Pleura betegségei Dr Bálint Beatrix Ph.D. SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék; Mellkasi Betegségek Szakkórháza, Deszk 2016. 10. 13.

Pleura

Pleura űr

Pleura betegségei Gyulladás = pleuritis Pneumothorax Tumor

I. Pleura gyulladásos betegségei Pleuritis sicca Ok: virus infekció Bornholm kór-Coxsackie B Tünetek: Mellkasi fájdalom Pleurális dörzszörej Terápia: tüneti

2. Pleurális folyadékgyülem:aetiologia: multifactorialis Tünetek Mellkasi fájdalom Dyspnoe Fizikális vizsgálat Kopogtatás: tompulat Hallgatózás: csökkent / hiányzó légzési hang Mrtg Kis mennyiségű folyadék: costo-phrenicus szöglet ellaposodik Nagy menny. foly. (>300 ml):homogén árnyék Therapia Mellkaspunctio Oki th

Pleura lemezei között akkumulálódhat: Vér: "haemothorax"; Pus: "empyema"; Levegő: "pneumothorax"; Chylus: "chylothorax."

Pleurális folyadék patofiziológiája  pulm. capill. wedge nyomás: card. decomp.  onc. nyomás a microvasc. keringésben: alacsony Se albumin  nyomás az intrapleur. térben: tüdő collapsus: ptx  permeabilitás a microvasc. keringésben.: gyull. mediatorok Gátolt nyirok drainage a pleur. térben: tu / fibrosis Elzáródás a pariet. pleura nyilásaiban: fibrin, törmelék által: pneumonia Foly. áramlás a peritoneális térből a diaphr. lymph. / diaphr. defectusaiból

Mellkasi folyadék

Mellkasi folyadék

Tüdő embolia

Mellkaspunkció Mellkasi folyadék esetén: mellkaspunkció Kivitelezés: Th: folyadék eltávolítása: panaszok csökkennek Dg: mellkasi folyadék analízise: oki dg. Kivitelezés: Folyadék lokalizálása: fizikális lelet, rtg, CT, mellkasi UH Dezinficiálás Punkció: fecskendővel vagy vákummal Szövődmények: vérzés, ptx, oedema, infekció, ARDS

Mellkaspunkció

Mellkaspunkció

Mellkaspunkció

Ultrahang vezérelt mellkaspunkció

Mellkasi folyadék vizsgálata Mennyiség Minőség: szín, denzitás, átlátszóság Lab. analízis Kémiai Cytologiai Bakteriologiai: tenyésztés Specificus Aspecificus

Mellkasi folyadék kémiai vizsgálata A mellkasi folyadék lehet Exudatum Transudátum

Pleurális folyadék lab. vizsgálata Exsudatum Transsudatum 3 %  protein 3 %  + Rivalta - 0.5  Pl. foly protein / Se protein 0.5  0.6  Pl. foly. LDH / Se LDH 0.6  1014  fajsúly 1014  gyulladás Ok  syst./pulm. Venás nyomás

Exszudátum okai Tuberculosis Egyoldali Lung cc Véres, nagy menny., Mrtg: parenchymalis lézió, gyors reprodukció Pneumonia Mrtg:infiltr. Pulm. infarctus Véres, pleurális fájdalom Lymphoma Pl.:Hodgkin kór, + mediast. Lg. Metastaticus tumor Large, rapid. reprod. Mesothelioma Véres, nagy. menny., rapid. reprod. Trauma Véres

Transszudátum okai Card. Decomp. 2 oldali Cirrhosis Ascites, Se protein alacsony, általában a j.o.-n Nephrosis syndroma Hypoproteinaemia, Generalizált oedema, ascites

genny az intrapleurális térben Empyema genny az intrapleurális térben Aetiologia:baktériumok: Staphylococcus aureus, Klebsiella pn, E. Coli, Mycobact. tb, anaerob bact. Megjelenés: bakteriális pneumonia szövődménye, subdiaphragmaticus abscessus, oesophagus perforatio, mellkasi műtét után Tünetek: Mellkasi fájdalom Dyspnoe Láz Éjszakai izzadás Fogyás

Empyema Fizikális vizsgálat: pleurális folyadék tünetei Kopogtatás: tompulat Hallgatózás: csökkent / hiányzó légzési hang Mrtg: pleurális folyadék tünetei Mellkaspunkció: genny! Therápia Drain, dezinficiens öblítés Antibioticum Ineffectiv th: thoracotomia, decorticatio

Mellkas drainálása

Levegő az intrapleurális térben II. Pneumothorax (Ptx) Levegő az intrapleurális térben Az az állapot, amikor a mellhártya zsigeri és fali lemeze közé, azaz a mellhártyaüregbe levegő jut kívülről (a mellkasfal sérülésén át) vagy belülről (a tüdő vagy oesophagus folytonosságmegszakadása, stb. útján). Ennek következtében súlyos respiratoricus állapotromlás következhet be, amely mielőbbi orvosi beavatkozást igényel. Kezelés nélkül akár halállal is végződhet. Jellemzően kiújulásra hajlamos, mindkét tüdő felet egyaránt érintheti

Ptx típusai 1. Primer („spontán”) pneumothorax Oka ismeretlen, magas, hirtelen nőtt fiataloknál Ok: egyébként egészséges egyéneken a jellemzően csúcsi elhelyezkedésű subpleuralis hólyagcsa vagy bulla rupturája. 10 %-ban alfa-1 antitrypsin hiány állhat a háttérben. 2. Szekunder ptx Valamely előzetes betegség, állapot következménye: COPD, infectió (bakterialis, vírus, gomba, parazita vagy tbc-s caverna vagy tüdőtályog), tumor-caverna-, nyelőcső-, trachea-perforatio a mellhártyaüregbe etc. Mellkasi trauma: zárt (compressiós mechanizmus) vagy nyílt, áthatoló mellkasi sérülés okozhatja. Iatrogen eredetű: CV kanül, mellkaspunctió, oesophagoscopia, bronchoscopia, transthoracalis tübiopsia (10-30%) ill. laparoscopia, respirator therapia szövődménye

Ptx besorolása A kialakult intrapleuralis nyomásviszonyok alapján Egyszerű ptx (nincs közvetlen életveszély): -nyílt ptx: külső-belső nyomás közel azonos, a me diastinum nincs áttolva -zárt ptx : nyomásviszonyok kismértékben változnak (pl artefitialis ptx) Ventil légmell (közvetlen életveszély): a mediastinum az ép oldalra áttolt, akut cardio-respiratorikus veszélyhelyzet ! Kiterjedése alapján Totalis légmell (komplett ptx): - egyszerű - ventil – életveszély Részleges légmell (partialis ptx) -összenövések, gyulladás, recidíva esetén gyakoribb. -köpeny légmell: tünetszegény, csak néhány mm széles Bilateralis légmell (nincs feszülő formája): közvetlen életveszély! trauma, áramütés, magasból leesés

Ptx diagnosztika Tünetek Fizikális vizsgálat Mrtg: Hirtelen erős mellkasi fájdalom Dyspnoe, kiterjedéstől függően: munka-, nyugalmi Fizikális vizsgálat Kopogtatás:Dobos Hallgatózás: csökkent / hiányzó légzési hang Mrtg: Kilégzésben készült rtg felvételen jobban látható. Látható tüdőhatár, nincs tüdőrajzolat a mellkasfal és e terület között Lehet: komplett és parciális Kísérheti mellkasi folyadék, ekkor folyadék nívó látható Súlyos esetben: tenziós ptx: a mediastinumot átnyomja az ép oldal felé: életveszélyes

Ptx szövődményes formái Haemo-pneumothorax (traumás-, spontán ill. iatrogen ptx esetén is lehetséges) Sero-pneumothorax: (kevés fluidum mindig van) inveteralt ptx esetén több liter savó is lehet a mellkasban (rtg-n vízszintes a folyadék nívó) Pyo-pneumothorax: súlyos állapot, magas mortalitás. inveteralt ptx szövődménye Tüdő abscessus, tumor-abscessus-, ill. oesophagus-bronchus perforatio miatt, bronchus csonk insufficientia után (részresectió esetén) Chylo-pneumothorax: ritka, chylothorax punctio szövődménye lehet

Komplett Pneumothorax

Komplett Pneumothorax

Tenziós ptx

Seroptx

Tenziós ptx Ok: pleurafelszín szelepes sérülése Trauma Gépi lélegeztetés, resusztitáció szövődménye Mechanizmus: belégzésben a neg. intrapleurális nyomás hatására a tüdőből levegő áramlik a pleuraűrbe, de kilégzés alatt nem tud távozni. Intrapleurális nyomás nő, mellkasfél az ellenoldalhoz képest túltágul, tüdő összenyomódik, rekesz lenyomódik. Mediastinum az ép oldal felé diszlokálódhat, vénák összenyomódnak. Keringési elégtelenség (alacsony perctérfogat syndroma) alakulhat ki. Életveszélyes. Th: azonnal, drenálni. Elsősegélyként nagy átmérőjű tűt vagy kanült kell elől a 2-3. bordaközben a pleuraűrbe szúrni, hogy a túlnyomás megszűnjön.

Tenziós PTX

Ptx terápia Cél: a levegő eltávolítása és az újra kialakulás megelőzése. Kisebb ptx esetén szigorú ágynyugalom és megfigyelés Oxygen adása felgyorsítja a levegő felszívódását. Leszívás: műanyag kanül aspiráció Mellkas drain behelyezés szükséges: ha nehézlégzést okoz ha komplett ptx-ről van szó ha eredménytelen az aspiráció ha recidiváról van szó. Eredménytelen th, recidiva: Pleurodesis sebészi kezelés: VATS (Video-assisted thoracoscopic surgery), thoracotomia

Ptx drainálva

III. Pleura tumorai Secunder: met. pleurae Primer: mesothelioma

1. Primer tumor = mesothelioma Localizált forma: soliter növedék a pleura felszínén Th: sebészi resectio Diffuz mesothelioma: nagy malignitású tu. (azbeszt expozició kialakulásában szerepet játszik!) Tünetek: tompa mellkasi fájdalom, köhögés, dyspnoe Mrtg: rapidan reprodukálódó pleuralis folyadék (gyakran exudátum, esetek felében véres) Dg: a folyadék cytologiai vizsgálata, szövettan, immunhisztokémia Th: függ: kiterjedés, beteg ált. állapota, soliter vagy kiterjedt (rezekálható-e) Sebészi kezelés (rezekció) Kemoth (Alimta: pemetrexed) Tüneti: mellkaspunkció, drainage, pleurodesis, fájd.csillapítás

2. Pleura Metastasis: malignus pleuralis folyadék, melyet egyéb szervi malignus tu okoz: tüdő, emlő, ovárium, gyomor, pancreas, lymphoma, vese, stb Tünet: alapbetegség tünetei+ köhögés, fulladás, mellkasi fájdalom, gyengeség, súlyvesztés nagy mennyiségű, gyakran sanguinolens (véres), gyorsan reprodukálódó mellkasi folyadék Diagnózis: anamnézis, alapos fizikális vizsgálat, képalkotók: rtg, CT, UH, PET Mrtg: pleura megvastagodás, pleurális folyadék Th: alapbetegség kezelése, tünetileg a folyadék eltávolítása (mellkas punkció, szívó kezelés) a reprodukció csökkentése (pleurodesis)

Köszönöm a figyelmet!