógyszercsökkentés nagyon lassan (hónapok, akár egy év alatt) kell, hogy történjen.

Az első generációs antiepileptikumok nagy része elsőként választható bizonyos formakörökben, monoterápiában is adható. Az „új” AE-kat az elmúlt 10-15 évben fejlesztették ki és azt várták tőlük, hogy hatékonyabbak lesznek és alkalmazásukkor kevesebb mellékhatás várható. A betegek mintegy 60%-a már az első jól megválasztott gyógyszerrel tünetmentessé tehető. Az epilepsziás betegek 70%-nál monoterápiát alkalmaznak, azaz ezek a betegek csak egyféle AE-t kapnak. Racionális biterápia : két különböző támadáspontú gyógyszert kombinálnak egymással (rendszerint Na-csatorna blokkolót és GABA-erg szert), ez általában egy elsőgenerációs és egy „új” AE kombinációját jelenti.

GABA az epilepszia gyógyításában Gamma-amino-vajsav: többnyire gátló hatású neurotranszmitter specifikus transzmembrán receptorokhoz kötődik mind a pre- mind a posztszinaptikus neuronok membránján a kötődés ioncsatornák megnyílásához vezet, melyeken vagy negatív töltésű kloridionok áramlanak be, vagy pozitív töltésű kálium ionok áramlanak kifelé a sejtből GABA-szint növelése: AE-k egyik hatásmechanizmusa

Kannabinoid fék az agyban CB1-RECEPTOR: külső és belső kannabinoidok kötőhelye Preszinaptikus membránon találták 2-AG: Belső kannabinoid – ingerületátvivő anyag Posztszinaptikus idegsejt termeli Csak a „küldő” idegsejt túl nagy aktivitása esetén termelődik – ha a szinapszisban túl sok egyéb ingerületátvivő anyag van 2-AG a CB-1-hez kapcsolódva gátolja a neurotranszmitter kibocsátást A negatív jelátvitel célja a küldő idegsejt túlzott aktivitásának kontrollja Lehetőség az epilepszia gyógyításában? – hozzászokás veszélye

IRODALOMJEGYZÉK http://hu.wikibooks.org/wiki/Jegyzetek_medikusoknak/Gy%C3%B3gyszertan/Antiepileptikumok http://www.epilepszia.hu Halász Péter: Az epilepszia korszerű gyógyszeres kezelése; LAM 1995 Szupera Zoltán: Az epilepszia gyógyszeres kezelése; Ideggy. Szemle 2004 Mit kell tudnunk az epilepsziáról? Összeállította: Békés Judit és Halász Péter – 2010 Epilepszia: Dr. Arányi Zsuzsanna, Semmelweis Egyetem Neurológiai Klinika A belső kannabinoid jelzés Természet Világa, 2009. április