Csak a szex lehet biztonságos? avagy miként alakítható a biztosítás óvó szerré

Szerződő iskola • Nem egészségügyi szolgáltató, hanem mellérendelt, egyenlő jogokkal bíró szerződő fél szerződéskötéskor: • Együttműködési kötelezettség • Kölcsönös tájékoztatási kötelezettség • Értelmezési előny mindig a biztosítottnál • Általános szerződési feltételek speciális követelményei a biztosított előnyére • Ptk. és Bit. rendelkezéseinek ismerete-szolgáltatóval szerződött jogász érdemi szerepe

Klasszikus biztosítási problémák I. • Biztosítási esemény fogalma: • Vagyon biztosításnál is pontos definiálás a biztosító feladata mire terjed ki a szerződés • gyakran utal foglalkozási szabályszegésre, ami nem azonos az elvárható gondossággal • nem utalnak bírói gyakorlatra precedens rendszer ellenére • szakmai szabályokra is hivatkoznak, de nem jelölik meg mi tartozik ebbe a körbe (ezt jogszabály se teszi) • Hatály: • Területi:hol bekövetkezett, okozott károk-határon átnyúló egészségügy speciális helyzete (okozás, bekövetkezés helye más ország) • Személyi:munkaviszonyra, vagy más jogviszonyra is, névszerinti vagy létszámszerinti biztosítottak • Időbeli: okozott, bekövetkezett és bejelentett károkra, bejelentési időszak növelése, szerződés megszűnésekor utófedezet, előfedezet, átalakulásnál jogelőd ügyeiért is feleljen a jogutód (költségvetési szervből- gazdasági társaság)

Klasszikus biztosítási problémák II. • Limit: • Kártérítések csak emelkedhetnek –ár és értékviszonyok, kötelező gépjármű felelősségbiztosítás hatása (a kár ugyanaz), Eu - hatása • 7 ítélet Ft. felett, legmagasabb kifizetett kártérítés Ft, legmagasabb havi járadék 1,4 millió, legmagasabb érdemi pertárgy érték 375 millió és havi 7,5 millió járadék • Tízszeres limit, dupla díj • Speciális finanszírozás, kombinált vagyon és felelősségbiztosítás • Egymásra épülő biztosítások-mindig a biztosítási összeg a limit • Önrész: -Felesleges és törlendő -Százalékos önrész csak limiten belül -Aggregát önrész ismerete

Klasszikus biztosítási problémák III. • Kizárások • Nem egyértelmű fogalmak csak látszat kizárások: esztétikai károknak jogi definíciója nincs, mit jelent a tájékoztatási hiányosság • jogszabály ellenes feltételek (otthonszülés) • felesleges kizárások (kártalanítási esetek-tárgyalási alap ezt vegyük ki és mást hagyjunk benn) • Kizárólagos pszichés kár nincs, hibás teljesítés költségei nem azonosak az orvosi rehabilitációval • Kizárások közé csak tartalmi okok, működési engedély hiánya formai - visszakövetelési jog esete legyen • Többletdíjért kizárás kizárása • Visszakövetelési esetek • Mit jelent a tárgyi és személyi feltételek hiánya-nincs egyértelmű jogszabály-vagy a 60/2003 ESZCSM rendelet elég? • Kirívóan súlyos gondatlanságot ki dönti el, ilyen ítélkezési gyakorlat nincs, ide tartozhatna a dokumentációs hiány, a nem megfelelő tájékoztatás, de csak ha a szerződés előírná

Meddig marad felelőtlen biztosítás? • Meddig hagyja az egészségügy, hogy az orvos doktori címe kevesebb legyen a közjegyzőjénél? • Miért félünk a minimumfeltételről szóló rendelettől, vagy ha nem félünk miért ilyen gyenge az érdekérvényesítő képesség? • Nehéz egy néhány bekezdésből álló rendeletet- limit összege, önrész eltörlése, időbeli hatály szélesítése, kizárás esetei – megalkotni, milyen külső körülmény kellene ahhoz, hogy ne csak a kötelező biztosítás mint forma, hanem annak tartalma is jogszabályba kerüljön? • Biztos, hogy a skandináv no-foult rendszer kell, jó lesz átesni a ló másik oldalára?

Határon átnyúló • Határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás • Irányelv 2011 február végétől • Kártérítési fórumrendszer működtetése, egészségügyi kapcsolattartás, nemzetközi betegjogok, kockázattal arányos szakmai felelősségbiztosítás, melyik országban indul a per és melyik állam joga alapján • Határon átnyúló biztosítás • Jelenleg is lehet a biztosító székhelyétől, telephelyétől eltérő kockázatvállalási hely- Van Mo-n is 1 millió Euro-s biztosított, de külföldi biztosító se tér mindig el a hazai feltételektől • Kockázat felmerülésének helye, ahol bekövetkezik, vagy ahol okozzák a kárt (pl. szülési esetek) • Speciális kizárások: tolmács hiánya, anyanyelvi vagy választott nyelvi tájékoztatás, dokumentálás hiánya • Speciális visszakövetelési jog: jogválasztási nyilatkozatok hiánya

Közvetlen perlés • Kötelező biztosításnál esetleg új Ptk sem zárja ki a közvetlen perlést, közvetlen peren kívüli ügyintézés-ki dönt a felelősségről? • Egészségügyi szolgáltató beavatkozó, ha van áthárítható kár, illetve a biztosító szakmai segítésére • Egészségügyi szolgáltató önálló alperes a biztosító mellett, ha a limit már a keresetnél se elég, vagy ha kizárás van • Biztosítási feltételeken érdemben kell változtatni, hogy a közvetlen perlés ne csak formai, hanem tartalmi változás is legyen-szolgáltatóknak jelentsen menekülési utat • Érdekelt biztosító érdemi szerepvállalás-jogi, szakértői képviselet stb.

Aktív biztosítót! • Érdeklődjünk a biztosító kárkezelési szakértelméről • Milyen belső szakmai ajánlásai vannak, kidolgozott-e belső protokollokat kvázi egészségbiztosításként? • Milyen tájékoztató formanyomtatványokat készített, mivel éri el annak alkalmazását (ha ez nem történik meg ekkor legyen kizárás)? • Egészségügyi szakjogász végzettségű jogi képviselőkkel dolgozik-e? • Orvos-szakértő segítői milyen szakterületeket fednek le? • Határon átnyúló képviseletet miként oldja meg, társirodai hálózat? • Tolmácsok igénybevételéhez, idegen-nyelvű tájékoztatóhoz, dokumentációhoz, jogválasztáshoz milyen segítséget nyújt? • Milyen kommunikációs segítséget ad megelőzésben, kárkezelésben? • Ha a fenti segítségeket nem nyújtja mit kíván változtatni ennek érdekében-ha a biztosítási feltételek módosulnak aktívabb lesz a biztosító-biztosítási szolgáltatásnak nevezhető-e ha csak pénzbeli kifizetés történik- nem ciki ha csak a feltétel szigorodás miatt változik a biztosító hozzáállása?

Biztosító a kommunikációért • Biztosító tartson tanfolyamot a tanú szerepről • Biztosító készítse fel a szakértőit a tárgyaláson történő szereplésről, szakértők meghallgatása a perekben • Biztosítottak, illetve orvosaiknak rendszeres tájékoztatása a bírói gyakorlatról • Biztosítottak részére intézetek közötti kliniko-pathologiai konferencia érdemi levezetése • Nem csak biztosítottak részére intézetek közötti kliniko-pathologiai konferenciák finanszírozása-egységes bírói gyakorlat érdekében

Piac – verseny - tartalék • Piacnak még nincs érdemi szerepe a biztosítási termék kártérítési összeg tartalmában, de különbség van a jogvédelmi szolgáltatásban-verseny? Limit változás - nem marad a biztosítási piac biztosító nélkül • Versenyfelügyelet előtti eljárás egyszer megbukott, ha van összehangoltság megpróbálható újból -EGVE támogatással? • Biztosító perlése, ha visszaél a kizárásokkal, hatályokkal vagy ha nem segíti érdemben a védekezést • Nem rossz üzlet a biztosítás-függő károk tartaléka (bekövetkezett és bejelentett, bekövetkezett, de még nem bejelentett károkra)- minden kárbejelentés a limit erejéig vesztett ügy a nyilvántartásban. Ténylegesen mennyi a kifizetett kártérítési összeg?

Megelőzési technikák és biztosítás • Peren kívüli egyezség • Egységes követelmény szolgáltatótól:dokumentáció, máshol keletkezett dokumentáció, igazoló jelentés, szolgáltatói álláspont • Mennyit ér a szolgáltató elutasítása, vagy elfogadása, van-e biztosítói felülértékelés • Érdemi, szakterületek szerinti szakértői értékelés, egyeztetések szolgáltató és biztosító között, egységes álláspontérdekében • Rövid idő alatti az ügyintézés • Felróhatóság elismerése, csak a kár vagy kártérítés összegszerűségének vitatása és erről szól a per • Hatékony egészségügyi békéltetést • Egészségügyi közvetítés megszüntetése • Fogyasztóvédelmi békéltetést speciálisan az egészségügyre, mint a pénzügyi szektorban, békéltetők egészségügyi végzettséggel • Kötelező békéltetést, érdemi döntést csak jogalapban • Békéltetés döntését a biztosítók fogadják el és kártérítés összegszerűségének teljes vagy részleges rendezése, járadék előlegbe

Kártérítés összegszerűsége és biztosítás • Közbenső ítélet után limitfizetés-nem csak összegszerűségben spórolás, kedvező a hatása is • Járadék leszállítási per • Automatikus járadék emelés-peres eljárás elkerülhető • Álom-járadéktőkésítés • Részegyezség: Jogalap és járadék vagy jogalap és tőke egyezség, ha a limit nem elég és csak arról szóljon a per, amire az egyezség nem terjed ki. • Biztosító szolgáltatása kiürül - biztosító elengedése • Biztosítói kifizetés áthárítása iránti eljárások:más szolgáltató, fenntartó, közreműködő, dolgozó (gondatlan-szándékos károkozásnál)

Új Ptk és biztosítási veszélyek • Sérelemdíj: jogsértés tényén kívül más nem kell, összege igazodik jogsértés súlyához, felróhatóság mértékéhez, sértettre gyakorolt hatáshoz-büntető kártérítés? Miként csökkenti majd ezzel összefüggésben a felelősségét a biztosító? • Egészségügyi szolgáltatás hatályos Eü. Tv alapján szerződés, szerződésszegésért felelősségnél felróhatóság hiánya nem lesz elég, ellenőrzési körön kívül eső okot kell majd igazolni - szerződésen kívüli felelősség lesz? • Csak az előrelátható vagyoni károkat ítélik meg?

Közreműködők biztosítása • A közreműködés (szabadfoglalkozású orvoslás, önkéntes jogviszony) a beteg irányában biztosított a szolgáltató biztosításával és a személyi hatállyal • Minden közreműködőnek ( közreműködő közreműködőjének) és biztosítójának beavatkozói státusz felajánlása • Közreműködő nem biztosított ha elszámolási vita van szolgáltató és közreműködő között: kizárással és biztosítási esemény fogalommal • Közreműködő és szolgáltató biztosítója azonos, nincs áthárítás • Speciális közreműködői biztosítási terméket • Gondatlan károkozásra (fizetések emelkedése esetén gond lehet a max 6 havi, vezető állásúnál a 12 havi kifizetés), eshetőelges szándékos károkozásra (tájékoztatás, dokumentációs hiány) dolgozó szakmai felelősségbiztosítás termék kialakítása-biztosító új üzlete lehet • Dolgozó (és biztosítója) beavatkozó és nem csak tanú

Használati utasítás • Az óvszert és az óvó szert megkülönbözteti, hogy az óvszernek van használati utasítása, az óvó szernek nincs • Két használati utasítást kell megalkotni: • Miként használjuk a biztosítót, mint szerződő felet -erről szólt az előadás • Miként használjuk a biztosítást, mint szolgáltatást - ez lenne a szakmai felelősségbiztosítás minimumfeltételeiről szóló rendlelet • Köszönöm megtisztelő figyelmüket!