EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FELÜGYELET Egészségügyi Minisztérium

2/ évi CXVI. tv. az egészségbiztosítás hatósági felügyeletéről  a Parlament december 11-én elfogadta,  a tv január 1-jén hatályba lépett. I. Az egészségbiztosítás hatósági felügyeletének célja  az egészségbiztosítás törvényes, zavartalan és magas színvonalú működésének biztosítása,  a biztosítottak érdekeinek védelme,  az egészségbiztosítási befizetések jogszerű, gondos és hatékony felhasználásának előmozdítása

3/19 II. Az egészségbiztosítás hatósági felügyelete kiterjed  egészségbiztosítási szolgáltatásaik tekintetében  a kötelező egészségbiztosítást szervező szervezetre (Országos Egészségbiztosítási Pénztár),  az önkéntes kölcsönös egészségpénztárakra,  az üzleti biztosítókra, valamint  az egészségügyi szolgáltatókra

4/19 III. A Felügyelet jogállása és vezetése EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FELÜGYELET ( a Kormány irányítása és az egészségügyi miniszter felügyelete alatt álló kormányhivatal, fejezeti jogosítványokkal felhatalmazott költségvetési szerv) ELNÖK a Felügyelet élén - egyszemélyi vezetőként - elnök áll, az elnököt az egészségügyi miniszter javaslatára a miniszterelnök hat éves időtartamra nevezi ki és ment fel, az elnök nem utasítható a tisztségének betöltésével kapcsolatos eljárása és döntése vonatkozásában, az elnök vezeti a Felügyelet hivatali apparátusát FELÜGYELETI TANÁCS a Felügyelet elnökét munkájában hét tagú Felügyeleti Tanács segíti, 2-2 tagot az eü. min. és a pénz. min., 1-1 tagot az OÉT munkavállalói és munkáltatói oldala, valamint a BEGYKA kuratóriuma javasol a tagokat a miniszterelnök nevezi ki 6 évre a Tanács vezetőjét a tagok egyszerű többséggel maguk közül választják,

5/19 A) Elnök feladatai  képviseli a Felügyeletet,  vezeti a Felügyelet hivatali szervét,  meghatározza a Felügyelet szakmai munkájának irányát,  ellátja a Felügyelet költségvetésével kapcsolatos feladatokat,  jóváhagyja a Felügyelet felügyeleti ellenőrzésével kapcsolatos stratégiáját, valamint az ellenőrzési tervét, elfogadja az ellenőrzési módszertant,  félévente írásban tájékoztatja a felügyeletet gyakorló minisztert a Felügyelet tevékenységéről, az általánosítható felügyeleti tapasztalatairól.

6/19 B) Felügyeleti Tanács hozzájárulása szükséges  az ellenőrzési stratégia, terv, módszertan jóváhagyásához,  az elnök féléves írásbeli tájékoztatójához,  az egészségbiztosítási szolgáltatásokra irányuló általános finanszírozási szerződések jóváhagyásához,  az egészségbiztosítókat, az egbiz. szolgáltatásokat és az eü. szolgáltatókat érintő jogszabályok megalkotásának kezdeményezéséhez,  az egészségügyi tevékenységek, a kórképek és az elszámolási tételek magyar nyelvű leírásához használható kifejezések jegyzékének közzétételéhez,  az E.Alap éves költségvetése és zárszámadása tervezetének véleményezéséhez,  a központi költségvetésből finanszírozandó egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó javaslattételhez,  a Felügyelet tevékenységéről a Kormánynak szóló beszámolóhoz, és az OGY feladatkörében érintett bizottságának szóló tájékoztatóhoz (2006. évi LVII. tv. 71. §)

7/19 IV. A Felügyelet létrehozása A) Megtett intézkedések  az egészségügyi miniszter az elnök személyére vonatkozó javaslatát január közepén megküldte a miniszterelnöknek (döntés még nincs?),  az egészségügyi miniszter az Egészségbiztosítási Felügyelet alapító okiratát január 22-én aláírta, Költségvetési szerv az ÁHH-nál vetett törzskönyvi nyilvántartásba történő bejegyzéssel jön létre! (alapító okirat + elnök kinevezése)  a Felügyelet társadalmi és szakmai ellenőrzésének mielőbbi biztosítása céljából az egészségügyi miniszter január első hetében levélben kereste meg a javaslattételre jogosult szervezetek és személyeket (Felügyeleti Tanács)

8/19 B) Törzskönyvi nyilvántartásba vételt követő egyéb azonnali feladatok  gazdasági vezető kinevezése (elnök javaslata alapján az eü. min),  elnökhelyettes kinevezése (eü. min. javaslata alapján a miniszterelnök),  a működőképesség biztosítása céljából a Felügyelet kincstári vagyonnal történő ellátása (eü. min., a fejezet költségvetéséből pénzügyi források rendelkezésre bocsátása útján),  SZMSZ elkészítése (tervezet elkészítése: eü. min. az elnökkel együttműködve; jóváhagyásra beterjesztés: eü. min.; jóváhagyás: miniszterelnök),  előirányzat felhasználási keretszámla megnyitása a MÁK-nál (eü. min., a Felügyelet létrehozásának időpontja szerinti határnappal),  adószám és egységes statisztikai számjel megszerzése, bankszámla felett rendelkezők bejelentése (elnök, a Felügyelet létrehozását követően azonnal)

9/19 V. A Felügyelet részére a évi CXVI. tv.-ben előírt feladatok A) Az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevők védelmével és az egészségügyi szolgáltatók működésével kapcsolatos feladatok  az egészségbiztosítási szolgáltatásokra irányuló biztosítási szerződések általános szerződési feltételeinek a jóváhagyása,  nyilvános minőségértékelési rendszer működtetése,  az egészségbiztosítási szolgáltatások hozzáférhetőségének és minőségének ellenőrzése,  a biztosítottak biztosítási jogviszony során igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos panaszainak, bejelentéseinek kivizsgálása,  a várólistát vezető egészségügyi szolgáltatók és az OVSZ honlapja elérhetőségének biztosítása,  a térítési díj ellenében igénybe vehető egészségbiztosítási szolgáltatások listájának és a térítési díjak mértékének a saját honlapján való közzététele,  az egészségügyi tevékenységek, a kórképek, és az elszámolási tételek magyar nyelvű leírásához használható kifejezések jegyzékének közzététele.

10/19 B) Az egészségbiztosítók ellenőrzésével kapcsolatos feladatok   a kapcsolódó jogszabályokban (Ebtv., Öpt., a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló tv.) foglalt rendelkezések betartásának ellenőrzése,   az egészségbiztosítás általános szerződési feltételeinek, valamint a biztosító biztosítottakkal kapcsolatos magatartásának vizsgálata (önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, valamint üzleti biztosítók esetében) C) Az egészségbiztosítási szolgáltatások kapacitásá- nak biztosításával kapcsolatos feladatok  a biztosítási szerződésből eredő kötelezettség teljesítéséhez szükséges, a külön törvény szerinti kapacitásnak a megfelelő minőségben és mennyiségben való rendelkezésre állásának ellenőrzése

11/19 D) Az Egészségbiztosítási Alappal és a központi költségvetéssel kapcsolatos feladatok   az E. Alap éves költségvetése és zárszámadása tervezetének véleményezése,   az egészségbiztosítás helyzetének, működési feltételei alakulásának évente történő értékelése, ennek eredményéről a Kormány tájékoztatása,   az E. Alap kezelésével és felhasználásával összefüggő kérdésekben vizsgálat, illetve ellenőrzés kezdeményezése,   a külön jogszabályok alapján a központi költségvetésből finanszírozandó egészségügyi szolgáltatásokra javaslatot tesz E) A gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz- és gyógyászati ellátással kapcsolatos feladatok  az árhoz nyújtott támogatással történő rendelést szolgáló számítógépes rendszer minősítése,  a gyógyszertárban szakmai feladatot ellátó személyek szakmai függetlenségének ellenőrzése,  a gyógyszertár, a gyógyszergyártó és forgalmazó, valamint a rendelésre jogosult orvos közötti jogellenes kapcsolat vagy összefonódás ellenőrzése

12/19 F) Egyéb hatósági feladatok   a vizitdíjjal és a kórházi napidíjjal kapcsolatos hozzá benyújtott panaszok elbírálása,   az egészségbiztosítónak a várólistával kapcsolatos döntései ellen hozzá benyújtott panaszok elbírálása.,

13/19 VI. A Felügyelet részére más jogszabá- lyokban előírt feladatok A) A évi XCVIII. tv.-ben előírt feladatok   a gyógyszer és gyógyászati segédeszköz ismertetők   nyilvántartásba vétele,   tevékenységük engedélyezése (az eljárás ig. szolg. díj köteles),   igazolvánnyal történő ellátása;   az ismertető tevékenységet végzők által adott csekély értékű, és az egészségügyi tevékenységgel összefüggő ajándékok listájáról a cégek által készített összefoglaló jelentésnek a Felügyelet honlapján való közzététele;   reklámfelügyeleti eljárás lefolytatása a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök ismertetésének jogszabályokban meghatározott szabályai megsértése esetén ;  a gyógyszertárat működtető gazdasági társaság szakmai kérdésekkel kapcsolatos utasításainak, valamint a biztonságos gyógyszerellátást sértő vagy veszélyeztető tevékenységének ellenőrzése

14/19 B) Az egészségügyi ágazat egyes hatósági feladatait végző szervek kijelöléséről szóló …/2007. (…) Korm. rendelet (TERVEZET!) A Felügyelet feladatkörébe tartozik  a külföldön szerzett egészségügyi oklevelek és bizonyítványok elismerése tárgyában hozott elsőfokú határozatok ellen benyújtott,  a gyógyszerekkel és a gyógyászati segédeszközökkel kapcsolatos reklámfelügyeleti eljárások során hozott elsőfokú határozatok ellen benyújtott,  a gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök tb. támogatásba való befogadása, a támogatás megváltoztatása, a támogatásból való kizárás tárgyában hozott elsőfokú határozatok ellen benyújtott, valamint  a évi XCVIII. tv. 33. §-ának (2) bekezdése szerinti fellebbezések elbírálása

15/19 VII. Felügyeleti eljárások és szankciók A) évi CXVI. tv. A Felügyelet kivizsgálja a biztosítottak eü. szolgáltatásokkal kapcsolatos panaszait, bejelentéseit. Ha azt állapítja meg, hogy a TEK-el rendelkező, finanszírozott eü. szolgáltató nem, vagy nem megfelelően teljesíti a finansz. szerződésből folyó kötelezettségeit, szükség szerint, sorrendben az alábbi intézkedéseket teszi:  felszólítja az eü. szolgáltatót a kötelezettsége teljesítésére,  ha a biztosított az ellátást a szolgáltató hibájából nem, vagy nem az arra irányadó szabályok szerint kapta meg, a biztosított kérelmére a progresszivitás azonos szintjén lévő, TEK-el rendelkező más eü. szolgáltatót rendelhet ki,  pénzbírságot szab ki (max. 10 millió Ft),  felszólítja az egészségbiztosítót a finanszírozási szerződés felfüggesztésére, súlyos jogszabálysértés esetén felmondására.

16/19 A maximum 10 millió Ft-os bírság kiszabásánál az eset összes körülményére tekintettel kell lenni:  a cselekmény súlyosságára (objektív, pl.: megvalósít-e bűncselekményt, stb.),  a cselekmény hatására (az egészségbiztosítóra, az ügyfélre/betegre, az egészségbiztosítási rendszerre),  a sértett közrehatására (jó-, rosszhiszemű, vagyoni előnyt szerzett/nem szerzett),  a felelős együttműködési készségére (együttműködő, vagy akadályozó),  „bűnismétlésre” (a cselekmény először fordult elő vagy rendszeres),  az intézkedés alapjául szolgáló adatok, tények, információk eltitkolására, illetve annak szándékára.

17/19 B) évi XCVIII. tv. Ha a gyógyszer és gyógyászati segédeszköz ismertetésére jogosult, a gyártó, a forgalmazó, vagy ezek meghatalmazott képviselője a jogszabályok ismertetésre vonatkozó előírásait megsértette, a Felügyelet:  etikai eljárást kezdeményezhet a szakmailag illetékes etikai szervnél,  a jogsértőt határidővel felhívhatja a hiányosságok megszüntetésére (a tevékenység folytatását ezen időpontig felfüggesztheti),  elrendelheti a jogsértő állapot megszüntetését (egyben megtíltja a jogsértő magatartás további folytatását),  pénzbírságot szabhat ki (500 ezer Ft – 25 millió Ft),  ismételt, vagy súlyos jogszabálysértés esetén az ismertető engedélyt felfüggeszti (6 hónap – 3 év),  ismételt, vagy súlyos jogszabálysértés esetén értesíti a személlyel finanszírozási, illetve tb. támogatással történő gyógyszer, gyógy. segédeszköz rendelésére jogosító szerződést kötő egbiz. szervet, és kezdeményezi a támogatással történő rendelés, illetve forgalmazás felfüggesztését.

18/19 VIII. A Felügyelet gazdálkodása A Felügyelet bevételei: a. felügyeleti díj, b. igazgatási-szolgáltatási díj, c. felügyeleti bírság, d. egyéb bevételek Felügyeleti díj:  OEP esetében az előző évi bevételeinek 0,02%-a,   az önkéntes kölcsönös egészségpénztár esetében az előző évi tagdíjak, munkáltatói hozzájárulások, és támogatások összegének 0.05%-a   az üzleti biztosítók esetében a nem életbiztosítási ág betegség ágazatából származó díjbevételeik után a PSZÁF-nak fizetett díj 20%-a

19/19 KÖSZÖNÖM MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET!