A terápiás siker kulcsa a betegadherencia Dr. Simonyi Gábor centrum- és osztályvezető főorvos Szent Imre Egyetemi Oktatókórház Anyagcsere Központ, Budapest

A terápiás siker kulcsa a betegadherencia Simonyi Gábor Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Anyagcsere Központ Debreceni Nephrologiai Napok 2016. június 3.

Gyógyszerszedés krónikus betegségekben A fejlett országokban a megfelelő terápiás együttműködés csak a betegek 50%-ára jellemző, a fejlődő országokban ez jóval alacsonyabb. A hypertoniás betegek közül a gyógyszert az előírásoknak megfelelően szedő betegek aránya pl. Gambiában csak 27%, Kínában 43%, az Egyesült Államokban 51%. És Magyarországon? Hasonló arányok tapasztalhatóak - depresszió (40-70%), az asztma (43% az akut esetekben, 28% a fenntartó kezeléssel), vagy az AIDS (37%-87%) - esetén. http://www.who.int/chronic_conditions/adherencereport/en

Compliance, Adherencia, Conordancia ADHERENCIA: a páciens miként követi a kezelési utasításokat a mindennapokban, de utal arra is, hogy a terápiahűség a páciens szabad elhatározásán múlik. A fogalom tartalmazza a beteg egyetértését a kezeléssel. Orvostovábbképző Szemle 2010. 17. évf. 4

Perzisztencia Adherencia Perzisztencia Days taking medication Az előírásoknak megfelelően szedett adagok (%) A gyógyszerszedés időszaka A gyógyszerszedés/ megfigyelés kezdete A gyógyszerszedés/ megfigyelés vége A gyógyszerszedés kezdetétől, annak végéig eltelt időszak Megszakítás nélkül (DE: Grace periódus) Cramer JA et al. Value Health. 2008;11:44-47.

Elektronikus gyógyszeradagoló Gyógyszer metabolitok mérése Az adherencia mérése Direkt megfigyelés Elektronikus gyógyszeradagoló Tabletta számlálás Gyógyszer metabolitok mérése Recept kiváltás Adherencia kérdőív Betegnapló Beteg interjú kevésbé pontos pontosabb Simonyi G, Kollár R. Orv. Hetil., 2013, 154, 883–888.

Perzisztencia különbségek 120 100 80 60 40 20 „A” gyógyszer „B” gyógyszer IDEÁLIS A 3. és 12. hónap között elveszett betegek aránya A két gyógyszer közötti perzisztenciakülönbség 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hónapok Simonyi G, Kollár R. Orv. Hetil., 2013, 154, 883–888.

A beteg-együttműködés felértékelődése Egészségügyi kiadások növekedése elöregedő társadalom krónikus és ”life style” betegségek új terápiás- és diagnosztikus-módszerek

Az adherencia és a mortalitás 40 Mortalitás (%) 30 20 0-33% 34-66% adherencia 67-99% 100% 10 5 10 15 20 Idő (hónapok) 25 30 Wu et al, BMJ 2006;333:522-528.

(non-adherens csoport) Az előírt antihypertenzív gyógyszerek szedésének aránya a rezisztens hypertóniásnak tartott betegekben (non-adherens csoport) a betegek aránya (%) az előírt gyógyszerek szedésének aránya J. Hypertens. 2013, 31, 766-774.

Adherencia: Miért nem veszik be a betegek a gyógyszert? Nem érti az alkalmazási utasításokat Elfelejti/ elfoglalt A család ellenzi a gyógyszerszedést Elment otthonról „Pill holidays” Nem tudja bevenni egyedül KIHAGYOTT ADAGOK Aludt Elfogyott Mellék-hatásoktól fél Senki sem akar látni Rosszabbul lett KERESSÜK A BETEGGEL EGYÜTT A MEGOLDÁST Hallgatom… Bízhat bennem… Értem Azt javasolom… Mit gondol erről? Elmondom, hogyan kell szedni… Etc, etc… Jobban lett Nem segít Simonyi Gábor: ORVOSI HETILAP 2013;154:(40) pp. 1587-1591.

A beteg-együttműködés tényezői a terápia jellemzői szempontjából Az adagolás módja Az adagolás gyakorisága A terápia hossza A korábbi terápiák eredménytelensége A terápiás költség A gyakori terápiaváltás Az elérni kívánt hatás észlelhetősége A mellékhatások súlyossága A gyógyszer mérete, alakja, színe A kombinált terápia jellege A kapcsolódó szolgáltatások Simonyi Gábor: ORVOSI HETILAP 2013;154:(40) pp. 1587-1591.

A non-adherencia egészség-gazdaságtana A non-adherencia következményei: Költségek ↑ Életminőség ↓ Simonyi Gábor: ORVOSI HETILAP 2013;154:(40) pp. 1587-1591.

Pharmaceutical Group of the EU (PGEU) 2008 Ha rossz a terápiahűség… Az Európai Unióban évente 194.500 haláleset egyértelműen a gyógyszerek hibás adagolására és az adherencia hiányára vezethető vissza, ami 1,25 milliárd euró többletkiadásnak felel meg. Az USA-ban az adherencia hiányára visszavezethető költségeket 2001-ben 1,95 milliárd euróra becsülték. Pharmaceutical Group of the EU (PGEU) 2008

A magyar krónikus terápiák perzisztenciája 2007-2009 Q1 – 60 nap Grace periódus Clopidrogel w PCI 12. hónap Metformin + Sulfanilurea Metformin Alendronate osteoporosis Clopidrogel wout PCI sztatin Jermendy, Gy., Wittman, I., Nagy, L., és mtsai: Az orális antidiabetikum-terápia perzisztenciája hazai cukorbetegek körében, 2007–2009 között. Metabolizmus, 2011, 9(1), 21–27.

A statin adherencia Orvostovábbképző Szemle 2010. 17. évf. 4

A kettős célérték elérésének aránya alacsony % n:69 millió Egan BM et al. Circulation. 2013;128:29-41.

Duális CV kockázatcsökkentés 45% ISZB rizikó csökkentés = 10% koleszterin csökkentés + 10% vérnyomás csökkentés Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491.

Hazai adatok Az atorvastatin/amlodipin fix kombináció egyéves perzisztenciájának összehasonlítása az atorvastatin terápiához képest. 20 Simonyi G., Ferenci T.: Orv. Hetil., 2016, 157(11), 424–428.

Betegek és módszerek A retrospektív vizsgálat 2012. október 1. és 2013. szeptember 30. között első alkalommal atorvastatin/amlodipin fix kombinációt, illetve atorvastatin készítmények receptjeit kiváltó betegek A megelőző egy évben ezekkel a készítményekkel nem részesültek lipidcsökkentő terápiában Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) adatbázis, vényforgalmi adatok A vénykiváltásokat minden beteg esetében 14 hónapig követtük Kizártuk az elemzésből a követési idő alatt elhalálozottakat Kéthavi gyógyszerkihagyást toleráltunk (60 napos grace periódus) Vizsgáltuk, hogy a fenti antilipémiás terápiákban részesült betegek mekkora hányada marad az adott készítményeken, a kezelés megkezdését követő 12. hónapon (az adatokat havonta értékelve) A vényforgalmi adatok 30 napos időközönként mutatták meg a még gyógyszert szedő betegek számát. Ez „túlélési” adatként kezelhető, ahol a túlélés azt jelenti, hogy a beteg még szedi a gyógyszert. 21 Simonyi G., Ferenci T.: Orv. Hetil., 2016, 157(11), 424–428.

Eredmények A bevonási kritériumoknak az OEP adatbázisában összesen 217.012 beteg felelt meg 24.433 beteg kezdett atorvastatin/amlodipin fix kombinációt 192.579 beteg atorvastatint 22 Simonyi G., Ferenci T.: Orv. Hetil., 2016, 157(11), 424–428.

Eredmények Az atorvastatin/amlodipin fix kombináció átlagos perzisztencia időtartama 221,4 (SE: 0,894) nap. Az atorvastatin terápiáé 153,0 (SE: 0,297) nap. Az atorvastatin terápia abbahagyásának kockázata az atorvastatin/amlodipin fix kombinációhoz képest majdnem 2-szeresen nagyobb (HR = 1,85, CI 1,82–1,89, p<0,001). Simonyi G., Ferenci T.: Orv. Hetil., 2016, 157(11), 424–428.

Az atorvastatin/amlodipin fix kombináció és az atorvastatin egyéves perzisztenciája átlagos perzisztencia időtartama 221,4 (SE: 0,894) átlagos perzisztencia időtartama 153,0 nap (SE: 0,297) Simonyi G., Ferenci T.: Orv. Hetil., 2016, 157(11), 424–428.

25 Simonyi G., A SZTATIN ÉS A FIBRÁT TERÁPIA PERZISZTENCIÁJA MAGYARORSZÁGON. Metabolizmus 2016. (megjelenés alatt)

EREDMÉNYEK, statinok Simonyi G.: A hazai statin perzisztencia hatóanyagok szerint (nem publikált eredmények)

Más lipidcsökkentő kombinációk (szabad és fix) perzisztenciája vs rosuvastatin SIMVA/EZE SZABAD KOMBINÁCIÓ SIMVA/EZE FIX KOMBINÁCIÓ ROSUVASTATIN MONOTERÁPIA A 360. napra számított átlagos perzisztencia: simvastatin/ezetimib szabad kombináció: 107 nap (SE=3,6) a simvastatin/ezetimib fix kombináció: 164 nap (SE=1,6), a rosuvastatin: 185 nap (SE=0,3) 180. nap 41,99% 30,47% 37,53% 24,35% 10,97% 19,9% 27 Simonyi Gábor, Ferenci Tamás: ORVOSI HETILAP 156:(4) pp. 142-146. (2015)

ANTIHYPERTENZÍVUM CSOPORTOK ARB-k 37% ACE-gátlók 27% alfa-1-receptor-blokkolók 26% a kalciumantagonisták 22% béta-blokkolók 19% diuretikumok 11% Simonyi G.: Vérnyomáscsökkentő csoportok hazai perzisztenciája hatóanyagok szerint (nem publikált eredmények)

Mi van a gyógyszercsoportok mögött? A hatóanyagok. 4→1 1→2 2→4 3→7 5→5 6→6 3 Simonyi G.: Az egyes hatóanyag csoportokon belüli legjobb hatóanyagok perzisztenciája egymáshoz képest (nem publikált eredmények)

Hypertonia és Nephrologia 2013;17(1):19-27.

Hypertonia és Nephrologia 2013;17(1):19-27.

A vérnyomás célértékek (<140/90 Hgmm) elérése Hypertonia és Nephrologia 2013;17(1):19-27.

A lipid célértékek (<2,5 mmol/l) elérése Hypertonia és Nephrologia 2013;17(1):19-27.

Lehetőségek a terápiahűség javítására A legfontosabb a beteg teljes körű felvilágosítása betegségéről és a szükséges kezelésről. A kezelés során elérendő célokat a kezelést végző munkacsoport a pácienssel együtt tűzze ki, és önálló tevékenységével (otthoni vérnyomásmérés, vércukor önellenőrzés, helyes diéta és fizikai aktivitás növelése) járuljon hozzá a kezelés sikeréhez. A család bevonása a kezelésbe. Egyszerű, lehetőleg napi 1-2 alkalommal történő gyógyszeres kezelés előírása. A lehetséges mellékhatások megbeszélése. Düsing R Orvostovábbképző Szemle. 2008;15(6):39-43.

Az adherencia javítása komplex feladat Hasonló üzenet mindenkitől!!! ADHERENCIA Üzenetek a betegnek Orvos Szakdolgozók Gyógyszerész Család/barátok Szociális szféra Adherence to Antiretroviral Therapy in Adults: A guide for Trainers. Horizon/Population Council

Terápiahűség haszna Gyógyszercég Finanszírozó Beteg, család Orvosok, nővérek Gyógyszerészek

Take home message A terápiahűség növelése a népesség egészségi állapotát hatékonyabban javítja, mint a specifikus orvosi kezelés bármely formája. A páciens együttműködésének javítása - főként hosszantartó terápia során - leginkább a kezelést végző munkacsoport empátiás magatartásán és a páciens edukációs módszerek szakszerű alkalmazásán múlik. Haynes R, McDonald H, Garg A, Montague P: Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2. CD000011.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET 39