Csupor Dezső Szegedi Tudományegyetem Farmakognóziai Intézet Gyógynövény- gyógyszer interakciók Jelentőségük a klinikai gyakorlatban Csupor Dezső Szegedi Tudományegyetem Farmakognóziai Intézet Hatások és ellenhatások - konferencia a gyógyszer-interakciókról 2009. október 16.

Gyógynövények a változó világban Növekvő igények… A fejlett világ felnőtt lakosságának 30-40%-a fordul alternatív kezelési lehetőségekhez Elsősorban krónikus / civilizációs / rosszindulatú daganatos betegségekben Előkelő helyen a növényi / természetes szerek …és változó lehetőségek EU-csatlakozás és következményei Változó, harmonizálódó, liberalizálódó szabályozás

Ártalmatlan csodaszerek vagy veszélyes placebók? Ellentmondásos megítélés Egészségügyi szakemberek Betegek, fogyasztók Gyártók, forgalmazók A jelenlegi körülmények között a vélemények még sarkosabbá válnak Kinek az érdeke érvényesül? Beteg? Forgalmazó, áruk szabad áramlása?

Tápláléknövény, fűszernövény, gyógynövény, mérgező növény Minden csak dózis kérdése: elmosódó kategóriák Növényi hatóanyagok: evolúciós ok Fiziológiás, élettani hatás → interakció Probléma: szűk terápiás szélességű gyógyszerek

Lehetséges, várható, bizonyított Félreértelmezésen alapuló Lehetséges Teoretikus In vitro bizonyított Várható Humán szervezetben is Bizonyított Klinikai vizsgálatok, esetleírások Racionális terápiás döntés Interakció súlyának, relevanciájának mérlegelése Haszon-kockázat elemzés

Interakciótípusok Farmakodinámiás Farmakokinetikai agonizmus, antagonizmus Receptor szinten Könnyen jósolható, kézben tartható Farmakokinetikai Felszívódás p-Gp, hatóanyagok megkötése Metabolizmus Májenzimek indukciója vagy gátlása Nehezebben jósolható, problémák gyakoribb forrása

Alul- vagy túlértékelve? Alulértékelés Pozitív elfogultság Ismeretek hiánya Túlértékelés Negatív elfogultság Félreértelmezés Bizonyítékok szintje Fényérzékenyítő (?) orbáncfű Botanikai, kémiai tévedések Véralvadást gátló (?) kamilla

Farmakodinámiás interakciók A „warfarin-dosszié” Páfrányfenyő (Ginkgo biloba): PAF-antagonizmus Fokhagyma (Allium sativum): trombociataggregáció-gátlás (> 5 g/nap) Gyömbér (Zingiber officinale): trombocitaaggregáció-gátlás (> 4 g/nap)

Farmakokinetikai interakciók: a CYP450 izoenzimrendszer Klinikailag jelentős: CYP3A4 Immunmodulátorok, HIV-ellenes szerek, kemoterapeutikumok, ösztrogén/progeszteron, fentanil, makrolidok, benzodiazepinek, sztatinok, antihisztaminok, kalciumcsatorna-blokkolók Indukció CYP3A4: orbáncfű Gátlás CYP3A4: grapefruit (AUC 2-5x) Frissülő adatbázis: http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/

Grapefruit: egészséges vagy veszélyforrás? Elmélet háttér: a CYP3A4-et gátló grapefruit növeli az ösztrogén(metabolitok) plazmakoncentrációját Multiethnic Cohort Study 2007 46 080 posztmenopauzás nő, 4 éves kohorszvizsgálat Napi legalább ¼ grapefruit: melldaganat RR=1,30, 95 CI: 1,06-1,58 European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition, 2009 114 504 pre- és posztmenopauzás nő, ~9,5 év Nincs összefüggés a melldaganat incidenciája és a grapefruitfogyasztás között Monroe és mtsai: Prospective study of grapefruit intake and risk of breast cancer in postmenopausal women: the Multiethnic Cohort Study. Br J Cancer. 2007;97:440-5. Spencer és mtsai: Prospective study of the association between grapefruit intake and risk of breast cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC).Cancer Causes Control. 2009;20:803-9.

Farmakokinetikai interakciók a mindennapokban Egyes táplálék- és gyógynövények Farmakonok megkötése Felszívódás lassítása Rosttartalmú hashajtók Cserzőanyag-tartalmú növények Tea (zöld) Fanyar ízű gyümölcsök Hasmenésellenes növényi termékek Elkerülhető kölcsönhatások (időtényező)

Amikor nem a gyógynövény a hibás Hamisított készítmények Hatás fokozása Kiemelt kockázatú készítmény- kategóriák és indikációk Fogyasztószerek: efedrin, szinefrin (narancshéj) Potenciafokozók: szildenafilszármazékok . Nazeri és mtsai: Arrhythmogenicity of weight-loss supplements marketed on the Internet. Heart Rhytm 2009; 6: 658-62. Lam és mtsai: Identification of a novel vardenafil analogue in herbal product. J Pharm Biomed Anal. 2008; 46:804-7

Gyakorlati megfontolások Beteg kikérdezése Szűk terápiás tartományú szereknél különösen Fokozott veszély: máj- és vesekárosodás, idősek, várandósok Krónikus betegek esetén követés Tervezett műtét előtt fokozott óvatosság Farmakokinetikai interakciók kiküszöbölése A hatásos és biztonságos terápia érdekében: csak megbízható információk felhasználása Az indokolatlan tiltás és a mérlegelés hiánya is veszélyes lehet

Konklúziók Orvosi kontroll hiánya: OTC készítmények Gyógynövény-gyógyszer interakciók kockázatának meredek növekedése A kölcsönhatás nem csak a gyógynövénytől függ Tájékozódni, tájékoztatni: az „öngyógyszerelés” ma már az esetek jelentős részében nem gyógyszerekkel történik