A gyermekkori láz- és fájdalomcsillapítás Dr. Szentirmai Csaba Semmelweis Egyetem Budapest Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika

A fájdalom élettana A gyermekkori fájdalmak Fájdalomcsillapítás  Gyógyszeres  Egyebek A láz élettana Lázcsillapítás  Indikációk  Gyógyszeres  Fizikális Gyógyszerek összehasonlítása Tartalom

A fájdalom felosztása Perifériás (nociceptív) fájdalom  A külvilág ártalmas ingere okozza (sérülés, égés, marás) Belső, visceralis fájdalom  A szervezetben kialakuló veszélyállapotok váltják ki (pl. hashártyagyulladás, bélelzáródás) Neuropátiás fájdalom  Idegsejt sérülés okozza Perifériás ideg Központi idegrendszer

A fájdalom érzékelése A fájdalom érzékelése: a fájdalomérzékelő receptorok (nociceptorok) mechanikus, kémiai, elektromos hatásra ingerelt állapotba kerülnek A szövetsérülés számos mediátor anyagot szabadít fel a szövetekből, melyek  részben közvetlenül ingerlik az idegvégződéseket (K +, hisztamin, szerotonin, bradikinin)  részben csökkentik a receptor ingerküszöbét ( bizonyos prosztaglandinok(PGE 2, PGI 2 ), leukotriének (LTB 4 ), P-anyag (SP), CGRP (Calcitonin-gene-related peptide)

A prosztaglandin szintézis A sérült szövetből kiszabaduló szabad foszfolipidekből a foszfolipáz A 2 hatására arachidonsav lesz, az arachidonsavból a lipooxigenáz a leukotriének, a ciklooxigenáz rendszer pedig a tromboxán és a többféle prosztaglandin (PGE 2, PGF 2α, PGI 2 ) előanyagát szintetizálja.

Ciklooxigenáz izoenzimek A COX 1 szinte minden sejtben megtalálható, aktivitása állandó. A normális funkcióhoz szükséges prosztaglandinokat szintetizálja, ezek feladata  gyomornyálkahártya védelem  gyulladásgátlás  a vese só-víz háztartásának szabályozása  a vérlemezkékre ható tromboxán és az endothelialis prosztaciklin termelése A COX 2 nagyon kis aktivitással található meg. Gyulladás esetén mennyisége 10-80x megemelkedik. A COX 2 által termelt prosztaglandinok feladata  a láz,  a fájdalom és  a gyulladás kialakulása. Az agyban és a gerincvelőben a COX 3 izoenzim található, ezt gátolja a paracetamol A COX 1 gátlása miatt alakul ki a gyomor-bélrendszeri erózió, fekély, vérzés

Nociceptív reflexív A perifériás receptorokból az ingerület a gerincvelő hátsó szarvába, majd átkapcsolódás után az agytörzsbe jut. Az ingerület újabb átkapcsolódás után az érzékelő és a mozgató kéregbe érkezik. Az ingerület gerincvelői szinten is aktiválja a szimpatikus idegrendszert és a mozgató rostokat: a végtag azonos oldali elhúzása és ellenkező oldali feszítése lesz az eredmény.

Gátló pályák A gerincvelőben a periférián levő mechanoreceptorok ingerülete a fájdalom vezető pályák gátlását fogja eredményezni. Az agytörzsből gátló pályák vezetnek a gerincvelő hátsó szarvába, ezek gátolják a fájdalom inger átkapcsolódását és az agyba jutását.

Neuropátiás fájdalom Gyermekkorban ritka Oka: az idegrendszer sérülése vagy csökkent működése A károsodás bekövetkezhet a perifériás idegrendszer (érző, afferens) pályarendszerében, vagy a központi idegrendszerben Érinthet egy (mononeuropátia) vagy több (polineuropátia) ideget Lehet spontán (égő, lüktető, hasogató) vagy inger (érintés) által kiváltott Leggyakoribb: szövődményes cukorbetegségben, herpesz vírus fertőzés, trauma, autoimmun betegség, agytumor, stroke, amputáció után

Gyakori gyermekkori fájdalmak Oltási reakciók Torokfájás, fülfájás, fogzással járó fájdalom és fogfájás, fejfájás Sérülések: ficam és rándulás

Oltási reakciók Az oltás után keletkező olyan kóros jelenség, amely valamennyi oltotton vagy az oltottak jelentős részén többé-kevésbé kifejezett formában jelentkezik és elsősorban a maradék toxicitásra (nem élő oltóanyag esetében) vagy az élő oltómikroba szervezetben történő szaporodására vezethető vissza Helyi tünetek  az oltás helyén jelentkező bőrpír, induráció, fájdalom, BCG oltás után kis, bőrheggel gyógyuló tályog Általános tünetek  a láz, rossz közérzet, fáradtságérzés, fejfájás

Torokfájás A hátsó garatfal gyulladása Társulhat a mandulák gyulladásával is (tonsillopharyngitis) Leggyakoribb a vírusos eredet, bakteriális ritka (Streptococcus pyogenes) Tünetek csecsemőknél: étvágytalanság, nyálfolyás (nem nyel), nehezített nyelés, láz Gyakran jár orrfolyással és köhögéssel (az egész felső légúti traktust érinti) Fejfájás, nyaki nyirokcsomó duzzanat kísérheti

Mandulagyulladás A „piros torok”  Általában 3 éves kor alatt fordul elő  Kezelése pihenés, sok folyadék Streptococcus okozta, gyakran tüszős mandulagyulladás  Általában 3 éves kor fölött fordul elő  Súlyos szövődményeket okozhat  Kezelése 10 nap penicillin Mononucleosis infectiosa  spontán gyógyul (2-4 hét), bakteriális felülfertőződés miatt lehet szükség antibiotikum adására

Fülfájás Lehet fülön kívüli ok: pl. torokfájás, mandulagyulladás kísérője Jellemzően a fül betegségei okozzák: Külső hallójárat gyulladás Dobhártya gyulladásA fül szerkezete Középfül  Negatív nyomás  Vírusfertőzés  Bakteriális fertőzés Belső fül

A külső hallójárat és a dobhártya megbetegedése A külső hallójárat gyulladása: otitis externa Kialakulása: a fülbe jutott víz fellazítja a csontos hallójáratot bélelő vékony bőrt, melybe így behatolnak a normális körülmények között is ott élő baktériumok. Nagyon fájdalmas lehet, de jelentkezhet elhúzódó formában is, főleg éjjeli fájdalmakat okozva. Kezelése általában antibiotikumot és (erős gyulladáscsökkentő) szteroidot tartalmazó fülcseppel történik. Cerumen (besűrűsödött fülzsír): dugulásérzés +fájdalom. Szakembernek kell eltávolítania. Hólyagos dobhártyagyulladás: myringitis bullosa Gyermekekben gyakori betegség A dobhártya három rétege közül kettőt egymástól szétfeszít a vírusfertőzés miatt felgyülemlő híg folyadék. Néhány napig tart. Nagyon erős, néhány órán át tartó fájdalmat okoz, magától gyógyul. Összetéveszthető a gennyes középfülgyulladással, ezért antibiotikummal kezelik, sőt felszúrják. Kezelésében a helyi fájdalomcsillapításnak kettős szerepe van: a fájdalomcsillapító fülcsepp részben érzésteleníti a dobhártyát, másrészt (ozmotikusan) lelohasztja a hólyagot

A középfül betegségei Negatív nyomás: a fülkürt elzáródása miatt a dobüregből a levegő felszívódik, a nyomás lecsökken, a dobhártya befelé húzódik és a dobüregben folyadék jelen(het) meg, halláscsökkenés dugultság érzést, fülzúgást és szédülést is okozhat. Vírusos középfülgyulladás: a középfülben genny nincs, a dobhártya vékony, de vörös. Nagyon fájdalmas, nem igényel antibiotikus kezelést, csak intenzív fájdalomcsillapítást. Gennyes (bakteriális) középfül gyulladás  Gyorsan alakul ki, gyakran kíséri láz, hasmenés, hányás  Nagyon fájdalmas, különösen akkor, ha a genny nyomása a dobhártyát kifelé feszíti. A genny a dobhártyán keletkező lyukon át a hallójáratba juthat, ("kifakad a fül").  Kezelése: antibiotikum Visszatérő (recidiváló) gennyes középfülgyulladás oka legtöbbször a krónikus savós középfülgyulladás.

Fogzás, fogfájás 6 hónapos: a két alsó középső metszőfog ( 3/ hónapig) 8 hónapos:a két felső középső metszőfog is 10 hónapos:az alsó szélső metszőfogak hónapos:a két szélső felső metszőfog hónapos:az alsó, majd a felső kisőrlők, majd szemfogak 24 hónapos: a nagyőrlők 5-6 éves: a hátsó őrlőfogak A fogzás tünetei:  nyálzás  nyűgösség  kevés alvás  éjszakai felsírás, felébredés  étvágytalanság  állandó rághatnék  enyhe hasmenés  kipirosodott pofi  hőemelkedés A fogzás „kezelése”: Ínybedörzsölők Rágókák Cumik Hideg szopogatása Fájdalomcsillapítás Gyulladás csökkentés

Gyerekkori fejfájás - gyakori panasz A fejfájás lehet: Funkcionális, nincs organikus ok a háttérben  Éhség  Kialvatlanság  Stressz, szorongás, iskolai teljesítménykényszer  Sok számítógép és TV használat Betegségek kísérője  Agyi megbetegedések  Láz  Fülgyulladás  Krónikus melléküreg gyulladás  Vérnyomás eltérés  Szemészeti betegség  Vérszegénység  Fejsérülés Kezelése: ha van ok, azt kell kezelni  Életmód váltás, pszichológus, gyógyszerek

Fájdalomcsillapítás A fájdalomcsillapítás módszerei, eszközei  Gyógyszeres terápia  Regionális aneszteziológiai módszerek  Radioterápia  Pszichoterápia  Fizikai módszerek  Sebészeti módszerek A különböző kezelési módszerek együttesen is alkalmazhatóak illetve alkalmazandóak, különösen a krónikus, neuropátiás, de az akut fájdalom kezelésében is.

Gyógyszeres fájdalomterápia A fájdalom gyógyszeres csillapításához egyrészt a receptorok szintjén (prosztaglandin szintézis gátlása, minor analgetikumok, NSAID-ok) másrészt a központi idegrendszerben (μ opioid receptorok, major analgetikumok) tudunk beavatkozni. A WHO analgetikus lépcső koncepciója:  Enyhe fájdalom: minor analgetikum + lokálanesztetikum  Közepes fájdalom: enyhe + major analgetikum  Erős fájdalom: közepes + idegblokád, adjuváns szerek

A láz élettana A hőszabályozás központja a hypothalamusban van. A központ szabályozza a hőtermelő és a hőleadó folyamatokat. Normál körülmények között a „beállított” testhőmérséklet a belső szervekben o C között van. A láz keletkezése: A lázkeltők hatására a hypothalamusban (PGE 2 mediáltan) „magasabbra áll be” a hőközpont érzékenysége, ezért hőtermelő (hidegrázás) és hőkonzerváló (perifériás vasoconstrikció: libabőr, sápadtság) mechanizmusok indulnak meg Pyrogén (lázkeltő) anyagok:  Mikróbák, vagy termékeik (endotoxinok- lipopoliszacharidok)  Granulocytákból felszabaduló fehérjék (fertőzésekben)  Szövetszétesési folyamatokból felszabaduló vegyületek: IL-I, IL-6, TNF, interferon-γ (tumor, égés, nagy zúzódás)  Egyéb vegyületek: kokain, amfetamin, atropin, tiroxin A láz csillapításakor: a hőközpont „visszaáll” a normál testhőmérsékletre és hőleadó mechanizmusok aktiválódnak: tágulnak a perifériás erek és verejtékezés lép fel.

Lázgörcs A hőmérséklet hirtelen 39 °C fölé megy 6 hónapos - 6 éves kor között gyakori Hiperszenzitív agytörzs, alacsony görcsküszöb esetén lép föl Egyszerű  15 percnél rövidebb, az egész testet érintheti, tónusos klónusos roham Komplex  Hosszabb ideig tart, ismétlődhet  Fokális vagy csak a test egy részére terjed Kezelése: hűtés, lázcsillapítás, szükség esetén görcsgátlás rectalis diazepammal

A láz csillapítása A láz a szervezet védekezése az infekció ellen. A baktériumok és a vírusok szaporodása csökken, fokozódik a neutrofil sejt termelés és a T sejt proliferáció. A láz csillapítása nem cél önmagában, csak a gyermek jóllétének javítása érdekében. A láz csillapítása akkor szükséges, ha veszélyezteti a szervezetet:  41 o C felett fordul elő agykárosodás  Lázgörcsre hajlamos gyerekeknél  Keringési-, légzési elégtelenségben A lázcsillapítás módjai:  Fizikai - hűtés  Kémiai - gyógyszerek A hőközpont prosztaglandin termelését csökkentő gyógyszerek alacsonyabbra állítják a hőközpont alappontját.  Paracetamol  NSAID  Metamizol (Algopyrin)

Fizikális terápia Hűtőfürdő:  Nedves kendők, törülközők testre helyezésével  Testhőmérsékletűről fokozatosan hűtött fürdővízbe helyezéssel

Minor analgetikumok: paracetamol és NSAID-ok Major analgetikumok: opioidok  természetes opioidok: morfin, codein  félszintetikus opioidok: hydromorphon, pethidin, fentanyl (iv és transzdermális tapaszok) nalbuphin  szintetikus opioidok: methadon, tramadol Adjuváns analgetikumok  többszörös indikációban (kortikoszteroidok, neuroleptikumok, antihisztaminok, benzodiazepinek)  neuropathiás fájdalomban (antidepresszánsok, antikonvulzívumok, lokálanesztetikumok)  csontfájdalomra (biphosphonátok, iv. izotóp szerek, calcitonin) Kémiai terápia - gyógyszerek

Magyarországon törzskönyvezett NSAID gyógyszercsoportok Karboxilsav-származékok  Szalicilátok acetilszalicilsav  Arilpropionsav-származékok ibuprofen, naproxen, tiaprofensav, flurbiprofen, ketoprofen  Ecetsavszármazékok – Indol- és indénecetsav-származékok indomethacin – Heteroarilecetsav-származékok diclofenac, aceclofenac  Fenamatok (antranilsav-származékok) nifluminsav, mefenaminsav Enolsavak  Oxikám-származékok piroxicam, tenoxicam, meloxicam  Pirazolonok phenylbutazon, phenazon, aminophenazon, noraminophenazon Szulfonanilidek  Metánszulfonanilidek nimesulid Alkanonszármazékok nabumeton

Paracetamol és ibuprofen I. VáltozóParacetamolIbuprofen Hőmérséklet csökkenés °C1-2 Hatásbeállás ideje, óra< 1 Csúcshatás, óra3-4 Hatástartam, óra Adag mg/kg óránként10 6 óránként Napi maximális adag mg/kg90 max 3 napig40 Napi maximális felnőtt adag g/nap42,4 Alsó korhatár, alatta orvosi vizsgálat indokolt 6 hó3 hó

Mind a két vegyület alkalmas fájdalom- és lázcsillapításra. A paracetamolnak nincsen gyulladásgátló hatása. Az ajánlott maximális adagban nem veszélyesek A csúcshatás kialakulásának ideje hasonló Az ibuprofen hatástartama hosszabb A két szer kombinálható és váltakozva is alkalmazható és így hatásosabb lázcsillapítás érhető el, viszont más előnyt nem tapasztaltak A kettős terápia rutinszerűen nem ajánlott a mellékhatások és az adagolási hibák kockázatának erősödése miatt. Paracetamol és ibuprofen II.

Az orvos és a gyógyszerész helye és szerepe a megfelelő gyógyszeres kezelésben A gyermekek lázcsillapításában elsődleges cél a gyermek komfortérzetének javítása. Orvos és gyógyszerész közös felelőssége: pontos információkat kell adni az adagolásról és az adagolás gyakoriságáról. Amennyiben a beteg először patikai szakszemélyzettel találkozik, nagyon fontos felhívni a szülők figyelmét arra, hogy:  ha a tünetek 6 hónaposnál fiatalabb csecsemő esetén egy,  6 hónaposnál idősebb csecsemőnél három napon belül nem múlnak el, a gyermekkel orvoshoz kell fordulni. A gyógyszerésznek továbbá fel kell hívnia a figyelmet a többféle, azonos hatóanyagot tartalmazó készítmény együttes szedésének veszélyére.

Szájon át adható folyékony láz- és fájdalomcsillapító készítmények Paracetamol szirup3 hónapos kor felett  Panadol Baby  Benuron Ibuprofen szirup3 hónapos kor felett  Nurofen Baby  Algoflex Baby Diclofenaccseppek1 éves kor felett  Cataflam HU.IBU

Köszönöm a figyelmet!