FÁJDALOMCSILLAPÍTÓ LÉPCSŐK A GYAKORLATBAN Dr. Pikó Béla Békés Megyei Képviselőtestület Pándy Kálmán Kórháza, Megyei Onkológiai Központ, Gyula

„Grau, theuer Freund, ist alle Theorie Und grün des Lebens goldner Baum” (Goethe: Faust)

Képek forrása általában az Internet, különösen: /www.fotohaz.hu/ /www.images.google.com/ /www.webshots.com/samplers/ /www.photo.net/ /www.terragalleria.com/

3. lépcső 2. lépcső 1. lépcső

fájdalomcsillapító lépcsők „Klasszikus” fájdalomcsillapító lépcsők 3. lépcső: erős opioid +/- nem opioid +/- adjuváns szerek 2. lépcső: enyhe opioid +/- nem 1. lépcső: nem opioid +/- adjuváns szerek

0. lépcső

3. lépcső 2. lépcső lépcső 0. lépcső

0. fájdalomcsillapító lépcső 0. lépcső: az orvosi kezelés (fájda-lomcsillapítás) előtti időszak házipatika készítményei ötletszerű dozírozás szükség szerinti gyógyszerelés mellékhatást fokozó kombinálás gyógyszerekben bizalomvesztés

Házipatika (1) biztonsági tartalék vagy maradék tartalék: fájdalomcsillapítók görcsoldók gyomor-bélrendszerre ható szerek vitaminok köhögéscsillapítók antibiotikumok?

Házipatika (2) biztonsági tartalék vagy maradék maradék: gyakorlatilag bármilyen szabadon beszerezhető vagy vényköteles szer, (narco-analgetikum is); - lejárt, nem megfelelően tárolt; a javallat emléke bizonytalan 10 %-ban máshonnan kapott (ro- konság, ismerős, szomszéd)

Paracetamol AP-ac BEN-U-RON Coldrex Efferalgin Fervex Grippostad Mexalen Miralgin Neo-Citran Neo-Spalgin No-Spalgin Novopyrin Panadol Panadol extra Panadol-Baby Panadol Rapid Paracetamol Rhinoval C Rubophen Saridon Scutamil-C Solpadeine Talvosilen Talvosilen Forte Vicetamol

Paracetamol mellékhatás Allergia, hőemelkedés, nyálkahár-tya-gyulladás, methaemoglobin- aemia, pancytopenia, leukocyto-penia, asthma, szénanátha, orrnyál- kahártya duzzanat – tartós, nagy dózisú alkalmazáskor: vesekároso- dás, lethalis májkárosodás (irrever-sibilis májsejt-necrosis)

lépcsőbontás

3. lépcső 2/b lépcső 2/a lépcső lépcső 0. lépcső

2. fájdalomcsillapító lépcső (1) dihydrocodein (Hydrocodin®, DHC-Continus®) codein (?) tramadol (Adamon SR®, Contramal®, Contramal Grünenthal®, Tramadol-X®, Tramadol ratiopharm®, Tramadol AL®, Tramadolor®, Tramadol Slowakophar-ma®, Tramadol SL®, Tramalgic®)

2. fájdalomcsillapító lépcső (2) dihydrocodein (Hydrocodin®, DHC-Continus®) codein (?) tramadol (Adamon SR®, Contramal®, Contramal Grünenthal®, Tramadol-X®, Tramadol ratiopharm®, Tramadol AL®, Tramadolor®, Tramadol Slowakophar-ma®, Tramadol SL®, Tramalgic®) 2/a  2/b 

Elsőként tramadolum (1) hatás: kettős: ų-receptor-agonista + serotonin/noradreanlsi reuptake gátlása (főleg ez a mechanizmusa) gyógyszerforma: bőséges: capsula, retard tabletta, csepp, adagolópumpás oldat, végbélkúp, injekció (mind orális, mind parenterális bevitel lehetséges)

Elsőként tramadolum (2) mellékhatás-spektrum: kedvező obstipatio, légzésdepressio ritka, hisztamin nem szabadul fel, myocardium-funkcióra nem hat, de intracraniális nyomás-fokozódást okozhat, egyes betegekben hányinger, hányás jelentkezhet

Elsőként tramadolum (3) effektus: jó: oralisan: 30 mg morphin  120 mg tramadol; parenteralisan: 10 mg morphin  80 mg tramadol neuralgiform fájdalomban igen kedvező lehet (noradrenalin-reuptake gátlása ré- vén) mellékhatás-spektruma miatt jól kombi- nálható

Elsőként tramadolum (4) kémiailag: difenilheptan (a Depridol® - methadon – származéka) gyógyszer-abusus: nem jelent problé- mát rendelhetősége: egyszerű (soha nem szerepelt az engedélyezendő vagy javas- latot igénylő szerek között

Elsőként tramadolum (5) döntés: klinikailag, farmakológiailag meg- alapozott, tudatos? vagy kényelem és szankciótól való félelem által orientált?

lépcsőugrás

3. lépcső 2/b lépcső 2/a lépcső lépcső 0. lépcső

Lépcsőugrás (1) az 1. fájdalomcsillapító lépcsőről – a 2. lépcsőt kihagyva – narco-anal-geticumra való váltás. elvi okai: a fájdalom klinikai megítélése társindikáció kihasználása (szubjek- tív dyspnoe csökkentése) – 2/a lépcső kihagyásakor beviteli forma kényszere

Lépcsőugrás (2) ismeretlen gyakorisággal történt és történik (elvben informatikai adatbázis rendelkezésre állna a TAJ számok és vé- nyek egybevetésével) eddig csak „szubjektív” döntés – a „gyógyítás szabadsága” keretei kö- zött

Lépcsőugrás (3) „gyógyítás szabadsága” – EüTv. 129. § (1) A kezelőorvos joga, hogy a tudományosan elfogadott vizsgálati és terápiás módszerek kö-zül - a hatályos jogszabályok keretei között - szabadon válassza meg az adott esetben alkal-mazandó, általa, illetve az ellátásban közremű-ködő személyek által ismert és gyakorolt, a rendelkezésre álló tárgyi és személyi feltételek mellett végezhető eljárást.

Lépcsőugrás (4) „gyógyítás szabadsága” – EüTv. 129. § (1) A kezelőorvos joga, hogy a tudományosan elfogadott vizsgálati és terápiás módszerek kö-zül - a hatályos jogszabályok keretei között - szabadon válassza meg az adott esetben alkal-mazandó, általa, illetve az ellátásban közremű-ködő személyek által ismert és gyakorolt, a rendelkezésre álló tárgyi és személyi feltételek mellett végezhető eljárást.

Lépcsőugrás (5) Palermói vizsgálat: két karon dextro- propoxyphen (Novopyrin® komponens) vagy kontrollált felszívódású morphin: hasonló mellékhatások morphin-karon a betegek többsége ad infinitum kezelhető intolerancia vagy toxicitás nélkül

4. lépcső

3. lépcső 2/b lépcső 2/a lépcső lépcső 0. lépcső 4. lépcső

4. fájdalomcsillapító lépcső (1) „gerincközeli” módszerek – a fájda- lomcsillapító speciális bejuttatása invazív, de igen effektív a kis dózis miatt kevés mellékhatás speciális ismeret és gyakorlat kanülálásban ápolásban

5. lépcső

3. lépcső 2/b lépcső 2/a lépcső lépcső 0. lépcső 5. lépcső 4. lépcső

5. fájdalomcsillapító lépcső (1) 5. lépcső: pumpás parenteralis fáj- dalomcsillapítás miért parenteralisan? nyelési nehezítettség, képtelenség hányinger, hányás orális bevitel tilalma bizonytalan felszívódás igen súlyos gyengeség együttműködés képtelensége, hiánya

5. fájdalomcsillapító lépcső (2) mindig transzdermálisan? fentanyl: telítés időszakában (első 12 24 órában) nincs kell effektus (kiegé- szítő analgetikum szükséges) fentanyl: eltávolítása után lassú hatás- csökkenés  serum koncentráció 17 óra múlva 50 %, de 48 óra múlva is kimutatható

5. fájdalomcsillapító lépcső (3) mindig transzdermálisan? felszívódás standardra kalkulált csökkenti: generalizált oedema, fibro- zis (pl. postirradiatiós), rossz periféri- ás keringés fokozza: sérült, gyulladt bőr, bőrerek dilatatiója, gyorsult keringés, magas külső hőmérséklet, láz

5. fájdalomcsillapító lépcső (4) mindig transzdermálisan? nem egyenletes feltapadás (cachexia, erős szőrzet, masszív izzadás, helytelen feltapasztás)  kisebb hatóanyag-fel- szívódás használt tapaszban maradék hatóanyag kommunális hulladékba kerülése

5. fájdalomcsillapító lépcső (5) subcutan pumpás infúzió: kikerüli a májkeringést (first pass metabolismus) a bőr alatti kötőszövetből egyen-letes és magas plazmaszintet adó felszívódás 100 %-os biohasznosulás

5. fájdalomcsillapító lépcső (6) subcutan pumpás infúzió: gyógyszerbevitel speciális esetekben (nye- lési zavar, hányás, ileus, rossz mentális status, kooperáció hiánya, transzdermális bevitel nehézségei) károsodott vénák, kis izomtömeg mellett is egyszerűen végezhető a beteg kevés mozgatását igényli folyamatos adás, folyamatos koncentráció

5. fájdalomcsillapító lépcső (7) subcutan pumpás infúzió: relatíve kis dózisok hatékonyak (100 %-os biohasznosulás) beteg is szabályozhatja (PCA) 1 ml/óra alatt nincs szöveti irritáció bevitel helye könnyen változtatható napi gyógyszerköltség kicsi otthoni módszerként is alkalmazható

3. lépcső 2/b lépcső 2/a lépcső lépcső 0. lépcső 5. lépcső 4. lépcső

Fájdalomcsillapító lépcsők) WHO három lépcsője: elvet fogalmaz meg orientál de nem kizárólagos TELJES FÁJDALOM - fizikai, emotio- nális, pszichés, vallási és szociális tényezők együttese (C. Saunders)

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!