Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk COPD Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk

Chronicus obstructiv bronchitis és emphysema chronic obstructive airway disease (COAD, COLD) ( chronic obstructive pulmonary disease ) COPD

1.Kezelhető és megelőzhető betegség, melyet perzisztens légúti obstrukció jellemez. 2. A funkciózavar általában progresszív és a tüdő kóros gyulladásos reakciójával kapcsolatos, amelyet kártékony anyagok (partikulumok és gázok ) belégzése okoz. 3. A társbetegségek és exacerbációk jelentősen súlyosbítják a kórlefolyást. GOLD 2011

E.L. 58 éves férfi 4 éve effort dyspnoe, egyre kisebb terhelésre Hátán nem bír feküdni, mert a „hasa nyomja” 15 éve subarachnoideális vérzés miatt klipp, recidív vérzés miatt 3 éve újabb műtét Dg: card.decomp.,hypertonia, hypertrigliceridaemia Echocard.: BP:55, BK:46-23, EF:65%, tág JK és JP

Deszki felvétel BMI: 39 TG: 3 mM/L Htk: 0.55 Hgb: 165 g/L Vérgáz – PaO2: 57 Hgmm, PaCO2:54 Hgmm, pH:7,40

Gyakor kórképek mortalitási adatai, US, 1965-1998 1965-höz képest 3.0 ISZB Stroke Más CVD COPD Összes többi 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Evidencia-alapu orvoslás (Science 1996; 274:740-743.)

Halálozási sorrend az elmúlt 20 évben (Global Burden of Disease Study) Lozano, Lancet 2012 COPD-s halál/ 77 44 100 000 lakos 1990 2010

Epidemiológia A felnőtt lakosság (40 év feletti) 5-10%-a (ma a világon kb. 220 millió beteg van). Tiz éven belül a COPD –prevalencia várhatóan a háromszorosára emelkedik . 2020-ra a 3. leggyakoribb halálokká válik ( 4,7 millió haláleset – WHO, 1999)

COPD morbiditás Magyarországon 183 800 14 723 OKTPI, 2016

Etiológia I.

Etiológia II.

A 3 fő patológiai fenotípusa: 1. Krónikus bronchitis - fokozott légúti nyáktermelés, krónikus, produktív köhögés

2. Obstruktív bronchiolitis – kislégúti obstrukció a hörgőfal gyulladásával és fibrosisával

Kis légutak COPD-ben Hogg, AJRCCM 2004 Barnes, NEJM,2004

3. Emphysema – alveoláris falpusztulás, hiperinfláció, tüdőrugalmasság-csökkenés, gázcserezavar, bronchiális obstrukció

Az alveolaris támaszték elvesztése COPD-ben Saetta M, Ghezzo H, Kim WDM, et al. Loss of alveolar attachments in smokers. A morphometric correlate of lung function impairment. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 894-900 Normális COPD Saetta et al. ARRD 1985

A légutak fala megvastagodik COPD-ben Non-smoker COPD © M Saetta Saetta. 1998

Gyulladásos sejtek és mediátorok Barnes, 2009

Hajtónyomás (parenchyma) Kilégzési áramlás- csökkenés = Ellenállás (légút)

A kilégzési áramláscsökkenés okai Irreverzibilis Fibrosis és légúti destrukció Elasticus rugalmas húzóerő csökkenése az alveolus pusztulás miatt Az alveoláris támaszték elvesztése miatt kislégúti instabilitás

A kilégzési áramláscsökkenés okai Reverzibilis Gyulladásos sejtek, nyák, exsudatum felszaporodása Simaizom kontrakció a légutakban Dinamikus hyperinflatio (terhelés)

Patológia és gázcsere kapcsolata stabil COPD-ben Stockley, Rennard, Rabe, Celli, 2007

Differenciál diagnosztika Asztma Pangásos szívelgételenség (CHF) Bronchiektázia Obliteratív bronchiolitisz (fiatal,nem dohányos, RA, füst expozíció, HRCT:hipodenz területek) Diffúz panbronchiolitisz (nem dohányzó férfi, szinuszitisz, HRCT:centrilobuláris gócok és hiperinfláció)

Gyulladás és légzésfunkció asztmában és COPD-ben Barnes, 2009 Átfedés ~ 40%

asztma COPD neutrofilek nincs LHR* nincs hörgtágitó hatás nincs kortikoszteroid hatás eozinofilek LHR* a hörgtágitók hatásosak a kortikoszteroidok hatásosak 30 - 40 % reverzibilitási küszöb : >12 % (200 ml) FEV1- emelkedés *LHR= légúti hiperreaktivitás

Farmakodinámiás teszt reverzibilis obstructio (pl.asztma)

Pharm.spir. Beta-2 agonista Parasympatho- lyticum Xantin származék COPD = nem teljesen reverzibilis obstrukció

A tüdőfunkció és a dohányzás összefüggése COPD-ben Nem dohányzott vagy nem érzékeny a dohányfüstre 100 75 Dohányos és érzékeny a dohányfüstre Leszokott 45 éves korában (% ) 50 1 FEV Rokkantság I propose to change the title to stress that COPD must no longer be considered only as a lung disease 25 Leszokott 65 éves korában Halál 25 50 75 Kor (év) Fletcher és Peto, 1977

A COPD súlyossági fokozatai ( GOLD 2006 ) FEV1/FVC  70% FEV1 (ref%* ) tünetek (postbronchodilátor) enyhe  80 % reggeli köhögés, a légzési panaszok minimálisak mérsékelt 50 - 80 % mérsékelt fizikai terhelés súlyos 30 - 50 % mellett nehézlégzés, köhögés, gyengült légzési hang, időnként sipoló-ziháló légzés nagyon súlyos < 30% n min. fizikai terhelés mellett/nyugalomban, a tüdők hiper- inflációja, sipoló légzési hang, köhögés, cianózis, ödémák, gyakran policitémia

Jellemző fenotípusok bronchitisz emfizéma dinamikus térfogatok csökkent csökkent ( FEV1 , FEV1/FVC) statikus térfogatok TLC normális vagy enyhén jelentősen emelkedett emelkedett RV mérsékelten emelkedett jelentősen emelkedett diffuziós kapacitás normális vagy enyhén alacsony csökkent Vérgáz hypoxaemia, hypercapnia hypoxaemia későn Terhelés hypoxaemia nem változik, javul hypoxaemia vagy romlik romlik Cor pulmonale gyakran ritkán

A COPD szisztémás következményekkel járó tüdőbetegség Kilégzési áramlási korlátozottság Légcsapda képződés Exacerbációk Hyperinfláció Nehézlégzés Korlátozott fizikai teljesítőképesség Életminőség Inaktivitás In patients with COPD, there is a cycle of airflow limitation, dyspnea, and reduced exercise endurance. The physiological impairment in COPD is characterized by airflow limitation, air trapping, and hyperinflation. These physiologic abnormalities lead to dyspnea (or breathlessness). Dyspnea in itself is unpleasant, and it also severely limits the amount of activity a patient can undertake. Often patients will avoid situations that demand physical activity. Avoiding exercise leads to deconditioning and worsening of the disease and, ultimately, the patient’s health-related quality of life suffers. COPD is often associated with acute exacerbations of symptoms. Exacerbations are periodic worsenings of disease that are often triggered by respiratory tract infections. As COPD worsens, patients are more likely to experience exacerbations, which become more severe. Exacerbations may have a long-term impact on the disease and can contribute to premature mortality. Romló terhelhetőség Szisztémás következmények pl. vázizom atrófia, cardiovascularis megbetegedések, testsúly változás, depresszió, osteoporosis, halál

A COPD komorbiditásai és a légúti gyulladás feltételezett összefüggése Tüdő Inzulin rezisztencia II. típusú diabetes Vázizom gyengeség / atrófia TNFa IL-6 ? Lokális gyulladás Osteoporosis Cardiovascularis történések CRP Máj

GOLD Workshop Report A COPD Kezelésének Elemei Kórlefolyás nyomonkö- vetése Rizikófaktor csökkentése Stabil COPD kezelése Nevelés Gyógyszeres Nem-gyógyszeres Exacerbáció kezelése

antibiotikum + kortikoszteroid A COPD gyógyszeres kezelése ipratropium bromid adagoló aeroszol naponta 4 x 3-6 ( 60-120 µg ) inhaláció + β2 agonista adagoló aeroszol 3 - 6 óránként 2-6 belégzés ( 200-600 µg ) + LAMA (tiotropium, glycopyrronium napi 1x) (aclidinium napi 2x) LABA (salmeterol, formoterol napi 2x) (indacaterol, olodaterol napi 1x) ICS/LABA fluticason/salmeterol vagy budesonid/formoterol + retard theophyllin tabl. naponta 300-900 mg ( Se-szint 8-12 µg/ml ) antibiotikum + kortikoszteroid 32 mg methylprednisolon 10-14 napig Exacerbáció =

A COPD súlyossági fokozatainak megfelelő fenntartó kezelés sebészi kezelés tartós oxigénkezelés (krónikus légzési elégtelenség esetén) inhalációs glukokortikoidok (a megelőző 3 évben  3 exacerbáció) egy vagy több elhúzódó hatású hörgtágitó adása, rehabilitáció rövid hatású antikolinergikum és/vagy 2-agonista szükség szerint a rizikó-tényezők kerülése, influenza vaccináció FEV1  80% 50%  FEV1 < 80% 30%  FEV1 < 50% FEV1 < 30% vagy tünetmentes vagy panaszos krónikus légzési vagy jobb szivfél-elégtelenség igazolható légúti obstrukció (FEV1/FVC < 70%) I. enyhe II. középsúlyos III. súlyos IV. nagyon súlyos

Dohányzás, leszokás és mortalitás Doll, BMJ 2004 34 439 brit férfi orvos, 1951-2001

Kombinált állapotfelmérés COPD-ben GOLD 2014 (GOLD osztályozás FEV1 alapján) Rizikó (Exacerbációs előzménn az előző évben) ≥ 2 vagy > 1 ami kórházi kezelést igényelt 1 (nem kórházban kezelt) Tünetek (C) (D) (A) (B) CAT < 10 4 3 2 1 CAT > 10 Légszomj mMRC 0–1 mMRC > 2 47

A dyspnoe kérdőív (mMRC) Fokozat A nehézlégzést kiváltó fizikai terhelés foka Csak megerőltető terhelésre fullad 1 Légszomj, ha siet vagy enyhe emelkedőn megy fel 2 Vízszintes talajon a vele egykorúaknál lassabban megy nehézlégzés miatt, vagy saját ütemű séta során is meg kell állni légszomj miatt 3 vízszintesen haladva 100 m vagy néhány perc után meg kell állnia légszomj miatt 4 Az öltözködés nehézlégzést vált ki, vagy a lakását sem tudja elhagyni a légszomj miatt 48

CAT kérdőív

Helyi irányelvek alapján Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD A stabil COPD kezelése: Nem-gyógyszeres Beteg Lényeges Javasolt Helyi irányelvek alapján A Dohányzás leszoktatás (gyógyszerrel is segíthetó) Fizikai aktivitás Influenza/ Pneumococcus oltás B, C, D Rehabilitáció

ICS+LABA és PDE4-inh. vagy Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD A stabil COPD kezelése: Gyógyszeres Beteg Első választás Második választás Alternatív választás A SAMA sz.sz. vagy SABA sz.sz. LAMA LABA SABA and SAMA Theophyllin B LAMA és LABA SABA és!vagy SAMA C ICS + LABA LAMA ésLABA PDE4-inh. SABA és/vagy SAMA Theophylline D ICS és LAMA vagy ICS + LABA és LAMA vagy ICS+LABA és PDE4-inh. vagy LAMA és LABA vagy LAMA ésPDE4-inh. Carbocystein

Tartós oxigénkezelés COPD-ben NOTT: Ann Intern Med, 1980 BMC: Lancet, 1981 egyetlen élethosszabbító kezelés Indikáció: nyugalmi helyzetben: PaO2 < 55 Hgmm vagy SAT < 88% 55 Hgmm < PaO2 < 60 Hgmm, továbbá pulmonális hypertonia, polyglobulia vagy szívelégtelenség Cél: PaO2 ≈ 60 Hgmm vagy SAT ≈ 90 % Pa CO2 emelkedés<15-20 Hgmm Adagolás: > 15 óra/nap, 1-2 L/min orrszondán

A COPD akut exacerbációjának fő klinikai tünetei fokozódó dyspnoe sipoló-ziháló légzési hang, mellkasi feszülés, fokozódó köhögés, gennyes, bő köpetürités +/- csökkenő fizikai terhelhetőség, láz , új mellkasrtg-eltérések, leukocytosis gyengeség, alvászavar, aluszékonyság, depresszió, zavart tudat (CO2 retenció)

A COPD akut exacerbációjának definíciója Rodriguez-Riosin R, Chest 2000 A beteg állapotának elhúzódó, legalább 2 napig tartó rosszabbodása, ami hirtelen kezdődik meghaladja a napi panaszok ingadozását a fenntartó kezelés megváltoztatását teszi szükségessé

A krónikus bronchitisz akut exacerbációinak antibakteriális kezelése patogének kezelés 1./ akut tracheobronchitisz atipusos ? makrolid ? 2./ krónikus bronchitisz H. influenzae aminopenicillin/cv szövődmény nélkül M. catarrhalis cefalo. II, III ( FEV1 > 50% ) res. S. pneumoniae ? makrolidek II. 3./ szövődményes krónikus „ „ bronchitisz ( FEV1 < 50% ) res. Pneumococcus ! respirációs kinolon 4./ krónikus bronchiális infekció „ respirációs kinolon Gram-neg bélbakt. Ps. eruginosa esetén ciprofloxacin 11

Nem-invaziv gépi lélegzetés globális légzési elégtelenségben