MI TÖRTÉNIK KÖRÜLÖTTEM?—EMBERI TÉNYEZŐK A JELZŐMEGHALADÁSOKBAN KBSZ Szakmai Nap Budapest, 2016. június 15. Gula Flórián balesetvizsgáló A címet nézve azt érzem, hogy a tőlem megszokott szerénytelenséggel adtam címet, mert ez sokkal nagyobb téma minthogy az egészet átvegyem 50 perc alatt. (pl. az ATSB 130oldalon keresztül taglalja, hogy mi a véleménye. Azonban beszélnünk kell róla, mert a jelzőmeghaladásoknak mindössze 2%-a jár közvetlen következményekkel, DE olyankor nagyon komoly következményekkel jár! Különösen látjuk ezt, ha nem csak közvetlenül a megállj!-állású jelző előzetes felhatalmazás nélküli meghaladásáról beszélünk, hanem a továbbhaladás szabályainak megszegéséről. Az is okot ad, hogy 2015. augusztusában 3 nap alatt két esemény is történt, amelyek kísértetiesen hasonlítottak egymásra. A két jelzőmeghaladást összevont vizsgálat keretében vizsgáltuk, vezette Karosi R., tagja Demjén Péter és szerény személyem. Nézzük melyik volt ez a két esemény.

2015. augusztus 09., Kápolnásnyék 2015. augusztus 9-én 17 óra 37 perckor Kápolnásnyék állomáson a Gárdony és Kőbánya-Kispest állomások között közlekedő 3543 sz. vonat menetrend szerinti megállást követően, felhatalmazás nélkül meghaladta a szolgálati hely Megállj!-állású, K3 jelű egyéni kijárati jelzőjét, majd felvágta a helytelenül álló 8 sz. váltót. Az eset következtében személyi sérülés nem történt. A jelzőmeghaladás következtében azonos vágányra vonatok egy időben nem kerültek. Az érintett vasútvonalon az esemény miatt 21 személyvonat összesen 611 percet késett. A vizsgálat során a Vb megállapította, hogy a 3543 sz. vonat úgy indult el Kápolnásnyék állomásról, hogy részére a K3 jelű kijárati jelzőt nem kezelték. A mozdonyvezető közvetlenül a kijárati jelző előtt észlelte annak továbbhaladást tiltó állását, s gyorsfékezést kezdeményezett, de a vonattal megállni már nem volt képes. A vonat a részére helytelenül álló 8 sz. váltót felvágva, a 18505 sz. vonat részére beállított kijárati vágányútban állt meg. A 18505 sz. vonat az eset időpontjában még olyan távolságban volt, hogy a vonat biztonságos közlekedését a bekövetkezett esemény közvetlenül nem veszélyeztette.

2015. augusztus 11., Nagykanizsa A Celldömölk-rendező és Gyékényes állomások között közlekedő, menetrend szerint Nagykanizsa állomáson áthaladó 94880 sz. tehervonat 14 óra 23 perckor érkezett az állomás VI. vágányra. Tekintettel arra, hogy a vonat továbbközlekedésének a feltételei nem voltak biztosítva (a 8253-2 sz. vonat menetrend szerint 14 óra 27 perckor indult Gyékényes felé, valamint a vonat részére a további vonalszakaszra érvényes napi Lassúmenet Kimutatás kézbesítésére is szükség volt), ezért a vonat részére a kijárati vágányutat nem állították be. A vonat az állomásra való behaladás közben a forgalmi iroda vonalában megállt, mert a mozdonyvezető részére a „Napi Lassúmenet Kimutatást” kézbesítette az állomási személyzet. A kimutatás átvételét követően a 94880 sz. vonat elindult, de a bejárati vágány páratlan oldalán lévő továbbhaladást tiltó állású, egyéni kijárati jelző előtt nem állt meg, azt engedély nélkül meghaladta, majd a 43 sz. váltó felvágása után a III. sz. őrhely váltókezelőjének kézi „Megállj!” jelzésére megállt. A 8253-2 sz. vonat az eset időpontjában az állomás III. sz. vágányán állt, s bár az eset következtében a 94880 sz. vonat a 8253-2 sz. vonat vágányútjába kerül, azt közvetlenül nem veszélyeztette.

A mozdonyvezetők azonnal elismerik hibázásukat HASONLÓ TÉNYEZŐK Nincs műszaki hiba (bizber, vontatójármű) Vonalismeret rendben Gyakorlat rendben Ismerethiány nincs Kiváló időjárási körülmények Megállás után továbbinduló vonat Másik személyszállító vonat „veszélyeztetése” A mozdonyvezetők azonnal elismerik hibázásukat Kész vagyunk-e a balesetvizsgálattal?

MEGKÖZELÍTÉS FILOZÓFIA INTÉZKEDÉS KÉSZEN IS VAGYUNK? MEGKÖZELÍTÉS FILOZÓFIA INTÉZKEDÉS Hatósági megközelítés Szabályszegés Büntetés HF megközelítés Értem és megértem Figyelem-felhívás Új megközelítés Tünetként kezelem Szervezeti változtatás NEM! Mert nem tettünk semmit az események megértéséért, a megelőzésért. DE MINEK LEHET A TÜNETE? Alapvetően két dologról fogok beszélni: a helyzeti tudatosságról, HOGY ÉRTSÜK ÉS MEGÉRTSÜK AMI TÖRTÉNT és a biztonságkritikus kommunikációról, hogy lássuk min kell változtatni szervezeti szinten Regálás: oktatás—hülyeség mert nem volt tudáshiánya ugyanígy a vizsgára küldés is. Forgalmi szolgálattevőket is oktatni,nem csak felolvasni!

HELYZETI TUDATOSSÁG KÜLVILÁG BELSŐ KÉP DÖNTÉS-ELŐKÉSZÍTÉS Érzékelés Értékelés Tervezés KÜLVILÁG BELSŐ KÉP DÖNTÉS-ELŐKÉSZÍTÉS MI VAN? ÉS AKKOR MI VAN? MI LEGYEN? Az első lépés a környezet folyamatos megfigyeléséről, monitorozásáról szól. Annak a felismerése, hogy milyen folyamatok vannak körülöttünk és ezekben történik-e valamilyen változás. Ennek eredményeképpen egy gondolati képnek kell megjelennie a fejben, amit mentális képnek nevezünk. Egyébként a döntési folyamatoknak is ez az első lépése. Az a járművezető, aki közlekedés közben például a mobiltelefonjával van elfoglalva, ezt az első lépést máris elmulasztja. Minden döntési folyamatnak ez az alapmodellje Ilyen tényezők lehetnek: csőlátás (egy adott szituáció egyetlen elemével való foglalkozás); passzivitás (nem hajlandó erőfeszítést tenni az adat megszerzéséért, mert fel sem merül, hogy cselekednie kellene); önelégült magatartás (nem hajlandó erőfeszítést tenni az adat megszerzéséért, mert úgy véli, hogy jobban/pontosabban tudja; vagy úgysem jelent új információt az adat); megzavarás (erőfeszítéseket tesz az adat megszerzéséért, azonban ennek folyamatában valami vagy valaki megzavarja, nem szerzi be az adatot vagy elfelejti, hogy be kell szereznie); túl magas munkaterhelés (erőfeszítést szeretne tenni az adatok megszerzésére, azonban a magasabb prioritásúnak ítélt feladatai ezt nem teszik lehetővé térben és/vagy időben); vizuális illúziók (erőfeszítést tesz az adat megszerzéséért, el is ér az adathoz, azonban valamilyen megfigyelési hibát követ el). A második lépés hibái az az a megértés hibái lehetnek: nem megfelelő mennyiségű és minőségű adat (hiba az első lépésben); gyenge ismeretek / tapasztalat (integrálási kudarcok); nem megfelelő mentális modell alkalmazása (nem a helyzetnek megfelelő); rossz felépítésű mentális modell alkalmazása (a helyzetnek megfelelő, de nem jó megoldás irányába mutató); megerősítési torzítás: észlelt információt félreérti. (várja, hogy valamit látni fog és arra összpontosít, ez is okozhatja, hogy azt látja, amit hitt, hogy látni fog és, nem pedig azt, ami történik valójában). A harmadik lépés hibája lehet, hogy az eredetileg felépített mentális szituáció modellnek megfelelően dönt és cselekszik, pedig az olyan mértékben változott, hogy már nem megfelelő a döntés vagy a cselekvés. Még az is előfordulhat, hogy a modell elavultságára rájön a személy, de ennek ellenére sem változtat viselkedésén.

BŐVÍTVE Miért is dönthettek úgy hogy elindulnak?—megszakítás miatt megsérül a mentális kép

Még jobban bővítve, mert megtaláljuk a választ arra akérdésre, hogy miért történt az esemény

MEGOSZTOTT HELYZETI TUDATOSSÁG Én mit látok—ő mit lát—együtt mit látunk? A biztonságos csapatmunka feltétele Elé kell menni a többiek igényeinek Eszköze a kommunikáció

HOGYAN ISMERHETŐ FEL A PROBLÉMA? „Nem vettem észre, hogy…” „Nem figyeltem rá, hogy…” „Nem voltam tudatában, hogy…” „Nem hittem volna, hogy…” „Nagyon meglepődtem, amikor…” „Túlságosan elfoglalt voltam ahhoz, hogy…” „Azt hittem, hogy…” Önként bevallják, no nem azt mondják, hogy probléma volt a helyzeti tudatosságommal, hanem ilyeneket mondanak

AZ ELMÉLET ÉS A GYAKORLAT TALÁLKOZÁSA Helyzet támogatja a hibázást bejárati irány egyenes menetrend szerepe megszakadó folyamat Személyzet támogatja a hibázást Indulásra készen!-jelzés Nem volt kommunikáció—nem volt figyelmeztetés a megszokottól való eltérésről

BIZTONSÁGKRITIKUS KOMMUNIKÁCIÓ A kommunikáció 5 tényezője: Mi a kommunikáció célja, oka? Milyen információ kerül kommunikálásra? Kik kommunikálnak? Mikor kommunikálják az információt? Hogyan kommunikálják az információt? Kommunikáció—kellett volna, lehetett volna A kommunikáció általános modelljét nézve, a kommunikáció célja valamilyen információ átadása egyik személytől a másik részére. Biztonságkritikus kommunikációról akkor beszélünk, amikor a megértés hibája olyan veszélyes helyzetet eredményezhet, amelyből baleset vagy egyéb veszélyes helyzet származhat.

MEGELŐZÉS Technikai megoldás A balesetvizsgálat egyik legfontosabb célja amegelőzés. Eddig megtudtuk, hogy mi történt, hogyan történt és talán egy teljesebb képet kaptunk arról, hogy miért történtek a jelzőmeghaladások. 2015. Május 6-án Graz közelében hasonló okok miatt továbbindult a mozdonyvezető, aki meg is halt. Nagy-Britannia vasúti hálózatán a hasonló események megelőzésére több módszert alkalmaznak. Az első, hogy a mozdonyvezetők kiképzése során el kell sajátítania a vonattal való elindulás szabályait, és annak egy rövidített változatát: „signal—platform—signal—action”, ami magyarra fordítva így szól: „jelző—peron—jelző—indítás”. A sorrend megtanulása és a gyakorlati képzés alatt való bekövetelése a folyamatot rögzíti a mozdonyvezető fejében és alkalmazása rutinná válik. Ennél egy fokkal magasabb biztonságot ad a Vezető Emlékeztető Berendezés (Driver’s Reminder Appliance—DRA), amelyet személyszállító vonatokon kötelező alkalmazni (11. ábra). A berendezés egy gomb, amelyet az Utasítások szerint be kell nyomni, ha: a járművezető lezárja vagy ideiglenesen elhagyja a vezetőállást vagy oda belép; a vonattal Megállj! állású jelző előtt állt meg; a vonatával megállt a Megállj! állású jelző és annak előjelzője között. A gomb benyomásakor vörösen világít, és megszakítja a járművezérlést, ezért a mozdonyvezető nem tud elindulni, amíg a gombot nem oldja. Az alkalmazása még mindig emberi felelősségre van bízva, de ezt a felelősséget emlékeztető táblák is erősítik. A táblák el vannak helyezve például a peronok végénél is. A gombot csak akkor oldhatja fel a mozdonyvezető, amikor a jelző továbbhaladást engedélyező jelzésre vált, vagy ha a továbbindulásra engedélyt kapott. A rendszer továbbfejlesztett változatában össze van kötve az AWS-sel (Automatikus Figyelmeztető Rendszer) és Megállj! jelzőre előjelzést adó jelző után készenléti állapotba kerül és megállás esetén automatikusan megszakítja automatikus az áramkört és csak a mozdonyvezető tudja oldani.

Biztonságkritikus kommunikáció Helyzeti tudatosság Csapatmunka MEGELŐZÉS Oktatás: Biztonságkritikus kommunikáció Helyzeti tudatosság Csapatmunka Fáradtság Szervezési intézkedések: várakozás esetén értesítés, indulási állomáson teljes információ-átadás, a menetrend és a való élet összhangba hozása Gyakorlati képzések során, időszakos oktatások során

Közösen kell vigyáznunk a közlekedésbiztonságra! Köszönöm a figyelmet! Közösen kell vigyáznunk a közlekedésbiztonságra! gula.florian@kbsz.hu www.kbsz.hu A jelzőmeghaladást szeretjük a mozdonyvezetők nyakába varrni, természetesen igaz, hogy ő az utolsó láncszem. De remélem, hgoy ebből a 40 percből kiderült, hogy a megelőzésért a menetrendszerkesztőktől, a vonalirányítókon, a jegyvizsgálókon és a közvetlen forgalomirányítást végzők is tehetnek. Ez egy fontos kérdés a biztonsági kultúra területér