Az egészségbiztosítás Előadó: dr. Kártyás Gábor kartyas.gabor@jak.ppke.hu

Népegészségügyi háttér A születéskor várható élettartam a gazdasági fejlődéssel növekszik Az orvostudomány fejlődik A népesség csökken „Egészségdeficit” – aktív munkaerő állomány eü állapota rossz Prevenció olcsóbb, mint későbbi beavatkozás Pazarlás = másnak kevesebb ellátás jut Esélyegyenlőség Emberi terhelhetőség véges

KSH: Társadalmi helyzetkép 2010 Nemzetközi összehasonlításban kirívóan rossz a lakosság egészségi állapota és alacsony az eü ráfordítások aránya Várható élettartamok:   Férfi Nő Együtt 2000 2010 Magyarország 67,5 70,7 76,2 78,6 71,9 74,7 Ausztria 75,2 77,9 81,2 83,5 78,3 80,8 Bulgária 68,4 70,3 75,0 77,4 71,6 73,8 Csehország 71,7 74,5 78,5 80,9 75,1 77,7 Franciaország 75,3 83,0 85,3 79,2 81,9 Svédország 79,6 82,0 83,6 79,8 81,6

Az Ebt. alapelvei Klasszikus társadalmi kockázatokra: betegség, baleset, anyaság Pénzbeli ellátások: járulékfizetéssel arányosan (biztosítási elv) Természetbeni szolgáltatások: azonos „szakmai tartalommal” minden jogosultak (szolidaritási elv) Term.beni pénzre nem váltható! Tájékoztatás elve: az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez

Az Ebt. alapelvei Szolgáltatások igénybevételének speciális feltételei: TAJ-szám (hatósági igazolvány kell) az adott ellátásra az eü szolgáltató finanszírozási szerződést kötött beutaló (értesítés), orvosi rendelvény stb.

Egészségbiztosítási ellátások Egészségügyi szolgáltatás Pénzbeli ellátások: csecsemőgondozási díj (csed) gyermekgondozási díj (gyed) táppénz Baleseti ellátások: baleseti egészségügyi szolgáltatás baleseti táppénz baleseti járadék Megváltozott munkaképességű személyek ellátásai: rokkantsági ellátás rehabilitációs ellátás

Az egészségügyi szolgáltatások 7 7

Egészségügyi szolgáltatások I. Térítésmentesen igénybe vehető - Preventív egészségügyi szolgáltatások - betegségek megelőzésére, korai felismerésére - pl. iskolai és egyéb szűrővizsgálatok - térítésmentes ellátás feltétele lehet   - Gyógykezelés céljából végzett ellátások - háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátás (tanácsadás, otthoni vizsgálatok, igazolások is, szabad orvosválasztás) - fogászati ellátás (biztosítási alapú teljes körű fogászati ellátás csak szűk körben, pl. 18 éves korig, kismamáknak stb.)

Egészségügyi szolgáltatások I. Térítésmentesen igénybe vehető (folyt.) - Gyógykezelés céljából végzett ellátások (folyt.) - járóbeteg-szakellátás - fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás (étkezés és a „rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú” elhelyezés is az indokolt időre; várólista)   - Egyéb egészségügyi szolgáltatások - szülészeti ellátás (meddőség kezelése, abortusz, anyatej-ellátás is) - orvosi rehabilitáció - betegszállítás, mentés

Egészségügyi szolgáltatások II. Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető - Pl. gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz, javítási és kölcsönzési díj is utazási költségtérítés (nem helyi) III. Részleges térítés mellett igénybe vehető Pl. kényelmi szolgáltatások, egyes fogászati ellátások)

Egészségügyi szolgáltatások IV. Méltányosságból igénybe vehető Részleges térítési díj (részleges) átvállalása Támogatással nem rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, tápszer árához támogatás Gyógyászati segédeszköz árához a jogszabályban előírtnál nagyobb gyakorisággal támogatás

Egészségügyi szolgáltatások V. Külföldön történő gyógykezelés Harmadik államban igénybe vett gyógykezelés költségét akkor térítik, ha: a biztosított munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen tartózkodik külföldön, az ellátás elmaradása életét vagy testi épségét veszélyeztetné, vagy maradandó egészségügyi károsodással fenyegetne a költségeket az ellátás igénybevételekor érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben térítik

Egészségügyi szolgáltatások V. Külföldön történő gyógykezelés (folyt.) Kedvezményes szabályok a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban állókra EGT államban: az 883/2004/EK rendelet szerint Kétoldalú nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó államban igénybe vett sürgősségi ellátások költségeit nem kell megtéríteni Magyarországon hozzá nem férhető gyógykezelésekhez egyéni elbírálás alapján támogatás nyújtható

A pénzbeli ellátások 14 14

Párhuzamos ellátások tilalma Ebt. 39. § Pénzbeli ellátások közül egyszerre csak 1 járhat Családtámogatások mellett nem járhat Egy háztartásban nevelt gyermek után csak az egyik szülő igényelhet ellátást Ha ütközés: jogosult (szülő) választhat

Párhuzamos ellátások tilalma Kivételek: Különböző korú gyermekekre tekintettel kétféle ellátás járhat (gyed és csed) Családtámogatás vagy gyed mellett vállalható munka esetén (baleseti) táppénz jár Gyermekápolási táppénzt nem zárja ki, ha másik szülő kap már családtámogatási, vagy pénzbeli TB ellátást

Általános szabályok Hat hónapra visszamenőleg igényelhető Kifizetőhelyen, vagy munkáltatón keresztül (formanyomtatványok) Elbírálás során személyes megjelenés írható elő Csed, gyed folyósításának szüneteltetése kérhető Méltányosság: Biztosítási idő hiánya esetén (csak biztosítottnak) Gyermekápolási táppénz hosszabb időre Segély állapítható meg

1) Csecsemőgondozási díj Biztosítási esemény: gyermek szülése Csecsemőt örökbefogadónak, gyámnak is jár Férfinak is járhat (ha egyedül fogad örökbe, az anya/örökbefogadó nő meghal, vagy eü okokból kikerül a háztartásból) Jogosultsági feltételek: Születést megelőző két évben 365 napot biztosított volt Születés: a biztosítás tartama alatt vagy ezt követő 42 napon belül, vagy ezt követően a baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy ezt követően a folyósítás megszűnését követő 28 napon belül

Csecsemőgondozási díj Kizáró feltételek: keresőtevékenységet végez (kivéve nevelőszülői foglalkoztatási jogviszony tiszteletdíja) Ellátás időtartama: Szülési szabadság időtartama (24 hét) Ellátás mértéke: Járulékalapot képező jövedelem 70%-a

Forrás: OEP Statisztikai Zsebkönyv 2015 CSED - számokban 2014 2015 Összes kiadás 41 287 millió Ft 45 747 millió Ft Igénybevevők, havi átlag 24.753 fő 25.940 fő Forrás: OEP Statisztikai Zsebkönyv 2015

2) Gyermekgondozási díj Biztosítási esemény: kisgyermek nevelése Jogosultsági feltételek: Születést/igénylést megelőző két évben 365 napot biztosított volt Gyermekét saját háztartásban neveli (életvitelszerűen együtt élnek és a gyermeket a szülő neveli/gondozza) Kizáró feltételek: rendszeres pénzbeli ellátást kap, vagy a gyermek kikerül a háztartásból DE: keresőtevékenység lehetséges! (gyed-extra)

Gyermekgondozási díj Ellátás időtartama: Ellátás mértéke: Csed után (6 hónap), a gyermek 2 éves koráig Ikrek esetén további egy évig Ellátás mértéke: Járulékalapot képező jöv. 70%-a, de legfeljebb a minimálbér kétszeresének 70%-a (2017-ben: 178.500 Ft – gyermekenként)

Hallgatói gyed ha nem jogosult általános szabályok szerint gyed-re, a gyermeke születését megelőző két éven belül államilag elismert felsőoktatási intézményben magyar nyelvű nappali képzésben legalább két félév aktív hallgatói jogviszonnyal rendelkezik, a gyermeke e hallgatói jogviszony fennállása alatt vagy a hallgatói jogviszony szünetelését, illetve megszűnését követő 1 éven belül születik, a gyermeket saját háztartásában neveli, magyar/ EGT állampolgár a szülés időpontjában rendelkezik magyarországi bejelentett lakóhellyel.

Hallgatói gyed Gyermek születésétől 1 évig jár Születés utáni első fél évben keresőtevékenység kizárt Vér szerinti apa is kaphatja, ha anya meghalt, vagy nem jogosult Összege: havi minimálbér vagy a garantált bérminimum 70%-a (vagy: jövedelem alapján, ha volt)

Forrás: OEP Statisztikai Zsebkönyv 2014 GYED - számokban 2014 2015 Összes kiadás 105 008 millió Ft 114 443 millió Ft Igénybevevők, havi átlag 83.701 fő 86.152 fő Forrás: OEP Statisztikai Zsebkönyv 2014

3) Táppénz Biztosítási esemény: keresőképtelenség betegség miatt munkáját nem tudja ellátni; várandósság, szülés, ha csed-re nem jogosult gyermek gondozására tekintettel (pl. 12 év alatt otthoni gondozásra) fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás ideje közegészségügyi, járványügyi, állat-egészségügyi zárlat méltányosságból adható táppénz Orvosi szakkérdés, jogviszonyonként külön vizsgálandó Visszamenőleg 5 napra, kivételes 6 hónapra igazolható Együttműködési kötelezettség!

Táppénz Ellátás időtartama: Betegszabadság (15 munkanap/év) lejárta után (kiv. szülői táppénz) Folyamatos biztosítási időben (max. 30 nap megszakítás lehet) töltött napok számának megfelelő időre, de legfeljebb 1 évre Megelőző 1 éven belüli keresőképtelenségek ideje egybeszámítandó Gyermekápolási táppénz külön számítandó! Naptári napra jár

Táppénz Ellátás mértéke: Járulék alapot képező jöv. 60%-a, legalább 2 éves folyamatos biztosítási idő esetén 50%-a, rövidebb biztosítási időnél, vagy fekvőbeteg- gyógyintézeti ellátás alatt DE: max. havi min.bér kétszeresének 1/30-ad része Táppénz 1/3-át a munkáltató fizeti

Táppénzre jogosultak száma Táppénz - számokban 2014 2015 Összes kiadás 68 190 millió Ft 77 050 millió Ft Táppénzre jogosultak száma 3.954.000 fő 3.962.000 fő Forrás: OEP Statisztikai Zsebkönyv 2015

A baleseti ellátások 30 30

Alapfogalmak Üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén (minősítéséről határozatot kell hozni) Üzemi baleset (Ebt. 52. §): a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben éri, vagy amelyet a biztosított munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben szenved el (úti baleset), vagy a biztosítottat közcélú munka végzése vagy egyes TB ellátások igénybevétele során éri.

Alapfogalmak Foglalkozási betegség: a munkavégzés, a foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett (vagy utána megjelenő idült) egészségkárosodás, amely a munkavégzéssel, a foglalkozással kapcsolatos kóroki tényezőkre vezethető vissza, vagy a munkavállalónak az optimálisnál nagyobb vagy kisebb igénybevételének a következménye.

Alapfogalmak Nem üzemi baleset az a baleset, amely a) részben vagy egészben a balesetet szenvedett biztosított alkohol vagy kábítószer általi - igazolt - befolyásoltsága miatt következett be, vagy b) munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy c) azon úti baleset, amely indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során történt. Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, baleseti ellátásra nem jogosult.

Rokon jogterületek A munkáltató kártérítési felelőssége (Mt. 166. §) Objektív felelősség, ha a kár a munkaviszonnyal összefüggésben következett be Mentesülési esetek: A kárt az ellenőrzési körén kívül első ok okozta, amellyel nem kellett számolnia, és nem volt elvárható, hogy elkerülje, vagy elhárítsa. A kárt kizárólag a károsult elháríthatatlan magatartása okozta.

Rokon jogterületek Munkabaleset fogalma (Mvt. 87. §) az a baleset, amely a munkavállalót a szervezett munkavégzés során vagy azzal összefüggésben éri, annak helyétől és időpontjától és a munkavállaló (sérült) közrehatásának mértékétől függetlenül. közlekedés, anyagvételezés,tisztálkodás, szervezett üzemi étkeztetés stb. is összefügg a munkaviszonnyal nem munkabaleset az a baleset, amely a sérültet a lakásáról (szállásáról) a munkahelyére, illetve a munkahelyéről a lakására (szállására) menet közben éri, kivéve, ha a baleset a munkáltató saját vagy bérelt járművével történt.

Megengedőbb szabályok Ebt. VI. fejezet - Baleseti eü szolg.: teljes térítés - Baleseti táppénz: - 1+1 évig jár - 100%-os mértékű ellátás (úti baleset: 90%)

Összege a havi átlagkereset alapján Baleseti járadék 13% feletti egészségkárosodásnál Megváltozott munkaképességű személyek ellátására nem jogosult Baleseti táppénz kimerítése után Baleseti fokozat Egészség- károsodás Összege a havi átlagkereset alapján Ellátás időtartama 1. 14-20% 8% Legfeljebb két évig 2. 21-28% 10% Időkorlát nélkül 3. 29-39% 15% 4. 40%- 30%

Köszönöm a figyelmet! 38 38