Táplálás az intenzív terápiában Dr. Tóth Ildikó

Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmai irányelve a kórházi, az egészségügyi ápolási otthonokban és az otthoni ellátásra szoruló felnőtt betegek tápláltsági állapotának felmérésére és tápláltsági zavarok táplálásterápiával történő kezeléséről. Azonosító: 001267 2017.

Táplálási rendellenességekkel Kapcsolatos állapotok Malnutríció Alultápláltság Sarcopénia Túlsúly Kövérség Mikrotápanya-gok hiánya Visszatáplálási szindróma

Malnutríció = kóros tápláltsági állapot Fogalma: A táplálék elégtelen vagy túlzott beviteléből vagy felvételéből származó állapot, ami a testösszetétel kedvezőtlen megváltozása miatt funkcióromláshoz vezet (megváltozott fizikális és mentális állapot) és csökkenti a betegség legyőzésének esélyét.

Malnutríció Elsődleges malnutríció: Ami nem betegségből származik, hanem a beteg szociális helyzetéből. Másodlagos malnutríció: Az alultápláltság kiváltó oka valamilyen betegség: rák, krónikus gyulladásos betegség Jensen GL, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(2):156-159.

Szinonímák Sarcopenia = izomsorvadás (az izmok elvesztése, izomerő csökkenése) Starvatio = tiszta fehérjehiány, kimerített zsírraktárak Cachexia = senyvedés fehérje + energiahiány Cytokinek által szabályozott gyulladásos betegség Precachexia – cachexia - állandósult cachexia Táplálhatóság csökken

Szinonímák Sarcopéniás obezitás Magas testtömeg ellenére alacsony izomtömeg Megnövekedett szövődmények és hosszú kórházi tartózkodás Táplálni kell

Tápláltsági állapot

Malnutríció meghatározása (ESPEN) A testtömegindex (body mass index : BMI) < 18.5kg/m2 Akaratlan testsúlycsökkenés >10 % 6 hónapon belül akaratlan testsúlycsökkenés > 5% 3 – 6 hónapon belül kombinálva valamelyikkel: BMI < 20 kg/m2 ha < 70 év, vagy < 22 kg/m2 ha ≥ 70 év vagy FFMI (nemtől függő zsírmentes testtömeg)< 15 és 17 kg/m2 - nőkben és férfiakban

Etiológiai alapú definíciók (ESPEN) Tápanyag és energiaigényt illetően 3 csoport 1-es típusú alultápláltság Betegséghez kötött alultápláltság gyulladás nélkül – nem kachekticus Pl. dysphagia, neurol.-i Parkinson, anorexia nervosa 2-es típusú alultápláltság Betegséghez kötött gyulladással járó Krónikus – enyhe vagy közepes gyulladás, a betegség miatt veszít az izmokból COPD, gyulladásos bélbetegségek Akut – akut betegség vagy sérülés, nagyobb műtét 3. Malnutríció/alultápláltság

Akut betegség gyulladással - megnövekedett stressz metabolizmus - megnövekedett proinflammatórikus citokinek - megnövekedett kortikosztreoid és katekolamin kibocsátás - inzulin rezisztencia - csökkent táplálék bevitel - ágynyugalom

Diagnosztikus kritérium (ASPEN) 6 kritériumból 2-nek érvényesnek kell lennie: Alacsony energiabevitel Testsúlyvesztés Izomtömeg vesztés Subcután zsír csökkenése Ödéma Kézi szorítóerő csökkenése

Táplálásterápia javallata Nem megfelelő szájon keresztüli táplálkozás A beteg kóros tápláltsági állapota Súlyos betegség és/vagy hiperkatabolikus anyagcsereállapot Fokozott stressz helyzet (immunszuppresszió, égés, szepszis, agranulocytosis)

A táplálásterápia ellenjavallata A beteg sokkos állapota (szeptikus, hypovolémiás) Se laktát szint > 3 mmol/l Hipoxia  PaO2 < 50 Hgmm Hipekapnia  PCO2 > 75 Hgmm (kivéve „permisszív hiperkapnia) Etikai megfontolásból a halál közeli állapotban lévő betegek minimális táplálása, folyadék szükségleteinek fedezése indokolt.

Malnutríció az egészségügyben Sok ember már kórházba kerülés előtt alultáplált A betegek a kórházban alultápláltak lesznek vagy fokozódik a malnutríciójuk Elsődleges alultápláltság + betegség okozta + iatrogén (nem etetik a beteget, sebészi-gyógyszeres mellékhatás miatt nem etethető) A malnutríció előfordulása a kórházban kb. 40 % (McWhirter & Pennington, 1994) Az intenzíves betegek 43%-a alultáplált (Giner et al, 1996) Ha a beteg nem kap elegendő táplálékot intenzívre adást vagy műtétet követően 8-12 napon belül alultáplált lesz. In Hospital at risk of becoming further malnourished because: Dislike of hospital food Unwell Nausea/vomiting/diarrhoea Periods of NBM for tests/investigations On ICU poor tolerance to feed

A malnutríció következményei Testsúlyvesztés Gyengeség és fáradtság Megváltozott légzési munka Depresszió / apathia Rossz sebgyógyulás  Halál Magasabb infekciós arány Elhúzódó gyógyulás Megváltozott immunfunkció Megnövekedett kórházi tartózkodás Költségek kb. 300%-al Webb (1999), Garrad (1996) Az alultápláltság a morbiditás, mortalitás független rizikófaktora.

A szervezet tápanyagtartalékai Glikogén 300-400 g 8-10 óra tartalék Fehérje 12-14000 g - 80-100 g napi veszteség - 500-600 g heti veszteség - feltételesen esszenciális AS (glutamin) Zsír testtömeg-függő „virtuális tartalék”

Mennyit veszíthet a beteg? 70 ttkg beteg, ha 7 napig csak „infúziót” kap… Szükséglete: 70 kg x 25kcal/ttkg/nap = 1750 kcal 7 nap alatt =12250 kcal 7 napig 1500 ml Rindex5 7 x 75 g glükóz 525 g x 4 kcal 2100 kcal Fennmaradó szükséglet: 12250 -2100 = 10150 Glikogén raktár 350 g = 350 x 4 kcal = 1400 kcal

A további hiány: 8750 kcal = ezt a szervezet a zsír- és aminosav készlet lebontásából fedezi 50-50%-ban 4375 kcal/ 9kcal = 486 g zsír 0,5 kg zsírszövet 4375 kcal/ 4 kcal = 1093 g aminosav ~ 5,5 kg izom 1 g aminosav vesztés ~ 5 g izomvesztés

Összegezve A beteg 1 hét alatt elveszíti: A teljes glikogén raktárát Kb. fél kg zsírt Az anyagcseréhez szükséges enzimeket Az immunrendszer működéséhez szükséges tápanyagokat Több kg izomzatot A funkcionális fehérjéken túl a strukturális fehérjéket is

Tápláltsági állapot

A tápláltsági állapot felmérése A tápláltsági állapot megítélése szűrő módszerrel (pl. MUST, NRA) Részletes anamnézis – tápláltság felmérése Utánkövetés Tápláltsági állapotot mérő kérdőívek: SGA (Subjective Global Assessment) NRS-2002 (Nutrition Risk Screening) Táplálkozási anamnézis Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálatok Immunfunkciós vizsgálatok Adatértékelés, prognosztika, kezelési terv

MUST Ki kell tölteni a beteg kórházba kerülésekor és minden héten újra felmérni Meg kell tenni a megfelelő lépéseket a rizikónak megfelelően A kész észlelési lapokat a beteg dokumentációja tartalmazza

Az 5 MUST lépés Lépés: Mérjük meg a beteg magasságát és testtömegét, számoljunk BMI-t. Lépés: Az akaratlan testsúlyvesztés százalékát kell felmérni. Lépés: Fennáll-e akut betegség? Lépés: Adjuk össze az első 3 lépés pontszámait, hogy az általános alultápláltságot felmérjük. Lépés: Meg kell tervezni a táplálást a helyi protokollnak megfelelően.

Az alultápláltság rizikója Lépés BMI BMI kg/m2 Pontszám > 20 = 0 18,5 – 20 = 1 < 18,5 = 2 2. Lépés Testsúlyvesztés Akaratlan testsúlyvesztés 3-6 hónap alatt % Pontszám < 5 = 0 5-10 = 1 > 10 = 2 3. Lépés Akut betegség Ha a betegnél akut betegség + 5 napon belül nincs táplálás, 2 pont. 4. Lépés Az alultápláltság rizikója 0 pontszám: alacsony rizikó 1. pontszám: közepes rizikó 2. pontszám: magas rizikó

Rutin klinikai ellátás A felmérés megismétlése 5. Lépés Az ellátás 0 - Alacsony rizikó Rutin klinikai ellátás A felmérés megismétlése Kórházban: hetente 1: Közepes rizikó Megfigyelés Dokumentálni a táplálást 3 napig Ha minden rendben – heti felmérés Ha elégtelen – táplálást el kell kezdeni 2 vagy több: Magas rizikó Kezelni Dietetikus Célok kitűzése, a táplálék bevitel fokozása Monitor ozás

Táplálás

Kit kell táplálni? Jó tápláltsági állapotú betegeket nem szükséges rutinszerűen táplálni (A szintű evidencia) Táplálni szükséges, ha a beteg előreláthatóan 7-10 napig nem tud per os táplálkozni (C szintű evidencia) Malnutríció esetén az első naptól kezdve táplálni kell, illetve folytatni a preop táplálást

Főbb anyagcsere jellegzetességek akut betegeknél (proinflammatorikus és prooxidatív állapot) Katabolizmus > anabolizmus Fehérje katabolizmus aktiválódása, izomdegradáció Perifériás inzulinrezisztencia Májban a glükoneogenezis stimulálása (nem csökkenthető külső bevitellel) Zsírbontás aktiválódása, megnövekedett zsírégetés Mérsékelten fokozott energiafelhasználás Mikrotápanyag-igény megemelkedése

Miért tápláljuk a kritikus állapotú betegeket? Tápanyagok biztosítása, hogy a fehérje és energia szükséglet biztosított legyen Megvédjük a létfontosságú szerveket és csökkentsük a vázizomzat lebomlását Tápanyagokat biztosítsunk a gyógyuláshoz Biztosítsuk a jó bélfunkciót Befolyásoljuk a stresszválaszt, javítjuk a kimenetelt Gut barrier function – enterocytes within the gut prevent translocation of bacteria out of the gut therefore reducing the incidence of sepsis.

A táplálásterápia során javasolt átlagos tápanyag igény Energia %-a Kcal/kg Típus Pareneterális Enterális Aminosav/ fehérje 15-20 % 4 kcal (= 16,7 kJ) Kristályos aminosav Intakt fehérjék Polypeptidek Oligopeptidek Szabad aminosav (ritkán) Ajánlott adag: 1 – 1,5 g/ttkg/nap (kivéve vese- és májkárosodás)

A táplálásterápia során javasolt átlagos tápanyag igény Energia %-a Kcal/g Típus Parenterális Enterális szénhidrát 35-60% 4 kcal glükóz Poliszacharid Diszacharid Monoszacharid Mikrotápanyagok (hiányállapotok megelőzendőek) Ajánlott adag: 3-5 g/ttkg/nap Parenterális Enterális zsírok 25-50% 9,1 kcal Triglicerid (LCT, MCT, halolaj) Ajánlott adag: 0,8 - 1,5 g/ttkg/nap

Energia- és tápanyagigény A táplálás során csak olyan mennyiségű és minőségű tápanyagot szabad alkalmaznunk, amit a beteg maradéktalanul hasznosítani képes (izokalorikus táplálás). A megállapítás a teljes kalória szükségletre vonatkozik és nem a „fehérjementes” kalóriára. Túlzott táplálás: metabolikus terhelést okoz, fokozza az oxidatív stresszt

Energiafelhasználás Energiafelhasználás becslése: Harris-Benedict egyenlet Férfiak: kcal/24óra=66,5+(13,8xT)+(5,0xH)-(6,8xK) Nők: kcal/24óra=66,5 +(9,6xT)+(1,9xH)-(4,7xK)  Rövidítések: T= testtömeg (kg); H= testhossz (cm); K= életkor (évek száma).  Ezt szorozzuk a mobilitási faktorral. Fekvőbeteg: 20-25 kcal/ttkg/nap Járóbeteg: 25-35 kcal/ttkg/nap

Mért/becsült energiaforgalom kritikiusan súlyos állapotban Becslés: a Harris-Benedict egyenlet korrekciós faktorokkal aacs (kcal/kg/nap) x trauma, láz, égés 1,2 – 2,4 – 3,2 = napi bevitel (kcal/kg/nap) (a korrekciós értékek részben mértek, többnyire azonban becsülik) túlbecsüli a szükségleteket

A kritikusan súlyos állapotú beteg energetikai szempontból Katabolikus szak – „ebb” fázis: 24-48-72 óra, de akár 1 hét is lehet Nyugalmi szak – flow fázis: 7-10 nap, vagy több (reconvalescens időszak) (a terápia során hullámhegyek és -völgyek jellemzőek)

Energiabevitel Akut szak 20-25 kcal/kg/nap szepszis, súlyos szepszis 24-22 kcal/kg/nap szeptikus sokk 20 kcal/kg/nap Flow fázisban (7-10 nap) 28-30 kcal/kg/nap 2-3 naponta emelni 2-5 kcal/kg/nap-al (ESPEN Guidelines 2006. jan)

Elhízott betegek Az ideális testtömeg alapján kell számítani az energiaigényt, de a gyakorlatban ennél többre lenne szükség Pl. egy 130 kg-os embernek az ideális testtömeg csak 70 kg, aminél a kiszámolt fehérje nem elegendő, pedig …..

A magas fehérje táplálás szükséges az elhízott intenzíves betegeknek Raza N et al. Crit Care Clin 2010; 26

Enterális táplálás

Enterális táplálás “Ha működik a gyomor-bélrendszer – használni kell!” Nasogastrikus (NG) Nasojejunális (NJ) Percutan Endoscopos Gastrostoma (PEG) Percutan Endoscopos Jejunostoma (PEJ) Radiológiai úton beillesztett Gastrostoma Sebészi Gastrostoma Sebészi Jejunostoma (JEJ) Szigorúan tápszereket lehet beadni

Enterális táplálás – elsőként választandó Minden beteg, akinél nem várható, hogy 3 napon belül teljes mértékben szájon át táplálható, el kell kezdeni az enterális táplálást. (C evidencia) Nincsen adat arra, hogy a kritikus állapotú betegek kimenetele javulna a korai enterális táplálástól. Azonban, a szakértők csoportja ajánlása szerint a hemodinamikailag stabil betegeknél, akiknek a gyomor-bél rendszer működik 24 órán belül el kell kezdeni a megfelelő mennyiségű enterális táplálást. (C evidencia)

A célt 3-5 napon belül kell elérni. Nincsen általánosan ajánlott mennyiség az enterális táplálásra, hanem mindig a betegség progressziójához és lefolyásához és a bélműködéshez kell igazítani. Külső energia szükséglet: Az akut és kezdeti fázisban a kritikus betegségben: több, mint 20-25 kcal/ttkg/nap táplálék ajánlott, Az anabolikus fázisban a cél a 25-30 kcal/ttkg/nap kell legyen. A súlyosan alultáplált betegek 25-30 kcal/kg/nap enterális tápszert kell kapjanak. Ha ezt a célt nem érjük el, akkor kiegészítő parenterális táplálék kell induljon. A célt 3-5 napon belül kell elérni.

Az enterális táplálás megkezdhető A gasztrointesztinális rendszert ellenőriztük 24 órával a műtét, sérülés, vagy égés után vagy 12 órával a hemodinamikai stabilizálást követően („ebb fázis”) után ha nincs ellenjavallat A klinikai gyakorlatban a hanyatt fekvő lélegeztetett betegek: fejet meg kell emelni 30-35 fokban a nozokomiális pneumonia kialakulásának megelőzése céljából Az enterális táplálást lassan kezdjük a célérték 50%-val. - 4-6 óránként ellenőrizzük a gyomor reziduum mennyiségét alk.-ként min. 30 percre (pl. mosdatás, forgatás alatt)

Példa 70 kg-os beteg Napi 1800 kcal-t kapjon (1 kcal/ml-es készítmény esetén) Bólus adagolás 1. nap 6 x 50-75 ml 2. nap 6 x 100-150 ml 3. nap 6 x 200ml 4. nap 6 x 300 ml Folyamatos adagolás (24 óránként emelve, ha a beteg tolerálja) nap kb. 300 ml 15-20 ml/óra nap 600-800 ml 40 ml/ó nap 1200 ml 60 ml/ó nap 1400-1800 ml 70-90 ml/ó

Előnyök Bél mukóza atrófiájának megelőzése Bél immunrendszerének a támogatása A bél keringésének javítása Bélmozgások elősegítése Patogén baktériumok kolonizációjának csökkentése A stressz fekély kialakulás megelőzése Hepato-portális tengely működésének fenntartása A gasztrointesztinális hormonok termelésének serkentése A parenterális táplálásnál alacsonyabb költség

Abszolút ellenjavallatok A műtétet vagy traumát azonnal követő akut fázis („ebb” fázis) Bármilyen sokkállapot Bél iszkémia 3-4 mmol/l-nél magasabbb szérum laktát érték Hipoxia: pO2 < 50 Hgmm Súlyos acidózis: pH< 7,2 Hiperkapnia: pCO2 > 75 Hgmm Bél iszkémia, akut has, bélperforáció, akut GI-s vérzés, hasi kompartment szindróma, bélelzáródás

Relatív ellenjavallat Paralitikus ileus (minimális enterális táplálás lehetséges) Sok reziduum a gyomorban (minimális enterális táplálás) Befolyásolhatatlan hányás (jejunális táplálás) Súlyos hasmenés Nagy hozamú enterokután fisztula Bélelégtelenséggel járó MODS Fokozott intra-abdominális nyomás (> 15 Hgmm) Enterális táplálás csak legalább részben működő bélrendszer esetén lehetséges. (C evidencia)

„Minimális enterális táplálás” A teljes táplálás nem lehetséges Bólus: 6 x 50 ml/24 óra ( a bólus beadása után a szondát lezárjuk 1-2 órára, majd kinyitjuk) Folyamatos adagolás: 10-15 ml/óra a gyomorba/jejunumba adva Akut pancreatitis esetén: a jejunális utat kell előnyben részesíteni, mind az enterális, mind a „minimális enterális táplálás céljából”

Gyomorürülési zavarok Prokinetikumok: Metoclopramide és erythromicin (250 mg iv.) adása olyan betegeknél, akik az enterális táplálásra intoleránsak (magas residuális gyomortaralommal) (Grade C) Gyomorreziduum napi 900 ml-nél több: ellenjavallt az ET Gyomorreziduum napi 600-900 ml: minimális enterális táplálás Gyomorreziduum nap 600 ml-nél kevesebb: folyamatos ET

Használjon kiegészítő parenterális táplálást azoknál, akik enterálisan nem táplálhatóak kielégítően. (Garde C) A kiegészítő parenterális táplálást óvatosan kell alkalmazni, hogy ne lépjük túl a táplálási igényeket. (Grade C)

A tápanyag HMF (high molecular formulas) nagy molekulájú polimer tápszerek, nagy többségben alkalmazhatóak. Immun-moduláló formula (arginin, nukleotidokat és ω-3 zsírsavban gazdag) előnyösebb lehet, mint a standard enterális táplálék: Az elektív felső GI-s műtéteknél (sebészeti guideliene) Enyhén Szeptikus betegek (APACHE II <15) Súlyos szeptikus betegek, habár az immunmoduláló formula káros is lehet, ezért nem ajánlott. Trauma betegek ARDS-es betegek Azon betegek, akik nem tolerálják a 700 ml-nél több enterális táplálékot.

Standard HMF Nagy molekulatömegű, intakt tápanyagokat tartalmaznak (polimer fehérjék, poliszacharidok, trigliceridek), táplálási szempontból megfelelnek a normál homogenizált diétának. Fedezik az ajánlott napi szükségletet. Energiatartalom: 1-1,5 kcal/ml (vesediéta: 2 kcal/ml) Ajánlott napi vitamin és nyomelemeket tartalmazza Nincs benne laktóz, purinok, glutén. Osmolaritása < 400 mosmol Kiegyensúlyozott tápanyagarány

Glutamint hozzá kell adni a táplálékhoz (ESPEN 2006): Nem lehet adni az immunmoduláló formulát égett betegeknek, mivel nincsen elég adat. Égett betegekben a nyomelemeket, mint a cink, réz és szelén nagyobb mennyiségben pótolni, mint a standard. Glutamint hozzá kell adni a táplálékhoz (ESPEN 2006): Égett betegeknél Trauma betegeknél Nincs adat, ami a glutamint támogatná sebészeti vagy más heterogén kritikus állapotú betegcsoportban.

Miért éppen a glutamin? Szemiesszenciális aminosav, 1959 óta ismert Az izomfehérjék legnagyobb tömegben ezt az aminosavat tartalmazzák A glutamin szerepe: N-donator Energia A bélhámsejtek legfontosabb tápanyaga Az immunsejtek tápanyagként használják, közvetlenül vagy argininné alakítva

Glutamin Klinikai eredmények: visszatartja az izomsejtekben a glutamint mérsékli a N-vesztést (a fehérjekatabolizmust) mérsékli az izomtömeg csökkenésének ütemét csökkenti a kórházi tartózkodás idejét javul a T-sejtek aktivitása javul a macrophagok fagocytosisa Energiát szolgáltat inzulinrezisztencia mellett

A jól tápláltakon nem segít se pre-, se posztoperatívan. Glutamin adagolása Bevitel módja: - parenterálisan csak dipeptid formában (alanin-glutamin) - enterálisan tápszerekben dúsítva  iv. bevitel mellett születtek jó eredmények Dózis: általában posztop. Betegekben 0,14 -0,24 g/kg/nap (tápszerekben általában 21 g/nap mennyiség van) A jól tápláltakon nem segít se pre-, se posztoperatívan.

A tápszer kiválasztása Mely bélszakaszba kerül a szonda vége A természetes emésztés biztosított-e Minden tápszer napi adagját individuálisan kell megállapítani Fokozatos felépítés Tápszerek előnyei: pontos összetétel, minden tápanyag benne van, különleges igényeknek is megfelelnek (pl. laktózmentes), jó felszívódás, sterilek, biztosítják a bélnyárkahártya védelmét, viszkozitásuk miatt vékony csövön keresztül adagolhatóak

Meghatározott, azaz tápanyagtartalom szempontjából teljesértékű tápszerek Fresubin original Fresubin Original Fibre Fresubin HP Energy Fresubin HP Energy Fibre Nutrison Nutrison Multi Fibre Nutrison Powder Isosource Standard Isosource Energy

Nutrison Nutrison Energy Standard tápszer 1 kcal/ml Energiamegoszlás: Fehérje: 16% Zsír: 35% Szénhidrát: 49% Teljesértékű tápszer 1,5 kcal/ml Hyperosmolaris Élelmiszerrost mentes

Betegségspecifikus - módosított HMF: Intenzív osztályos betegek: Nagyobb fehérje és/vagy energiasűrűség Különböző kiegészítők: glutamin, arginin, nukleotidok Vesebetegek: Magas energiasűrűség (2 kcal/ml-ig) a folyadékbevitel csökkentésére Predializált betegek: csökkentett fehérjetartalom, kevesebb elektrolit Dializált betegek: kissé emelt fehérjetartalom, kevesebb elektrolit Tüdőbetegségek esetén: Magasabb lipidtartalom, a CO2 termelés csökkentésére Kiegészítés linolénsavval, halolajsavval és más antioxidánsokkal

Betegségspecifikus - módosított HMF Májbetegség esetén: Kiegészítés elágazó szénláncú aminosavakkal (valin, leucin, isoleucin) Diabéteszes betegek: Alternatív szénhidrátok (pl. fruktóz), lassan felszívódó poliszacharidok Csökkentett szénhidrát, emelt zsírtartalom Az egyszeresen telített zsírsavak (MUFA) magasabb aránya Élelmi rostok alkalmazása Decubitus: Zn

Ivótápszerek Kiegészítő táplálásra napi 2-3 doboz Lehűtve vagy szobahőmérsekleten kortyolgatva inni A tápszerrel megegyező mennyiségű tea, víz elfogyasztása szükséges a tápszer bevitele mellett vagy közvetlen utána Felbontott tápszer eltartható Szobahőn: 8 óra Hűtőszekrényben: 24 óra

Parenterális táplálás

Megkezdése Amennyiben lehetséges, mindig az enterális táplálást kell választani elsődleges útnak. Minden betegnél, akinél nem várható, hogy 3 napon belül per os táplálható, parenterális táplálást kell indítani 24-48 órán belül ha az enterális táplálás kontraindikált vagy nem tolerálják. (C evidencia) Indikáció: az enterális kontraindikációi

Indikációk Rövid távú: Hosszú távú: Súlyos pancreatitis Mucositis kemoterápia után Bélműködési elégtelenség Nagyobb hasi műtét Nagy hozamú enterocutan fistula Csillapíthatatlan hányás Alultáplált betegek, akiket nem lehet enterálisan táplálni Hosszú távú: Gyulladásos bélbetegségek Enteritis Motilitási zavarok Extrém rövid bél szindróma Krónikus malabsorptio

Parenterális vagy enterális Az EN csökkentette a fertőzések számát szignifikánsan Azonban Nem volt különbség a mortalitásban A kórházi napok számában Parenterális táplálás gyakrabban hyperglycémiát okozott Gramlich et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes… Nutrition 2004

Centrális vénás kanül kell a magas osmolaritású parenterális keverék adagolásához, ahhoz hogy az energia szükségletet fedezni tudjuk. ( C evidencia) A perifériás véna az alacsony osmolaritású (< 850 mOsmol) keverékekhez alkalmas, hogy ellensúlyozzuk a negatív energia balanszot. A perfifériás PN gyakran az elégtelen EN kiegészítésére szolgál. A keverékeket minden egy zacskóból kell (all in one- bag) adagolni a fertőzés elkerülése végett.

Szénhidrátok Hyperglycemia (glükóz > 10 mmol/L) növeli a halálozást intenzíves betegeknél és el kell kerülni a fertőzéses szövődmények miatt is. ( B evidencia). Moratlitásbeli csökkenés és növekedésről is beszámoltak ha a cukorszintet 4,5 ás 6,1 mmol/L közt tartották, így nincs egyértelmű ajánlás. Glükóz a fő metabolikus anyag az agy és perifériás idegek, vesevelő, leukocyták, erythrocyták, csontvelő részére mint oxidatív energia. Az agy miatt kell adnunk 120 g-ot. Ha nincs a vázizomból származó precursorból épít a szervezet.

Zsírok Lipid emulzióknak is a PN táplálás integrált részének kell lenniük és biztosítani kell az esszenciális zsírsavakat az ITO-n hosszan kezelt betegeknek. (1-2 g/ttkg/nap) Klasszifikáció: szénlánc hossza, kettős kötések (telített/telítetlen), konfiguráció Funkció - energia forrás - sejtmembrán szerkezete - gén expresszió - prosztaglandinok szintézise (bioaktív lipid metabolitok) 2 zsírsav nem szintetizálódik a szervezetben: ITO beteg 9-12 g/nap linolénsav, 1-3 g/nap alfa-linolénsav

Zsírok Zsírsavak befolyásolják a gyulladásos és immunológiai folyamatokat a sejtmembránra gyakorolt hatásukkal. A kevert LCT/MCT (szója/kókusz olaj) általános használatának toleranciáját már dokumentálták. Számos tanulmány bizonyította a keverék hatását, de ezek nem prospektívek. Pre-albumin szint nőtt Gépi lélegeztetés ideje csökkent Kevesebb hasi tályog Ball MJ et al Intensive Care Med 1993 Grau T et al Nutr Hosp 2003

Ha PN indul, akkor kiegyensúlyozott aminosav keveréket kell indítani 1,3-1,5 g/kg ideális testsúlyra per nap a megfelelő energia ellátáshoz. A protein/aminosav adásának fő elve, hogy elegendő precursort biztosítsunk a szintézishez. Ha PN indul, akkor az aminosav oldatnak tartalmaznia kell 0,2-0,4 g/kg/nap L-glutamint (azaz 0,3-0,6 g/kg/nap alanil-glutamin dipeptidet). ( A evidencia) Minden PN-nek tartalmaznia kellene a napi dózis vitamint és nyomelemeket. (ezek stabilitási okokból nincsenek benne)

A leggyakoribb vitamin hiányok Thiamine B1 Laktát acidózis, pangásos szívelégtelenség C-vitamin Skorbut Réz Arrhytmia, megváltozott immunitás Szelén Akut cardiomyopátia Cink Megnyúlt sebgyógyulás, fertőzés

Parenterális táplálás Indítása: csak az akut esemény („ebb fázis”, mint pl. trauma vagy műtét) után 24 órával és a vitális funkciók (hemodinamika, volumen- és elektrolit-status) normalizálódását követően. Kis sebességgel, lépcsőzetesen emelve kell kezdeni Első nap: a kalkulált igény 50%-a Második nap: a kalkulált igény 75%-a Harmadik nap: a kalkulált igény 100 %-a

Példa: Napi cél: 1700 kcal/nap Az 1 kcal/ml energiadenzitású parenterális tápláló oldat és napi 23 órás infúziós idő mellett: kezdetben 35 ml/ó sebességgel kezdve, ha a biokémiai markerek megengedik, 12 óránként 10 ml/ó sebességgel emeljük a tápszerbevitelt. Ebben az esetben 75 ml/ó és napi 1725 kcal a célérték, melyet a harmadik napra kell elérni.

Monitorozás - Laboratóriumi paraméterek Prealbumin, transzferrin, retinol-binding protein (RBP) jelzi a fehérjeszintézis korai zavarát (RBP: 1-2 nap alatt növekszik táplálás hatására) Albumin: releváns határ 30 g/l, amennyiben a beteg normovolémiás és nem áll fenn vese- vagy májműködési zavar Alacsony lymphocyta-szám (<1,2 G/l)

A táplálás okozta szövődmények

Túltáplálás metabolikus szövődményei Hyperlipidemia (megnövekedett zsírtartalom a vérben) Azotemia (megnövekedett karbamid) Hyperglycaemia (magas vércukorszint) Folyadéktúltöltés Májdiszfunkció (abnormális májfunkció, zsírlerakódása májban) Túlzott CO2 termelés (gépi leszoktatás) Légúti veszélyeztetettség Klein (1998)

Hasmenés Fertőzéses eredet Nem fertőző eredetű: gyógyszerek sorbitol, magnéziumsó antibiotikumok – 5 – 30% előfordulás (McFarland) Táplálási malabsorptio: alacsony albumin szint Megoldás Rostok alkalmazása az ET-ben - oldható és oldhatatlan rostok alkalmazása  A vastagbél véráramlásának növelése, biztosítani kell a megfelelő kálium- szintet, ami segíthet a hasmenés kontroljában

Visszatáplálási szindróma Az anyagcsere és a folyadékháztartás olyan zavara, mely súlyosan alultáplált betegeknél alakulhat ki, a táplálásterápia megkezdését követően. Solomon &Kirby (1990)

Visszatáplálási szindróma Akár életveszélyes szövődmények is kialakulhatnak: Hipofoszfatémia : légzésleállás Hipokalcémia: szívritmuszavarok Hipokalémia: szívritmuszavarok Hipomagneziémia: szívritmuszavarok Thiamin hiány: laktát acidózis, neuro-pszichiátriai zavarok

Különösen veszélyeztetett betegek Súlyosan alultápláltak Májcirrhózisban szenvedők Diabéteszes ketoacidózisban szenvedők Parenterális táplálásra szorulók

Immunonutríció Specifikus tápanyagokkal az immunrendszer aktivitását stimuláljuk. Arginin – esszenciális AS. Az immunsejtek tápanyaga. A sebgyógyulást segíti. Elágazó láncú aminosavak – immunsejtek funkcióját segíti. Omega-3 zsírsav – a gyulladásos folyamatot csökkenti, mérsékli a membrán destrukciót, kisebb a thromboxán A2 generáció (csökken a mikrocirkuláció zavara) Nukleotid: a sejtproliferációhoz szükséges (immunsejtek DNS-e) Probiotikumok

Immunonutríció Espen guidelines (2006): A következő betegcsoportokban jó az immunmoduláló formula: - felső GI sebészet A - enyhe szepszis B - trauma A evidenciával javítja a mortalitást Ha nem tolerálja a beteg a <700ml/nap immunmoduláló tápanyagot, le kell állítani. Nem ajánlott rutinszerűen intenzíves betegeknek.

Orvos, dietetikus és nővér együttműködése

Köszönöm a figyelmet!