EPEUTAK, EPEHÓLYAG BETEGSÉGEI, BILIARIS PANCREATITIS Dr. Fuszek Péter Phd. Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb

Normális máj in situ Intrahepaticus: Extrahepaticus: Epecanalicusok Hering csatornák Intra és iterlobuláris epecsatornál Ductus hepaticusok Extrahepaticus: Ductus hepaticus Ductus cysticus Ductus choledochus Vater papilla

Oddi spincter

Az epehólyag betegségei Epekőbetegség Cholecystitis Daganatos betegségek

Epeútak betegségei Choledocholithiasis Cholangitis Carcinoma

ESETISMERTETÉS 1. 50 éves, minimálisan túlsúlyos ffi. beteg az SBO-on jelentkezik. Panasza: étkezés után kialakult jo. bordaív alatti jo. lapockába sugárzó fájdalom, hidegrázás, hányinger, hasi discomfort. LABOR: Sebi: 37, gGT: 56 ALP 200, Fvs: 9, CRP: 8 UH: cholelith, epehólyag fala nem vastagabb, nem tágabb epeutak Felvétel, obs, inf, haza. Választott időben LC?

Cholelithiasis Koleszterinkő 75% Fekete pigment Epehomok Népbetegség, nők 20%-a, férfiak 8%-a Epekövek típusai Koleszterinkő 75% Tiszta 90% koleszterin, kevés Ca Kevert 50-70% koleszterin, Ca, epesavak,epepigmentek, foszfolipidek Fekete pigment Ca bilirubinat, Ca polimerek, glikoproteinek Barna pigment Bilirubin, Ca, Koleszterin, fehérjék Epehomok (sludge) mucin gél + Ca bilirubinát szemcsék

Epekővek

Epekövesség tünetei Epecolica: Többségben „ néma” kövek. 20- 50 % tünetekkel jár- ismétlődő panaszok: Epecolica: Típusosan étkezést követő jo. bordaív alatti fájdalom, ami jo. lapockába sugárzik. Hányás- hányinger, Verejtékezés,. Choledocholith esetében: obstructios icterus alakulhat ki, de icterus 5% ban megjelenik choledocholith nélkül is. Labor: Direkt sebi, ALP, vizelet bilirubin Fvs, süllyedés, CRP

Cholelithiasis differnciáldiagnózisa Fekélybetegség GERD Vesekövesség Vastagbél betegségek: IBS, Diverticulitis, CRC Angina, Ao. aneurysma dissectio, Neuralgia, Pleuritis, Pericarditis, Akut intermittaló porpyria

Cholelithiasis műtét / mikor? Klinikai lefolyás Szövődmények Diagnózis Néma epekő, epekólika, hydrops vesicae felleae Szövődmények Cholecystitis, cholangitis, epehólyag perforatio, epekő ileus, peritonitis, choledocholithiasis, Diagnózis Hasi UH, CT, MRI Labor ERCP? Kezelés: konzervatív műtét / mikor?

ESETISMERTETÉS 2. A korábbi 50 éves, minimálisan túlsúlyos ffi. beteg ismét az SBO-on jelentkezik. Panasza: étkezés után kialakult jo. bordaív alatti jo. lapockába sugárzó fájdalom, hidegrázás, láz hányinger, hasi discomfort. LABOR: Sebi: 37, gGT: 56 ALP 200, Fvs: 11, CRP: 33 UH: cholelith, epehólyag fala vastagabb, nem tágabb epeutak Felvétel, obs, inf, AB, diéta haza. Választott időben LC.

Cholecystitis acuta Oka: ductus cysticus zárókő, kezdetben steril, majd bakteriális gyulladás (E. coli, Klebsiella, anaerobok) Klinikai kép Heveny fájdalom, láz, hányinger, típusos sugárzás Murphy jel: Tapintáskor jobb bordaív alatti fájdalom → légzésmegszakítás Labor Magas gyulladásos paraméterek, fvs, CRP, magasabb bilirubin UH Epekő, falvastagodás, tág epehólyag, folyadék a cholecysta körül

CHOLECYSTITIS, CHOLANGITIS Gram-negative organisms Escherichia coli 31–44 Klebsiella spp. 9–20 Pseudomonas spp. 0.5–19 Enterobacter spp. 5–9 Acinetobacter spp. – Citrobacter spp. – Gram-positive organisms Enterococcus spp. 3–34 Streptococcus spp. 2–10 Staphylococcus spp. 0a Anaerobes 4–20 Others –

Acut cholecystitis kezelése Supportive care: infúzió, bél nyugalomba helyezése, koplalás, spazmolyticum AB: Műtét a definitív megoldás

Mikor történjék a műtét? Korai: 72 órával a panaszok kezdetén belül SAJNOS Halasztott: 6-12 hét múlva.

CHOLECYSTITIS Szövődmények: pericholecystitis  abscessus perforatio  epés peritonitis empyaema vesicae felleae abscessus hepatis bilio-digestiv sipoly  epekőileus

Cholecystitis chronica Az epehólyag idült gyulladását csaknem mindig epekövesség okozza. Az ismétlődő epeköves görcsök - az epehólyag heveny gyulladása nélkül - az epehólyagfal hegesedését eredményezik, a hólyag zsugorodik, a fala megvastagodik az epekő állandó irritáló hatásának, illetve a klinikailag nem megjelenő (szubklinikus) gyulladások következtében A klinikai tünetek jellegtelenek: bizonytalan hasi fájdalom, puffadás, étvágytalanság. A diagnózis felállításában leghasznosabb a hasi ultrahang-vizsgálat. Gyógyszeres kezelés nem eredményes. Műtét indokolt,

ESETISMERTETÉS 3. A korábbi 50 éves, minimálisan túlsúlyos ffi. beteg ismét az SBO-on jelentkezik. Panasza: jo. bordaív alatti fájdalom, hidegrázás, láz, icterus, hányinger, hasi discomfort. LABOR: Sebi: 55, gGT: 120 ALP 450, Fvs: 15, CRP: 70, Amilaz: 76 Kontroll labor ALP: 250 UH: cholelith, epehólyag kissé vastagabb, tágabb epeutak, choledocholith Felvétel, obs, inf, AB haza. Kontroll: UH nem tágabb epeutak Dg: passzálta az epekövet. Választott időben LC.

Choledocholithiasis Oka Apróköves epehólyag, kő a d. cysticuson keresztül a közös epevezetékbe, megakad a Vater papillában Tünetei A beékelődött kő fájdalmat és elzáródásos sárgaságot okoz. Széklet kivilágosodik, vizelet sötét lesz, Charcot-triász: Láz, icterus, jo. bordaív alatti fájdalom. Labor Magas májenzimek (ALP, GGT), emelkedett direkt bilirubin Képalkotó Tág epeútak az UH-on Kezelés Endoscopos Retrograd Cholangio et Pancreatographia ERCP Endoscopos Sphincterotomia – EST Vagy műtét

Cholangitis Oka Tünetei Diagnosztika Kezelés Epeúti gyulladás, elfolyási akadály és bakteriális fertőzés Tünetei Jobb bordaív alatti fájdalom, láz, mechanikus icterus Diagnosztika Gyulladásos paraméterek, emelkedett cholestatikus májenzimek Tág epeutak Kezelés Antibiotikum (epébe kiválasztódó) Kőeltávolítás, ha kövesség van a háttérben: ERCP elsősorban

MIRIZZI SZINDRÓMA Estimated to occur in 0.7-1.4% of all cholecystectomies

ERCP indikációi Epeúti betegségek: Choledocholithiasis Cholangitis Malignus illetve benignus epeúti szűkület Epevezeték sérülés, epecsorgás Sphincter Oddi dysfunctio Pancreasbetegségek: Biliaris pancreatitis Chronicus pancreatitis Pancreas divisum Pancreas vezeték sérülés Pancreas pseudocysta Pancreas tumor Vater papilla adenoma ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. 2005- 2008

Kövek a cysticusban

Evidenciák AGA 2008 Rutin ERCP LC előtt nem végzendő (B). ERCP primeren terápiás beavatkozás pancreatobiliaris megbetegedésekben. (C) Diagnosztikus ERCP nem vállalható pancreatobiliáris fájdalom esetében, csak ha egyéb képalkotók bizonyítják szükségességét (B). Rutin ERCP LC előtt nem végzendő (B). A nem szükséges ERCP elkerülése a legjobb útja a komplikációk csökkentésének. (A) Diagnosztikus vizsgálat sose történjék (A) Postoperative epecsorgás és strictura esetében ERCP az első választandó (B). ERCP hasznos lehet visszatérő akut pancreatitisben (B). ERCP effektív strikturával járó pancreatitisben (B). ERCP effektív malignus epeúti szűkületben (B),

Choledocholithiasis

Cholelith

Sludge az epeutakban

Pancreasfej npl.

Kőextrakció

Vater papilla stenosis LC utáni állapot

Volume 71, No. 1 : 2010 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY

Incidenciája 1-5/10 000 lakos évente. (növekszik) Acut pancreatitis Incidenciája 1-5/10 000 lakos évente. (növekszik) Etiológiai tényezők: Alkohol. Biliaris eredet: – kő, – microlithiasis. A pancreasnedv elfolyási akadályozottsága: – ampullaris, – ductalis. Metabolikus: – hypercalcaemia, – hypertriglyceridaemia. Gyógyszerek. Toxin Fertőzés: – virális, – bakteriális, – parazita. Autoimmun. Ischaemia. Hereditaer. Trauma. Iatrogén (például ERCP). Idiopathiás.

Klinikum, lefolyás szerint Enyhe: interstitialis (oedemás) pancreatitis Súlyos: necrotizáló (haemorrhagiás) pancreatitis

ESETISMERTETÉS 4. A korábbi 50 éves, minimálisan túlsúlyos ffi. beteg ismét az SBO-on jelentkezik. Panasza: jo. bordaív alatti fájdalom, hidegrázás, láz, icterus, hányinger, hányás hasi discomfort. LABOR: Sebi: 55, gGT: 120 ALP 650, Fvs: 18, CRP: 170, Amiláz: 300 UH: cholelith, epehólyag fala nem vastagabb, tágabb epeutak, choledocholith, pancreas kiszélesedett Felvétel, obs, inf, AB, NJS, ERCP- haza. Választott időben LC.

Akut biliaris pancreatitis Akut biliaris pancreatitis esetén az adekvát elsődleges kezelés a sürgősséggel elvégzett endoszkópos sphincterotomia (EST) és epeúti kőextrakció jelenti. Az ERCP-t és az endoszkópos terápiás beavatkozást 24–72 órán belül el kell végezni

Maxim S Petrov: Early Use of ERCP in Acute Biliary Pancreatitis with(out) Jaundice: An Unjaundiced View, JOP. J Pancreas (Online) 2009; 10(1):1-7.

AP kezelési szükségletei Konzervatív kezelés – supportív terápia pancreas nyugalombahelyezése, intravénás folyadék- és elektrolit- pótlás, spasmolyticum, KORAI nasojejeunalis táplálás, (48 óra) fájdalomcsillapítás, antibiotikum, probiotikum, (súlyos pancreatitis) Endoscopos kezelés: ERCP korai (24-48 órán belül) EST (endoscopos sphincterotomia) kőextractio epeúti stentelés Intenzív terápia a legsúlyosabb szövődmények kezelésében Cardiorespiratorikus szervtámogatás metabolikus egyensúly ARDS kezelése SIRS kontroll Táplálásterápia Dialízis Sebész szerepe biliáris eredet, eredménytelen, nem kivitelezhető ERCP esetén kőeltávolítás szövődményként jelentkező pseudocysták drainálása , inficiálódott, ill. súlyos nekrotizáló esetekben: nekrotikus területek eltávolítása

Epehólyag daganatok A gasztrointesztinális rosszindulatú daganatok között előfordulás tekintetében az 5., halálozást tekintve a 9. helyen áll. Az esetek 95%-ban epekövesség van jelen. A nők - férfiak aránya 3-3,5 : 1. Az esetek 73%-a 60 év feletti. Cholecystectomia után accidentális leletként azonban meglepően gyakori: 2-3%. Hazánkban is incidencia (6-7/100,000).

ESETISMERTETÉS 68 éves, minimálisan túlsúlyos ffi. beteg az SBO-on jelentkezik. Panasza: étkezés után kialakult teltségérzet hidegrázás, hányinger, hasi discomfort. LABOR: Sebi: 47, gGT: 56 ALP 280, Fvs: 11, CRP: 11

III./3.4. Epehólyag tumorok Somlai Krisztián, Dank Magdolna, Harsányi László

Epehólyag carcinoma III./3.4. Epehólyag tumorok Somlai Krisztián, Dank Magdolna, Harsányi László

III./3.4. Epehólyag tumorok Somlai Krisztián, Dank Magdolna, Harsányi László

III./3.4. Epehólyag tumorok Somlai Krisztián, Dank Magdolna, Harsányi László

EPEÚTI CARCINOMA Pathogenesis • Idős egyénben alakul ki, megelőző choledocholithiasissal nem mutatható ki oki kapcsolat • Hajlamosító tényezők: primér sclerotizáló cholangitis, IBD Morfológia • A jobb és bal ductus hepaticus bifurcatiojánál (Klatskin-tumor), vagy a ductus choledochus-ban, vagy a V. papillában • Makro: infiltratív, körkörösen szűkítő vagy exophyticus, polypoid növedék • Mikro: desmoplasticus adenocc Klinikum • Lappangva létrejövő fájdalmatlan elzáródásos sárgaság • Per continuitatem beszűrt a lig. hepatoduodenale; áttétek a portalis nycs-kban, a májban • Kórjóslat: rossz, a betegek a sebészi eltávolítás után ritkán érik még az 1 évet

Epeúti carcinoma incidencia (CCA) Cite this article as: Bragazzi MC, Cardinale V, Carpino G, Venere R, Semeraro R, Gentile R, Gaudio E, Alvaro D. Cholangiocarcinoma: Epidemiology and risk factors. Transl Gastrointest Cancer 2012;1:21-32. DOI: 10.3978/j.issn.2224-4778.2011.11.04

EPEÚTI CARCINOMA ERCP: Distalis epeúti tumor Klatskin tumor = MRCP: Cholangiocarcinoma of junction of right & left hepatic ducts

EPEÚTI CARCINOMA Tünetek: Fogyás(77%) Hányinger (60%) Anorexia (56%) Hasi fájdalom(56%) Gyengeség (63%) Pruritus (51%) Panaszos betegek esetében már általában előrehaladott állapotot találunk. poor prognosis. Láz (21%) Disconfort (19%) Hasmenés (19%) Székrekedés (16%) Teltségérzet(16%).

Sebészi megoldás Roux-en-Y Hepaticojejunostomy

EPEÚTI CARCINOMA Ha nem lehet épben reszekálni a daganatot: Stent (palliatív) Chemo +/- Radio kezelés Túlélés sebészeti + chemo- radio kezelést követően kb. 24 -36 hónap. Csak chemo / sugárkezelés túlélés 12 - 18 hónap

EPEÚT

EUS vezérelt transgastricus biliaris dranaige E.  Bories1 , C.  Pesenti1 , F.  Caillol1 , C.  Lopes1 , M.  Giovannini1 :Transgastric endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage: results of a pilot study Endoscopy 2007; 39(4): 287-291

Antireflux metal stent of biliary malignancies Antireflux metal stentek, amelyek javítják a biliáris drenázst és meghosszabbítja stent átjárhatóságát. Csökkentik az ascendáló fertőzések lehetőségét. Antireflux billentyű Hu B, Wang TT, Shi ZM, Wang SZ, Lu R, Pan YM, Huang H, Wang SP. A novel antireflux metal stent for the palliation of biliary malignancies: a pilot feasibility study. Gastrointest Endosc. 2011 Jan;73(1):143-8. doi: 10.1016/j.gie.2010.08.048.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !