Palliatív ellátás dr. Vörös Márta Szeged, 2015. november 18.

palliatív ellátás bárhol megvalósítható, „Hisszük, hogy a palliatív ellátás bárhol megvalósítható, ahol az orvosok úgy gondolják: a betegek iránti elkötelezettségüknek ki kell terjednie terminális betegségek kezelésére is!” (Cicely Saunders, 1918-2005)

Előrehaladott állapot A betegség észlelésekor, felismerésekor vagy hosszantartó kezelése során bekövetkezett hirtelen állapotrosszabbodáskor a betegség gyógyulási esélyei kétségesek De… Gyógyító célú kezelés megkísérelhető A betegség folyamata megfordítható, az állapot átmenetileg stabilizálható Időtartama: Akár évekig is eltarthat

Terminális állapot A betegség azon szakasza, amikor kuratív, gyógyító kezelés már nem lehetséges,… Az életmeghosszabító terápiás beavatkozások ellenére a betegség folyamatosan progrediál, egy idő után halálhoz vezet. Időtartama daganatos betegeknél: Ált. 3 - 6 hónap Az esetek 15-20%-ban > 1 év Jellemzője: Tumoros betegség előrehaladása Kísérő betegségek, szövődmények kínzó tünetei…

AGÓNIA A terminális állapot utolsó szakasza– az EXITUS előtti néhány nap ! (24-48 ó) Jellemzői: általános gyengeség, aluszékonyság, lehet: zavartság, izgatottság, delírium ! is néha: irreális felhangoltság, látszólagos szomatikus javulás ! (1-2 nappal a halál előtt)

Olyan beavatkozások összessége, amelyek Palliatív terápia Olyan beavatkozások összessége, amelyek a FÁJDALOM és egyéb kínzó tünetek csökkentésére--lehetőség szerint a megszüntetésére irányulnak.

Terminális állapotú betegek tünetei Fájdalom Nehézlégzés Hányinger, hányás Étvágytalanság, fogyás Gyengeség, rossz közérzet Székrekedés, hasmenés Nyelési zavar, csuklás Száraz száj, stomatitis, megváltozott ízérzés Vizelési zavar Kísérő betegségek, szövődmények kínzó tünetei…

Palliatív terápia Legyen jó tüneti kontroll ! A terminális állapot tünetei változatosak.., a FÁJDALOM az első helyen áll !

Palliatív terápia Egyénre szabott, rugalmas Tüneteket folyamatosan kontrollálni Panaszokra naponta rákérdezni ! Beteg bevonása a kezelés menetébe Beteg tájékoztatása – realitás, illúzió kerülése! … a beteg ismerje állapotát !... a remény „megtartása”! … Figyelembe venni, hogy a beteg mennyit bír el ! Gyógyszerek folyamatos adagolása / mellékhatások enyhítése, új tünetek kezelése – STÁDIUMRA.., aktualis helyzetre figyelés

Palliatív gondozási stratégia 3 szakasz (Charles-Henri R. Svájc, 1994): 1. aktív/ kuratív: cél: a beteg „meggyógyítása”/ az élet meg- hosszabbítása (kemo-, sugárth., műtét, trafó, reanimatio) 2. palliatív str: cél: életminőség javítása, a beteg komfortjának biztosítása, túlélés: hetek, 1-2 hónap ! 3. terminalis str: halál fenyegető közelsége ! cél: a haldokló szenvedésének enyhítése (fizikai, pszihés… komfort biztosítása )

Palliatív gondozási stratégia 3 szakasz: 1. aktív/ kuratív - 2. palliatív str. 3. terminalis str: Fontos: Az emberi méltóság, a személy autonómiájának, az ÉLETnek a tisztelete a haldokló „kísérése” ! Elvárás a hospice team tagjaitól: fizikai-/ pszichés stabilitás, őszinteség, türelem, empátia: elfogadás, megbocsátás, …megbízhatóság, alázat...!

Hospice-, palliatív gondozás, WHO alapelvek Cél: az életminőség javítása értékeli, becsüli az életet…, a haldoklást természetes folyamatnak tekinti!… nem késlelteti, de nem is sietteti a halált, elutasítja az eutanáziát ! enyhíti a fájdalmat, kínzó tüneteket (dyspnoe, hányinger, obstipatio,…) figyelembe veszi a beteg pszichés, spiritualis, szocialis szükségleteit, támaszt nyújt a betegnek,-- és a családnak ( is ) a betegség alatt, (ill. a gyász idején) Fontos: nyílt, őszinte kommunikáció a team tagjai – a beteg, és a hozzátartozók között !

Ápolói munka hangsúlyai, nővér kulcsszerepe a hospice-ban magas szakmai tudás/ képzettség igénye betegségtünetek,-stádiumok, th. ismerete, beteg állapotváltozásának észlelése: jelzés az orvos felé, önálló döntés, sürgős ellátás, dokumentáció Th., feladatok elvégzése (inj., inf., ..leszívás, sebkötözés, beöntés…,ápolás, gondozás…), kommunikáció: beteg/ család, -orvos, team , intézet beteg/ család segítése,támogatása, tájékoztatása: fizikai, pszichés, spiritualis, szoc. igények… felmérése kezelés sz.sz. újraértékelése /aktualis állapot: „igazítás” gyászmunka segítése

Ápolási folyamat,terv,dokumentáció Ápolási Anamnesis: betegazonosító adatok 3. szoc. anamnesis életmód, szokások, 4. szükségletek felmérése Ápolási Terv 1. ápolási dg., 2. ápolási célkitűzés megfogalmazása, 3. „ tevékenység tervezése, 4. várható eredmények, Ápolás folyamata 1. ápolási szükségletek megállapítása 2. tervezés 3. ápolási terv végrehajtása, 4. értékelés, ellenőrzés

Dokumentálás szükségessége 1997. évi CLIV. Eü. tv. individualizált ápolás az elvégzett munka eredménye bizonyítható a felelősség megállapítható tervezhetőség az állapotváltozás nyomon követhető DEKURZÁLÁS Az elvégzett tevékenység pontos, részletes leírása A beteg állapotának, állapotváltozásának rögzítése Észlelések, megfigyelések, intézkedések dok.

Terminális állapot: pszichés stádiumok, a beteg „vezetése/ kísérése” I. E. Kübler-Ross (svájci pszichiáter): haldoklókkal folytatott beszélgetések– 5 stádium ! (s előtte 2 szakasz) 1.Elutasítás/ Dg.felállítása-beteg „nem hiszi el”/ leletcsere?– hárítás! 2.Düh/ harag: „miért pont velem történt…?, „kis halálok” megélése: „megint rossz a vérképem, a rtg.-n ott a tu.!” 3.Alkudozás: „szeretné megérni lánya esküvőjét, unoka megszületését.! /nagy a „segítő”-nővér feladata: biztatás! 4.Depresszió:„elfordul a világtól”-belefáradt a küzdelembe negativ.„befelé”/fal felé fordul! Nővérnek tudatni kell vele, hogy kérhet, hívhat segítséget, biztonságot éreztetni ! 5. Belenyugvás, megbékélés /”ELFOGADÁS”/ csak kevés haldokló jut el ide, sokan előző st.-kban „megrekednek” Családtagok is végigmennek e st.-kon / nincs szinkron !

Elizabeth Kübler- Ross: „klasszikus oszályozás” 2 előfázis: tudatlanság,bizonytalanság Sokk, elutasítás, tagadás Agresszió, düh Alkudozás Depresszió Elfogadás, belenyugvás, megbékélés

Terminális állapot:„betegvezetés/ kísérés”II. 5 stádium ! (előtte 2 szakasz: tudatlanság, bizonytalanság) 1. Elutasítás/ tagadás: a dg. sokkolja a beteget, nem akarja elfogadni tagad, „hárít”! Segíteni kell a dg. (rossz hír) feldolgozását ! 2. Düh / harag: a beteg ember szorong, félelmei vannak! ..dühös, haragos,..haragszik a többi / egészséges emberre, az orvosokra, eü.-re,”miért érdemeltem ezt, hisz a másik a rossz…pont velem történt…”?, Nagy figyelemre, törődésre van szüksége ! 3. Alkudozás: „felajánlások”, „életút áttekintése”—Segítsük ebben, a „feloldásban”: mi az amit jól csinált …? 4. Depresszió:„elfordul a világtól”(felajánlásai ellenére nem következett be javulás)…- belefáradt a küzdelembe, de még retteg a „meghalástól”, erőtlen a kézfogása, hangja, járása,..nem tud felkelni, WC-re kimenni,-- kiszolgáltatottság érzése rossz…negativ - „befelé”/ fal felé fordul! Nővérnek, orvosnak tudatni kell vele, hogy kérhet, hívhat segítséget../ biztonságot éreztetni a beteggel/ haldoklóval ! 5. Belenyugvás, megbékélés/”ELFOGADÁS”/: végrendelkezik, megöleli hozzátartozóit…, „csendes jelenlét” kell !

Helyes kommunikáció Fontos: a NONVERBALIS kommunikáció ! Érintés, simogatás ! („partneri viszony”) „meghallgatás” ! (tudjunk hallgatni, kérdezni, terelni…), engedjük beszélni az életéről,… (az ő tempójában), Segítsünk pozitív mérleget készíteni ! Segítsünk a Félelmek csökkentésében!- félelem az önkontroll elvesztésétől, magánytól, éjszakától, fájdalom-tól, a test eltorzulásától, kiszolgáltatottságtól, haláltól…! El kell ismerni a helyzetét (ő a halálra készül..), legyünk Mellette / „kísérjük”, nyugtassuk, adjunk neki reményt,… biztonságot, védettséget ! Kioktatni soha nem szabad ! „Miben segíthetünk?„—”utolsó kívánság”/ígéret, teljesítés !

Hogyan viselkedjünk a haldokló melett? Minden ember ugyanarra vágyik: …Odafigyelésre, megértésre,..„meghallgatásra” ….Szeretetre… Emberi méltóságának tiszteletben tartására…! Segítsük őt betegsége / lelki állapota különböző szakaszaiban…, segítsünk neki eljutni a „megbékélésig”, enyhítsük szenvedését, kísérjük végig az „utolsó útján…” ! Örkény István: „A jó halál” ”…úgy állok itt, mint egy bevégzett mű előtt…”

„SALUS AEGROTI SUPREMA LEX ESTO „SALUS AEGROTI SUPREMA LEX ESTO !” A BETEG ÉRDEKE LEGYEN A LEGFŐBB TÖRVÉNY !

A fájdalom a rákbetegek leggyakoribb tünete: Jelentkezhet első tünetként Előrehaladottabb állapotban gyakoribb: A betegek 70-80%-a (csontáttét: 90%!) szenved chr. fájdalomtól akár hónapokon át! Nem megfelelő a fájdalomcsillapítás! A chr. fájdalom ingerültséget, nyugtalanságot, alvászavart, szorongást, félelmet, depressziót okoz, az elviselhetetlen szenvedés akár suicid gondolatokat is ébreszt !

Fájdalom daganatos betegeknél Chr. fájdalom / nem hasonlítható más betegségek, műtét, trauma okozta fájdalmakkal/ acut fájdalom-„áttörő fájdalom” Végtelennek, fokozatosan rosszabbodónak tűnik, szorongást, reménytelenséget vált ki – kilátástalanság érzetét kelti a betegben ! - suicidium veszélye ! „Eredete” összetett – oka: tumor, metast., daganat th. következménye - hegesedés, kísérő betegségek Hospice mozgalom érdeme: korszerű fájdalomcsillapítás módszerei kialakításában ! 26

Korszerű fájdalomcsillapítás Alapelv: megfelelő fájdalomcsillapító gyógyszert, megfelelő módon – megfelelő időben, preventív céllal..! Fájdalom jellege szerint – optimális / hatékony gyógyszert hatékony dózisban – WHO elvek, lépcsők alapján ! 1.minor analgetikumok / nem ópiodiok, NSAID 2. gyenge ópioidok 3. erős ópioidok 27

A lépcsőzetes fájdalomcsillapítás modellje (WHO ajánlás) 1986,1996 ERŐS OPIOIDOK Morfin Fentanyl Oxycodon Hydromorphon Metadon Nalbuphin Pethidin GYENGE OPIOIDOK Tramadol Codein Dyhydrocodein Dextropropoxifen MINOR ANALGETIKUMOK Paracetamol Noraminophenazon Aspirin NSAID III. lépcső II. lépcső +/- nem opioidok +/- adjuváns szerek a FÁJDALOM PERZISZTÁL I. lépcső +/- nem opioidok +/- adjuváns szerek a FÁJDALOM PERZISZTÁL +/- adjuváns szerek

Korszerű fájdalomcsillapítás Adjuváns szerek hozzáadása: mindhárom lépcső szereinek kiegészítése : antidepresszívumok, antikonvulzív szerek, neuroleptikumok, anxiolitikumok, szteroidok, egyéb gyógyszerek: ATB, vízhajtók,… A „szükség esetén” adagolási módszer helytelen ! A fájdalomcsillapítókat folyamatosan, preventíve adagoljuk ! (plazmafelezési idő, metabolizmus figyelembevételével) -- a fájdalom csökkenthető ! Fájdalommentesség is elérhető…, a beteg állapotának megfelelő !egjobb életminőséggel, aktivitással élhet – élete utolsó időszakában (is) ! 29

Pszichés támogatás A daganatos betegség nagy pszichés meg -terhelés a beteg és család számára is ! A dg. megismerésétől szorongás, félelem jelentkezik:.. félelem a fájdalomtól, szenvedéstől, kiszolgáltatottságtól, egyedülléttől...,főleg amikor a beteg fizikális, mentális képességei gyengülnek, és már függővé válik a környezetétől,…amikor egyre fenyegetőbben éli át az elkerülhetetlen halál közeledését ! Az érzelmi, lelki támogatás -- a beteg, és családtagok részére – a hospice ellátás alapja ! …a szupportív pszichoth., beteg „meghallgatása”, ventilációja, a félelmek, szorongás megosztása megkönnyíti a haldoklás terhének elviselését ! 31

Nehézlégzés A daganatos betegek gyakori panasza: 29-74 %! nagy szorongással, halálfélelemmel jár- kifejezetten rontja az életminőséget! Esti órákban-éjszaka gyakoribbak a fulladásos panaszok Szubjektív érzés: nem mindig mutatható ki szoros összefüggés a légszomj mértéke, és az objektív vizsgálati leletek között! helyes értékeléséhez, a beteg viselkedésének megértéséhez … a halállal végződő betegségben szenvedő egész embert kell tekintenünk. Tünetek:- improduktív/ köhögés, köhécselés - dyspnoe, tachypnoe, orthopnoe, cyanosis - felsőlégúti obstrukció (sípolás, búgás) - szaggatott beszéd, szorongás, halálfélelem - légzési segédizmok/ jugularis, intercost. behúzódás, orszárnyi légzés, ..pangásos szörcsölés 32

Nehézlégzés A daganatos betegek gyakori panasza: 29-74 %! nagy szorongással, halálfélelemmel jár- kifejezetten rontja az életminőséget! Oka:- tüdőtumor, - pulm. metast. - pulm. embolia - felsőlégúti obstrukció - pneumonia - lymphangitis cc., - pleuralis folyadék - mediastinalis térszűkítés - PTX, HTX - operált tüdő, atelectasia - fibrosis - magas rekeszállás - COPD,Asthma br - mellkasfali deformitás - card. Insuff. - légzőizmok gyengesége / CACHEXIA ! - pericard. folyadék - tachycardia - ANAEMIA - pszichés tényezők 33

A daganatos betegek gyakori panasza: 29-74 % ! Nehézlégzés A daganatos betegek gyakori panasza: 29-74 % ! A felsorolt okok közül egyszerre több is jelen lehet ! Diff. dg:- mellkasi nyomás - nyelészavar - izolált szorongás – Anamnesis !! Fiz. vizsg. Súlyos dyspnoe: nyugalomban is észlelhető tünetek csekély fizikai aktivitás, terhelés kifejezetten rontja ! A beteg folyamatosan beszélni sem képes – társuló szorongás a légszomj fokozódásához vezet: dyspnoe – félelem, szorongás – tachypnoe – légzési pánik (családtagokon is eluralkodhat) – kórházi kezelés válhat szükségessé ! A fulladó beteg gyors segítséget igényel, vár tőlünk ! 34

Nehézlégzés Kezelése: 1. Általános elvek: fontos az együttérző jelenlét, - pszichés támogatás! … „Elfogadás” ! Megnyugtatás, pozicionálás, .. „friss levegő”- Ablaknyitás – családtagok megnyugtatása… Cselekvési algoritmus: meg kell tanítani a beteget, családtagokat… a helyes légzési technikára, relaxációs módszerekre, … egyszerű teendőkre ! 2. Oxigén adása/ chr. légzőszervi betegek: O2 palack! A beteg biztonságérzetét növeli. 3. Theophyllin származékok /Theospirex, Euphylong inj. 100 ml NaCl inf.-ban (szárnyastű, braunül..) palliatív th.- s szempontok 35

Nehézlégzés Kezelése: 3. Theophyllin származékok /Theospirex, Euphylong inj. 100 ml NaCl inf.-ban (szárnyastű, braunül..) palliatív th.-s szempontok: Légzőizmok / rekesz erejének fokozása – cachexia Adjuváns hatás: card. Insuff. / de Tachycardia ! Nyelőcső alsó sphincter tónus csökkentése: reflux Toxicus cc.-ban görcskészséget fokozhat/ epilepsia 4. B2 izgatók, anticholinerg szerek: bronchodilatator hatás – COPD, Asthma br., Pneumonia ! 5. Szteroid: VCSSy.,felső légúti obstr.,lymphangitis cc postirradiatios pneumonitis/ fibrosis Methylprednisolon: 80-125 mg 6. Furosemid – renalis,Card. Insuff., pulm. pangás 36

Nehézlégzés A daganatos betegek gyakori panasza: 29-74 %! Kezelése: 7. Légzőkp. deprimáló ópiátok, szedatívumok: a palliatív ellátás fontos gyógyszerei ! ha okspecifikus th.-ra nincs mód -- csökkenteni kell a beteg légszomjérzését ! a, Benzodiazepinek: akut légzési pánikban iv.titrálva Midazolam higítva, frakcionáltan / 5- 10 mg, chr., tartós adás: Medazepam (2x-3x1 tbl.) Diazepam: 5-10 mg iv.,po., rectalisan, sc. TILOS! b, Ópiátok: Dionin 3x15- 20 csepp, DHC, Morphin HCl inj.. 5-10 mg sc. Sublingu.!! (inf.-ban), inhalátor retard Mo. rectalisan ! 37

Nehézlégzés kezelése 7. Légzőkp. deprimáló ópiátok, szedatívumok: súlyos, más módon nem befolyásolható DYSPNOE esetén a palliatív ellátásnál … szükség lehet a benzodiazepinek, és ópiátok tartós együtt adására! - Medazepam 2x1tbl/ E:diazepam+DHCcont. 2x60 mg - Medazepam/diazepam + Oxycodon/Fentanyl tapasz - 2% aethylmorphin/Dionin 25-50 csepp egyszeri dózis max.180 csepp/ die ! (periodikus szükséglet) - Medazepam/ Diazepam + morfin retard 2x10 mg po.(rect.) „ sz.e. + morfin szulfát per os „ sz.e + morfin HCl inj. 5-10 mg sublingu., sc.! (inf.) Ha okspecifikus th.- ra nincs mód -- csökkenteni kell a beteg légszomjérzését ! Midazolam higítva, titrálva sz.e. 5-10 mg – Agónia ! 38

Nehézlégzés kezelése 7. Légzőkp. deprimáló ópiátok + szedatívumok: súlyos, más módon nem befolyásolható DYSPNOE esetén … a palliatív ellátásnál … …kellő körültekintéssel, óvatos titrálással elérhető a légszomj csökkentése, …mely a beteg számára jelentős megkönnyebbülést hoz,.. …s elkerülhető – az Eü. Személyzet és beteg számára is félelmet keltő légzésdepresszió ! …ha mégis bekövetkezne ópiát túladagolás…”baleset” – legyen cselekvési algoritmus...! Aspec. th. – Naloxon ! 39

Ópiát túladagolás - teendők Légzésszám: 8/min. felett – nincs cyanosis: Obs.! Ok: veseműködés beszűkülése/ NSAID!, Furon, M3G, - soron következő ópiát dózis csökkentése Légzésdepresszió: Naloxon iv. ! frakcionáltan 1 amp.10ml-re higítva(fiz.NaCl) – 2 percenként 1/2 ml – a légzésszám emelkedéséig ! 3. 1-2 ó múlva ismét szükség lehet Naloxon adására (retard Mo. th. miatt) 4. Naloxon hatást soha ne az aluszékonyság meg- szűnésén mérjük le – mert súlyos Mo- megvonási tüneteket okozhatunk! – th.: erőteljes szedálás – Midazolam higítva/ frakcionáltan 5-10 mg 40

Nehézlégzés – spec. kezelés A kiváltó októl függő hatékony, célzott „oki” th.: - Pneumonia: antibiotikum (köptető, bronchodil.) th. - Card. insuff.: komplex th./Furon, RR csökk, digoxin.. - Feszülő ascites, mellkasi folyadék: lecsapolás - Bronchus obstrukció: stent implant., brachy th. - Felső légúti elzáródás: tracheostoma / gége-, „S” hypopharynx tu.,- trachea külső kompresszió,oedema: /nyelőcső ,pajzsmirigy tu./! Tünet: súlyos dyspnoe, inspir. Stridor, jugularis behúzódás (belégzéskor) ! – Th: nagy D steroid- 125-250mg methylprednisolon iv. - Lymphangitis cc.: kemoth.! (ritkán) ok: emlő-, tüdőtu.– disszeminált nyirok elfolyási akadály - hilusi nycs. metast., nyirokutak tu.- os érintettsége 41

Nehézlégzés – spec. kezelés A kiváltó októl függő hatékony, célzott „oki” th.: - Lymphangitis cc.: kemoth.! (ritkán) ok: emlő-, tüdőtu.– disszeminált nyirok elfolyási akadály – hilusi nycs. metast., nyirokutak tu.- os érintettsége Klinikai kép, tünetek: - súlyos nyugalmi dyspnoe ! - folyamatos köhécselés, improduktív köhögés Fizikális lelet: „szegényes” Mellkas Rtg: pulmonalis pangásra emlékeztet - de: Cor norm. nagyságú ! Th: „S” - nagy Dózisú kortikosteroid – 125 – 250 mg methylprednisolon iv., + ópiát ! - microcell. cc., emlő cc.: kemoth. - irradiatio / mediastinumra 42

Mellkasi folyadék - nehézlégzés Összes daganatos beteg 15 %-nál: Pleuritis cc. Ok:Emlő-, petefészek-,tüdő-,gyomor tu.,/, Szívelég-telenség,- pneumonia, - tüdőembolia,- albuminhiány Dg: fizikalis vizsg. + mellkasi UH / punctio helye – letokolt folyadéknál (is) ! (hordozható UH) Th: thoracocentesis / fekve is elvégezhető, betegágy-nál, „elesett” állapotú betegnél is! – lokal anaesth. – „Cost benefit”!– sajnos recidiva gyakori !! MP hatékony tüneti th. / végszükségben otthon is…??! – braunül !?) -- Fulladás fokozódásakor, köhécselés-, mellkasi fájdalom megjelenésekor, a pozitív mellűri nyomás megszűnésekor be kell fejezni a folyadék leszívást ! - Masszív véres fluidum: foly. Etamsylát th. pleuraűrbe - Pleurodesis: folyadék aspiráció után Bleomycin Talcum /Tetran por?/ a pleuraűrbe – fájdalmas ! 43

VCSsy.– Nehézlégzés Sürgősségi állapot! Esetek 90%-ban Tüdőtu., és mediastinalis lymphomák 3-5 % - nál fordul elő. – egyéb ok: emlőtu.,- mediastinumban növő tu. össze- nyomja a vékony falú nagy vénát (gyakran thrombus is), - centrális vénás kanül thrombosis! (ritkán) – Klinikai kép/ tünetek:-gyorsan fellépő dyspnoe, köhögés arc-, nyak-, felső végtagok, mellkas felső részének oedemája , vénás tágulata, - plethora, cyanosis, fejfájás, - aluszékonyság - görcsök Th:„S”1.nagy D steroid lökés: 20-30 mg dexamethason 125 – 250 mg methylprednisolon iv., + ópiát/Mo ! 2. „S” irradiatio (egy ülésben)- drámai javulást hoz(hat) – igen „elesett” állapotú betegeknél is ! 3. foly. steroid + anticoaguláns th./ recidiva, irradiatio 4. Kissejtes tüdőtu.,emlőtu., lymhpomák: kemoth. 44

Haemoptoe, haemoptysis Hangszalag alatti területről származó vérzés. Haemoptysis – véres köpet/ haemoptoe – vérköpés! (szinonima fogalmak) -Diff. dg:- szájüregi-,garat-, orr-, nyelőcső-, gyomor vérzés!- habos köpet - levegővel való keveredésre utal ! kezdődő vérköpésnél a vér sosem alvadt -- elhúzódó vérzésnél alvadék is várható ! - Súlyos haemoptoe: 200-300 ml / die – keringési -, légzési nehézséget okoz ! Ok:1. Art. bronch.-ból: Tu., bronchitis, bronchiectasia, caverna, abscessus (magas nyomású rsz.) 2. Art. pulm.- ból: a, pulm. embolia, b, bal szívfél elégtelenség/alacsony nyomású rsz. 3. Tüdő parenchymából: pneumonia 46

Haemoptoe, haemoptysis A haemoptoe a betegből, környezetéből is szorongást, pánikot válthat ki ! … ezért … Fontos a beteg megnyugtatása, tájékoztatása: „… az életveszélyes tüdővérzés ritka” ! Th: 1. Bronchitisnél: köhögés csillapító (sp. szűnik) 2. Perzisztáló tü: etamsylat, tranexaminsav, tu.-s vérzésnél: palliatív irradiatio / 80-90 % -os javulást eredményez) 3. Pulm. embolia: ált. állapot sz. th., LMWH !? – fájdalomcsillapítás, O2, szorongásoldás, szedálás, légzés-, keringés támogatás..! 47

Masszív haemoptoe a „legkedvezőbb”testhelyzet: ..a beteget, környezetét, eü. dolgozókat is megviseli -- szorongást, pánikot vált(hat) ki ! Ritka:összes tüdővérzés 1-5 %-a ! Gyakran akut, chr. infectio szöv.: bronchiectasia, absc., tbc-s caverna,.– ritkábban tu.- s szövődmény okozza! Masszív haemoptoe (4.) esetén Teendők: a „legkedvezőbb”testhelyzet: a, vérzés „oldalára” fektetni a beteget! – cél: ellenoldali tüdő ventil. biztosítása ! b, …v. magas támlájú, karfás székbe ültetése, fej megtámasztása, /ha nem ismert a vérzés oldalisága c, enyhe Trendelenburg poz.?/ leszívás?! d, O2, vérzéscsillapítás? -- szedálás ! 48

Fontos a megnyugtatása, szedálása ! Masszív haemoptoe A súlyos tüdővérzés mortalitása jelentős, gyakran percek alatt bekövetkezik az Exitus !... Exitus oka: - ált. asphyxia (ritkábban kivérzés) ! A súlyosan vérző beteg pánikban van !… Tilos magára hagyni a beteget..!, Fontos a megnyugtatása, szedálása ! I. Orvos jelenlétében: iv. Titrált Midazolam, Diazepam, Morfin !! 5-10 mg (braunül, szárnyastű – 100 ml NaCl !) II. Ha orvos nincs jelen: - segítséget, orvost hívni ! rectalisan 10 mg Diazepam (im??), sc. 10 mg Mo.! Az expectorált vér letakarása színes textíliával ! Az emberi méltóság tiszteletben tartása ! 49

Köhögés - nehézlégzés - tüdőtu.- leggyakoribb rosszindulatú daganat reflexes „tevékenység”, fiziol. védekező mechanizmus Palliatív th.-s jelentősége: - tüdőtu.- leggyakoribb rosszindulatú daganat - fej-nyak tu.-k száma nő - Tu.-s betegek közt: chr. bronchitises, COPD-s beteg - légúti infekciók gyakorisága - terminalis áll.:fekvés, cachexia/ légzőizom gyengeség köv.: - légúti váladék expectoratio nehezített ! - dyspnoet,hányást, vérköpést, mellkasi-, hasi fájdalmat provokálhat, kimerítheti a legyengült beteget ! Típusok: 1. száraz 2. nedves köhögés Anamnesis: - testhelyzettel, nyeléssel, dyspnoeval,- fájdalommal, alvással összefüggés Köpet színe - jellege, expectorálhatósága.. 51

Köhögés - nehézlégzés gyógyszerek: ACE gátlók ! Dohányzás Oka:- tu./ th.: tüdőtu./met., mediastin.tu., lymphangitis ”,cc.,postirrad.pneumonitis, mellkasi folyadékgyülem - betegségek: légúti inf.-k, reflux, aspiráció, embolia COPD, Asthma, pangás, sinusitis, chr.T.pharyngitis gyógyszerek: ACE gátlók ! Dohányzás Th: - elérendő célok! - Pneumonia_ATB, foly. bevitel, expect th..,- de agonalis szakban kerülendő! I. Nem gyógyszeres th: a,pozicionálás- félig ülő-, oldal fekvő helyzet, posturalis drenázs… b, Fizioterápia: mellkasfali vibráció („ütögetés”), inhalátor, c, szobalevegő párásítása,.. d, mentolos cukorka, méz szopogatása, édes szörp 52

Köhögés - nehézlégzés Gyógyszeres Th: A, Oki th.:., ATB, diuretikum, reflux esetén: nitrátok, Ca antagonista, teofyllin, benzodiazepin kerülendő / alsó oe-sphincter relaxáció! B. Tüneti th: a, száraz köhögésnél köhögéscsillapító – - codein származékok: Dionin 2%, DHC cont.60mg, - morfin ret., Morfin inj. Inhalációs th.: 2,5 mg Mo + 2,5 ml NaCl / 4 óránként 2,5-5 mg Mo + 2 mg Dexamethason(nebulizer) 2 ml 2%-os Lidocain inhalációja 10 perc alatt! b, hurutos köhögésnél köptető, pozicionálás/- félig ülő- oldal fekvő helyzet, posturalis drenázs../, fizioterápia, „ütögetés”, inhalátor–fiz. NaCl, Ambrobene, Paxirasol anticholinerg szerek szekréciót csökkentik: Atrovent, Bretaris, Tioptropium, - Atropin! / Agonalis szakban ! r 53

Nedves köhögés Ok: tapadós nyák hörgőkben Th: mellkasi fizioth., albuterol, fiz. NaCl.. Atropin1-2 mg + Mo2,5-5 mg + 2mgOradexon r Cerebralis metast. Primer tu.: tüdő, emlő, vese,GI tu. MM tünet: -szédülés / elesés -gyengeség, -hányinger Th:-dexamethason 16-100mg/die!, 32mg p.o. -glycerin 100mg/fél ó iv., Mannisol, -carbamazepin 2x200 mg

Gerincvelői kompresszió Terminalis tu. 70 %-nál csigolya metast.!- „S” -5 %-nál GV kompresszió alakul ki/ irreverzibilis! Primer tu: tüdő, emlő, ismeretlen, lymphoma, MM Kezelés: tünetek enyhítése, bénulás megelőzése ! 1 .Steroid: Oradexon 100mg iv./6 h 1. nap— fenntartó DÓZIS: 32 mg/die ! 2. Sugárth.: fájdalomcsill./ 30-40 Gy /2-3 hét 3. Idegseb/opus- ha sugárth. után állapotromlás /várható élettartam 1 hónál hosszabb 4. Kemoth.--tu. csökk.—tünetek csökkentése !

Hányinger, hányás A daganatos betegek egyik leggyakoribb tünete, életminőséget jelentősen rontja,.. 40-70 % ! 1.Hányáskp:IV.agykamra „alján” - funkcionális kp./ motoros magcsoport - 4 fő afferentáióval. -Toxikus hatások/ gyógyszerek/ Area postremában-dorso-caudalisan „levő”- kemoreceptív triggerzónán /CTZ/ - keresztül váltanak ki hányást - Dopamin/ D2 + serotonin /5HT3/ receptorokon.. leggyakrabban hányást kiváltó „ágensek”: ópiátok,digoxin, seCa / KN emelkedés,carbamazepin, + bakterialis toxinok, acidósis ! 2. N.vagus aff. rostok bélfalban végződnek: kemoth. irradiatio—irritatio hatására – bélfali mucosa enterocromaffin sejtjeiből felszabaduló serotonin /5HT/ ingerli e vagus rostokat,- hányást okoz! 56

Hányinger, hányás hányás központot ! A daganatos betegek egyik leggyakoribb tünete, életminőséget jelentősen rontja,.. 40-70 % ! --N.vagus aff. rostok ingerlésével -- serotonin /5HT/ - Portalis keringésbe jutva okoz hányást: májsejteknél irradiatio, májtokfeszülés is ! – - felsorolt okok közül egyszerre több is jelen lehet ! 3, Agykérgen keresztül : vizuális-, szagingerek, pszichés tényezők, fokozott intracranialis nyomás okoznak hányást. 4, Vestibularis ingerek közvetlenül elérik a hányás központot ! 57

Hányás klinikai okai A, CTZ-n keresztül:- gyógyszerek –ópiátok,digoxin carbamazepin, SSRI, kemoth., - Toxinok: infekció, uraemia, TNF, - Hypercalcaemia B, Gastrointest. afferentáción át: (N.vagus aff.) késleltetett gyomorürülés/ Mo!, -BOS, - obstipatio Gyógyszerek: KT,NSAID,ATB, Vas, theophyllin Hepatomegalia, - epeürülési zavarok Infekció: gastroenteritis, cholangitis, peritonitis Gyomorvérzés, - peptikus fekély C, Agykérgen keresztül : - agynyomásfokozódás szorongás (anticipált hányás) okoznak hányást. D, Vestibularis rsz.-n át: kisagyhíd szögleti tu.,-VBI - kinetikus hányás - ópiátok okozta (ritkán) 58

12+1 kérdés: Hányás klinikai okai ? 1. Valóban hányás? (v. köpet?) 2. Mennyire újkeletű ? 3. Mikor jelentkezik?/étkezés után-késleltetett ürülés! 4. Mit tartalmaz ?/ sav,vér,atóniás,..béltartalom/BOS 5. Kíséri-e hasi fájdalom / … milyen jellegű ? 6. Megelőzte-e hányinger ? 7. Megszűnt a hányinger?/késleltetett gyomorürülés! 8. Van-e korai teltségérzet ? 9. Észlelhető-e láz, egyéb infekcióra utaló tünet ? 10.Milyen gyógyszereket szed?/ digoxin,Mo,ATB.. 11.Jár-e szédüléssel, nystagmussal, ataxiával ? 12.Pszichoszociális okok ? +1.Gondos fizikalis/ laborvizsg. nyomra vezet-e? 59

Hányás – kezelési stratégia Alapszabályok: 1.Hányáscsillapítás legyen logikus, módszeres, és körültekintő ! 2.Keressük a legvalószínűbb kiváltó okot ! ... ha lehet, szüntessük meg !! 3.Először keskeny spektrumú antiemetikumot adjunk! 4. Parenteralis/ rectalis adagolást fontoljuk meg! 5. Rendszeres th. legyen gyakori tünet esetén! 6. 1-2 nap eredménytelen th. esetén: a, vizsgáljuk felül a feltételezett okot/ dg.-t – b, alkalmazott Dózist! c, adjunk más(ik) gyógyszert (is)! – betegek 1/3-nál kombinált kezelés kell ! 7. 3 nap eredményes th.után váltsunk oralis kezelésre 8. Addig folytassunk th.-t, míg a kiváltó ok fennáll 60

Hányás – kezelési stratégia Alapszabályok: Hányás estén NE erőltessük szájon át a táplálék-, és foly. fogyasztást ! 2. Apró kortyokban foly.-t / hideg vizet ihat..! Parenteralis foly.bevitel, - táplálás -- nagy mennyiségű, gyakori hányás esetén- átmenetileg felfüggeszteni az oralis bevitelt ! rectalis gyógyszeradagolás ?? 4. Ritkán szükséges nasogastr. szonda ! 61

Hányás – therápiás ajánlás 1. Anyagcsere zavar: metabol. eltérés rendezése – hypercalcaemia, dehydráció! – inf.-s th./ kórház! 2. Gyógyszer indukálta hányásnál nem feltétlen szükséges „leállítás” ! 3. legyen gyógyszerszint ellenőrzés: digoxin, TCA, phenytoin, carbamazepin gyakori tünet esetén! 4. Ha ópiát okozta a hányást – ópiát rotáció kell ! /v. dóziscsökkentés, más analgetikus módszer ! 5. Pszichogén oknál: szorongásoldók, antidepressív, adjuváns th, ! 6. Nem spec. ok : serotonin antagonista th,.-t ki kell egészíteni Dopamin antagonistával – s fordítva ! 62

Hányás – kezelési stratégia Alapszabályok: 1.Hányáscsillapítás legyen logikus, módszeres, és körültekintő ! 2.Keressük a legvalószínűbb kiváltó okot ! ... ha lehet, szüntessük meg !! 3.Először keskeny spektrumú antiemetikumot adjunk! 4. Parenteralis/ rectalis adagolást fontoljuk meg! 5. Rendszeres th. legyen gyakori tünet esetén! 6. 1-2 nap eredménytelen th. esetén: a, vizsgáljuk felül a feltételezett okot/ dg.-t – b, alkalmazott Dózist! c, adjunk más(ik) gyógyszert (is)! – betegek 1/3-nál kombinált kezelés kell ! 7. 3 nap eredményes th.után váltsunk oralis kezelésre 8. Addig folytassunk th.-t, míg a kiváltó ok fennáll 63

3. gyógyszerek 4. biokémiai eltérések Terminális állapotú daganatos betegeknél a 1. késleltetett gyomorürülés 2. bélobstrukció / BOS 3. gyógyszerek 4. biokémiai eltérések okozzák a hányások kb. 80 %-át ! Intracranialis nyomásfokozódás kevesebb, mint 5%- ban oka daganatos betegek hányásának ! Betegek 1/3-nál kombinált kezelés kell ! 64

Hányáscsillapítók 1.metoclopramid/ Cerucal, Paspertin: D2 ant.-CTZ, perif., 5HT3 ant.enyhe, 5HT4 agonizmus 2.domperidon/ Motilium: D2 ant.- CTZ, perif. 3.Haloperidol: D2 ant. (erős) CTZ 4.thiethylperazin/ Torecan: D2 ant. – CTZ 5.promethazine/ Pipolphen: D2 ant.- CTZ (gyenge), erős H1 ant., enyhe Ach ant.(musc.) 6.chlorpromazine/Hibernal:D2 ant.-CTZ, H1ant. 7.levomepromazin/ Tisercin: D2 ant-CTZ, H1ant. (erős),Ach ant.(musc.), 5HT2 ant.(erős) ! 8.dimenhydrinát/ Daedalon: H1ant., Ach ant. 9.ondansetron/Zofran-granisetron/Kytril-tropisetron/Navoban!?: 5HT3 ant.(erős) 65

Hányáscsillapítók 2.domperidon/ Motilium: D2 ant.- CTZ, perif. 1.metoclopramid/Cerucal:ópiát-maior analget. mellé - 1.vonalbeli de:KIR mh.:extrapyramid.tü. ! CTZ, perif., 5HT3 ant.(enyhe), 5HT4 agonizmus 2.domperidon/ Motilium: D2 ant.- CTZ, perif. –nincs extrapyr. Mh.! (2-3x1tbl) 3.Haloperidol:D2 ant.(erős)-CTZ/- potens palliatív szer D:1-2x1,5-5mg E:1 tbl-1/2 amp.sc.(inf.) – jó antiemetikus hatás toxicus ingereknél is! Csepp: 2 mg/ml ! 4.thiethylperazin/ Torecan: D2 ant. – CTZ /rövidebb hatás, D:2-3x 1tbl/6,5mg, inj., kúp, - extrapyramid. Mh.!! (benzodiazepin th.!) 66

Hányáscsillapítók 8.dimenhydrinát/ Daedalon: H1ant., Ach ant. 5.promethazine/ Pipolphen: D2 ant.- CTZ (gyenge), erős H1 ant., enyhe Ach ant.(musc.)– szedatív mh! 6.chlorpromazine/Hibernal:D2 ant.-CTZ, H1ant. 7.levomepromazin/ Tisercin: D2 ant-CTZ, H1ant. (erős),Ach ant.(musc.),5HT2 ant.(erős),II-III.vonal potens szer: D: 1x6,25 mg Este: 1/4 tbl.!-emelhető nagyobb D-nál mh:- anticholinerg-szájszárazság ! - antiadrenerg – orthostasis! 8.dimenhydrinát/ Daedalon: H1ant., Ach ant. -tbl.,kúp - kinetosisban D: 50-100 mg/4-6 óránként 4-6x1-2 tbl/kúp! mérs.anticholinerg/sedatív mh. Jav: - Mo. okozta vestibul. hányinger - hányás! Koponyaűri nyomásfok., - részleges BOS 67

Hányáscsillapítók 11.Atropin: parasympatholyt.Jav:BOS, Agónia – 9. Setronok: ondansetron/ Zofran- granisetron/Kytril- tropisetron/ Navoban!?: 5HT3 ant.(erős): spec. 5HT3 ant.-k, Jav: KT okozta hányinger - hányás – Palliatív th.-ban ritkán ..! 1o. Hydroxyzine/ Atarax tbl.,szirup, inj. - Jav: szorongáscsökkentő, - erős antihistamin, antiemetikus hatás is ! D: 3x1/2-1 tbl. 11.Atropin: parasympatholyt.Jav:BOS, Agónia – Secretio gátló, görcsoldó, Mh: szájszárazság, zavartság, psychomotoros nyugtalanság, Delírium !! (csattanó maszlag, trombitavirág!) 12.pyridoxin/ B6: graviditas, gyermekkor 68

3. gyógyszerek 4. biokémiai eltérések Terminális állapotú daganatos betegeknél a 1. késleltetett gyomorürülés 2. bélobstrukció / BOS 3. gyógyszerek 4. biokémiai eltérések okozzák a hányások kb. 80 %-át ! Intracranialis nyomásfokozódás kevesebb, mint 5%- ban oka daganatos betegek hányásának ! – betegek 1/3-nál kombinált kezelés kell ! 69

Hányás – okspecifikus kezelés 1.Késleltetett gyomorürülés: Cerucal 3x10-30 mg po., sc., rect.(inf.) 2. GI-s irritació(gyógyszer,rtg.th): Cerucal, 5HT3ant. H2 blokk., 3. BOS: a, görcs nélkül: Cerucal, + dexameth.8-12 mg b, colica: HALOPERIDOL 1,5-10 mg sc.(inf.) po., Tisercin: ¼ -1/2- 1 tbl. Po.,p.rect.! Adjuv.: laxat.,Atropin,Oradexon 3x1/2mg sc.,5HT3ant 4.Intracran.nyomásfok: Oradexon 8-16mg + Tisercin (rectalis adagolás) 5.Vestibul. Izgalom: Daedalon 4x100 mg po, p.rect. Tisercin 6. Ismeretlen: Cerucal – Tisercin – Oradexon ! 70

Hypercalcaemia - hányás Ritka -„th.-rezisztens” hányásnál gondolni kell rá! ”S” állapot: dehydráció/tü. miatt! – inf.-s th./ kórház! Ok:1.Tu.indukálta:solid tu.-k,lymphomák!Emlő:30-40% tüdő-,fej-nyaktu,MM,non-Hodgkin,T-sejtes ly.,oe,vese-, hólyag-, cervix-,uterus tu., ismeretlen: 5-7 % 2. Osteoclast mediált: immobil., parent. táplálás/ total 3.Gyógyszermediált: A-D vitamin,Thiazidok, Tamoxifen, ösztrogen, Aminophyllin, Foscarnet Tünetek:- izomgyengeség, - polyuria/polydypsia, dehidráció, beszűkült veseműk. - fok. savsecretio, étvágytalanság, obstiptaio ! /GI - hányinger-hányás!/ /-bradycardia, III.f.AV block! - Fok.szívizomkontrakt,ingerlékenység,megnyúlt QT -KIR:zavartság,nyugtalanság,aluszékonyság, coma 71

Hypercalcaemia kezelése 1.Általános: Ca-szegény étrend?, gyógyszerelvonás 2. Calciuria növelése: folyadék-, elektrolitpótlás, kacs-diuretikum, dialysis!-rehydratio: fiz. NaCl 200-300 ml/ó cél: 100-150 ml/óra vizelet menny. elérése ! 3.Csontresorptio gátlása: biphosphonátok, calcitonin glucocorticoidok, mobilizálás ! 4.Hypercalcaemiát okozó alapbetegség kezelése ! Hypercalcaemiák 90%-t primer hyperparathyreosis, és daganatos betegség okozza! PHPT: véletlen dg ! Tu. Indukálta.. - bizonytalan chr. tü.-k - súlyos tü.-k/ alapbet. - rutin labor: mérs. - hirtelen kezdet emelkedett se Ca! - magas se Ca ! – PTH magas ! - PTH csökkent 72

Obstipatio Oka:- csökkent táplálék-/ rost bevitel! Jelentőség: gyakori panasz,- palliatív gondozásba vett betegek 75-85%-ban,.. Th. Sokszor nehéz/ megoldása időnként jelentős fájdalommal járhat ! Oka:- csökkent táplálék-/ rost bevitel! - csökkent foly.bevitel, dehydratio (pl.hányás) - inaktivitás, - gyengeség / cachexia - pszichoszoc. ok - BOS - hypercalcaemia, - hypokalaemia !! - gyógyszerek: ópioid, anticholinerg szerek, NSAID.. Gyakran 2-3 ok is van a háttérben – fel kell deríteni a domináló okot a hatékony kezeléshez ! Ópiát th. gyakori mh.! - bélfal ópiát receptorokon át.. - tapasz, inj., rectalis ópiát bevitelnél ritkább mh.! -Oralis ret. Mo készítmények esetén különböző fokú 73

Obstipatio Ok:1.csökkent motilitás:inaktivitás Th: stimuláns,rost csökkent táplálékbevitel, gyógyszerek: ópiát, vasth, antichloinerg, NSAID - kemény széklet 2. csökkent víztart.- foly.bevitel: - száraz „ - Bő foly. hányás, láz, polyuria,diuret. ozmotikus th 3.renyhe székelési reflex: - telt ampulla – kiürítés, gyengeség, tartós fekvés, stimuláns GV sérülés, 4. impactatio: - túlfolyásos széklet - kiürítés tapintható szigma 5. BOS: ált. meteorizmus, üres ampulla ? 74

Oralis ópiát th. okozta obstipatio 1. Ópiát th. Bevezetése előtt passage rendezés ! 2. Megfelelő folyadék-,rost bevitel / gyümölcs, kávé, szörp, mozgás- ,aktivitás fokozása 3. Stimuláns laxatívum beállítása – ópiát th.- beállítá- sakor !-/ Tisasen 2x20mg, Laxygal 2x20 csepp Laxbene 2x1 tbl. , 4.sz.e ozmotikus szer(Laevolac 3x2ek),supp.Laxbene- supp. Laxans FoNo, Glycerin 3g 5. Ópiát Dózis emelése - laxans dózis emelés ! 6. Cselekvési algoritmus beteg kezébe ! 7. Beöntés, manuális kiürítés sz.e. ! 8. Makacs esetnél: ópiát rotatio, parenteralis adás Inj., tapasz, rectalis ópiát bevitelnél ritkább mh. – 75

Hasmenés Oka:- leggyakrabban hashajtó túladagolás köv. , Nem gyakori panasz, - terminális áll. Tu.-s betegek közt. palliatív gondozásba vett Oka:- leggyakrabban hashajtó túladagolás köv. , passage zavarhoz társuló „túlfolyásos”széklet is hasmenésként „mutatkozhat”! Irradiatio (enteritis) - rövid bél sy. / ileostoma Gyógyszer mh.:cytostat.,vas,NSAID,Mg-antacida Pancreas enzimhiány / steatorrhea, -diverticulitis, Gastroenteritis, -pseudomembranosus colitis laktóz intolerancia Th: kiváltó ok megszüntetése, kezelése – - pancreas enzimpótlás, - Bolus adstringens - PG szintetáz gátló, cholestyramin/sugár enteritis - ópiát th., - 76

BOS Oka:- leggyakrabban tu., peritonealis propagatioja Vastagbél tu. 10%, ovarium cc.-s beteg 25 %-t érinti. Betegek életminőségét kifejezetten rontja, gyakran közvetlen halálok ! Oka:- leggyakrabban tu., peritonealis propagatioja - postop./ postirrad. adhésiók - székrekedés - társbetegségek - gyógyszerek/ ópiát, anticholinergek Megjelenés: - mechanikus - funkcionalis - proximalis - distalis - egyszeres - többszörös - átmeneti - tartós Kezelése: 1. sebészi 2. konzervatív 77

BOS Tünetek: - hasi fájdalom 90 % - Kólika 75 % Vastagbél tu. 10%, ovarium cc.-s beteg 25 %-t érinti. Betegek életminőségét kifejezetten rontja, gyakran közvetlen halálok ! Tünetek: - hasi fájdalom 90 % - Kólika 75 % - hányás 100% - szájszárazság 90 % - meteorizmus / elzáródás helyétől függ - székrekedés / teljes - túlfolyásos hasmenés - adynam bélhangok - hypersonor Kezelése: 1. sebészi 2. konzervatív 2. konzervatív: a, Cerucal (ha nincs kólika) b,kólika:Haloperidol + Atropin/+ Mo.sc.1mg,Tisercin c,proximális obstr: Buscopan,Scobutil,Atropin, H2 receptor blokkoló 78

Étvágytalanság (anorexia) Terminális állapotú tu.-s betegek 70 %-t érinti. Oka: - daganatos betegég köv.: anorexia-cachexia sy. - korai teltségérzet, - késleltett gyomorürülés - hányinger,hányás - obstipatio, BOS - megváltozott ízérzés - fokozott szagérzékenység - stomatitis - halitosis - szisztémás infekciók - bűzös váladékozó sebek - gyengeség - fájdalom - elektrolit eltérés /hyponatraemia, hypercalcaemia - gyógyszerek - szorongás - depresszió - rejtett suicidium Th: Cerucal, Motilium 3x1 tbl.,Medrol 32mg, Provera Megace 160mg, NSAID, diéta, tápszerek… 80

Terminális állapotú tu.-s betegek 50-60 %-t érinti. Anorexia-cachexia sy. Terminális állapotú tu.-s betegek 50-60 %-t érinti. Oka: - fehérje-energia malnutritio / fok. alapacs. köv. humoralis faktorok / TNF,Il-1,Il-6, PIF..súlyosbító : -csökkent táplálékbevitel, - fehérjevesztés(seb,sipoly) Th: - Cerucal, Motilium 3x1, Medrol 32 mg/die - Medroxyprogesteron acetát /Provera 400-500 mg/die - megestrol / Megace: 160 mg/die - NSAID /tu.asszociált cytokin válasz csökkentésével étvágyat javíthatják, fokozhatják a progest.-k hatását - diétás tanácsok - tápszerek 81

Nehezített nyelés/ dysphagia Oka: - száj, gége, oe, perif. idegek tu.-s infiltráltsága - oe-ra gyakorolt külső nyomás / mediastin. Tu. - oe endoprothesis kimozdulása - koponya alapi, mening., agytörzsi tu. terjedés - postirradiatios fibrosis - candidiasis - nyh. szárazsága - gyengeség (nagy fokú) - reflux oesophagitis - vashiány/ Plaut-Vincent angina Kezelés: - oe tu. Irradiatio, dilatatio, lézer th.,Tu.infiltr.(alcohol) - endoprotesis - gastrostoma/ PEG, tápszonda - diétás tanácsok - Nyálcsorgás csökkentése:TCA/ Teperin E:25-50mg - Scopolamin, Atropin, - Melleril E:25 mg 82

Nehezített nyelés /dysphagia Kezelése:oe tu.irradiatio,oe.tágítás,lézer,endoproth. -palliatív gastrostoma,PEG,NGszonda/betegtájékozt -steroid th. /ulcerogen mh.-ra figyelni -diétás, életmódbeli tanácsok -teljes nyelésképtelenségnél nyálcsorgás : csökkentésére anticholinerg szerek: +TCA /Teperin: este fél/1 drg. 25-50 mg - Phenothiazinok /Melleril: este 25 mg - Scopolamin /v. Atropin Anticholinerg szereket egymással NE kombináljunk !

Csuklás Oka: - gyomorfeszülés / esetek 80-90 %-ban Minor tünet, de makacs esetben az életminőséget rontja, kezelése nem mindig könnyű. Oka: - gyomorfeszülés / esetek 80-90 %-ban - rekesz, N. phrenicus irritációja/ tu.-s propagatio köv - veseelégtelenség - agydaganat, met.(ritka) Kezelése: A,Nasopharyng. stimuláció: foly. nyelése nagy kortyokban,kockacukor, száraz keksz.. B. légzésciklus megszakítása, légzésvisszatartás,CO2 C. N. vagus ingerlés: Carotis massszázs, Valsalva D. gyomorfeszülés megszüntetése: Cerucal 3x1 tbl. E. izomrelaxáns: Baclofen 2-3x 5-25mg Diazepam: 3x 5-10 mg F.csuklás centralis gátlása: Haloperidol E:1,5-3mg - chlorpromazine: 12,5 - 50 mg 84

Halitosis Ok: - rossz szájhigiéne, aphták, soor, tu. necrosis, anaerob superinfectio (szájüreg, garat, tüdő, nyelőcső), gyomoratónia, pangás, alkohol, dohányzás TH.: - gondos szájhigiéne (H2O2) - oralis foly. bevitel (sz.e. műnyál) - soor kezelése (bóraxglicerin, Corsodyl) - metronidazol, antibiot.

Stomatitis Ok: fizikai, infectio, sugárth., herpes, legyengült immunitás, alultápláltság, gyógyszerek (steroid, ATB, kemoth.) Th.: - lokális anaesthetikumok/ Susp.anaesth. FoNo, Maalox(Venter susp.+ 2 % Lidocain) Mundisal gél (cholin salicylat) - fertőtlenítés:(Corsodyl, Glycosept, Phlogosol) - ATB: metronidazol (Kliostom kenőcs) - acyclovyr 4 x 200 - 400 mg), Telviran krém

Ízérzés zavarok (30-50%) Ok: hiányos táplálkozás (vitamin, Zn), rossz szájhigiéne, soor, gyógyszerek (Li, phenytoin, cytostat., levodopa, inzulin), ízlelőbimbók száma, érz.↓ Th: - vitamin, Zn pótlás (Centrum A-Z, Humet-R, Béres csepp, Supradyn, Pharmaton Vital) - diétás tanácsok

Szájszárazság Ok:- fej-, nyak tu 40-80 %., - gyógyszerek: Teperin, Mo, neurolept., - O2 th., anticholinergek, Th:- jégkocka, tonic, citromos oldat, műnyál Pilocarpin: 3x5-10 csepp, SALAGEN? - nedves géz (sugárth.-nál ingyen) Soor: ok: immunsupressio Th:- Batrafen /clotrimazol - Diflucan/ lokalis-systemas - Bórax glycerin

Csuklás Oka: - gyomorfeszülés / esetek 80-90 %-ban Minor tünet, de makacs esetben az életminőséget rontja, kezelése nem mindig könnyű. Oka: - gyomorfeszülés / esetek 80-90 %-ban - rekesz, N. phrenicus irritációja/ tu.-s propagatio köv - veseelégtelenség - agydaganat, met.(ritka) Kezelése: A,Nasopharyng. stimuláció: foly. nyelése nagy kortyokban,kockacukor, száraz keksz.. B. légzésciklus megszakítása, légzésvisszatartás,CO2 C. N. vagus ingerlés: Carotis massszázs, Valsalva D. gyomorfeszülés megszüntetése: Cerucal 3x1 tbl. E. izomrelaxáns: Baclofen 2-3x 5-25mg Diazepam: 3x 5-10 mg F.csuklás centralis gátlása: Haloperidol E:1,5-3mg - chlorpromazine: 12,5 - 50 mg 90

Láz, fertőzések KT — fertőzésnél sincs láz ! Terminalis áll. tu. betegek fele fertőzés köv. hal meg. -Láz-paraneoplasiás tü: (fertőzés nélkül): -lymphoma - gyógyszer mh:- interferon th. -vesetu. - interleukinek -májtu./met. - koloniastimuláló faktorok -sugárth. köv.: steril pneumonitis/ pericarditis Ált. legyengült immunrendszer, steroid,NSAID th. KT — fertőzésnél sincs láz ! Th: -ismeretlen eredet: acetaminophen fél-1 g/4-6 ó - paraneoplasia: naproxen 2x 250 mg po.

Fertőzések - Húgyúti inf./ tünet: láz, hidegrázás, dysuria Th: Phenazopyridin 100-200mg po., Paracetamol 4x fél-1 g po., ATB -Pneumonia, bronchitis/ tünetek: dyspnoe, hidegrázás, láz, köhögés, purulens köpet… Th:2,5mgMo+2mgOradexon+2ml fiz.só—inhaláció köptető, célzott ATB, hörgtágító, O2,.. - Gombás oesophagitis/ tünet: nyelési fájdalom Th: Lidocain szirup, fájdalomcsill, Nystatin 6x3-6ml fluconazol 5 napig 150 mg/die po.

Fertőzések - Enterocolitis/ tünet: láz, hasmenés Th: rehidrálás, Tinct. ópii 15-20csepp/4 ó po. sz.e. célzott ATB - Fej- nyak tu.: kifekélyesedése/ tünet: hirtelen erősödik a fájdalom Th: fiz.sós lemosás,fájdalomcsill.,Cephalosporin - Bőrt infiltr. tu.-k gombás fertőzése/ tünet: átható édeskés szag, Th: fiz. sós lemosás + Metronidazol gél + 2x 200-400mg/die

Perifériás oedemák (20-80%) Ok – immobilitás - albuminhiány - só-, vízretenció (card.-, renalis insuff.) - perif. vénás betegségek Jellemzői: Terápia: - kétoldali - mobilizálás - főleg AV.. - vízretenciót okozó legmélyebb gyógyszerek elhagyása pontján (NSAID, steroid) + vízhajtók/ Furon, Spiron, Amilorid

- cardiotoxicus cytostaticumok, Oedemák Gyakori diagnosztikus/ th.-s kihívás, súlyos esetben az életminőséget jelentősen rontja ! Ok:-cardialis -hypalbuminaemiás -vénás compressiohoz/ thrombosishoz társuló -nyirokpangás -gyógyszer okozta -peritumoralis Cardialis oedema: számos hajlamosító tény.együtt: - idős kor, - anaemia, - gyorsult alapanyagcsere, - cardiotoxicus cytostaticumok, - toxicus tu. faktorok..

Oedemák Vénás stasishoz társuló: -szokatlan thrombosisok/v.subclavia,VCI,portae,hep. -nagyércompressio/kismedencei-paracav-axill-nyaki nycs. - kettő együttes jelenléte TH:polcolás, fásli, diureticum, anticoaguláns Hypalbuminaemiás oedema: ritkább, mint gondolják ! többféle ok egyikeként TH:- albumin adása ? (rövid hatás) - diuretikum, fáslizás/ eredményes lehet Gyógyszerekhez társuló oedemák: NSAID-ok, steroidok Na-/ vízretentiot okoznak !

Lymphoedema Jellemzői:- magas fehérje tart. -bőr sápadt/hideg tapintatú - ujjbenyomatot nem tart - nem gravitatios - gyakran vénás compressio is! TH:- bandage? -vízhajtó?/de NSAID, cardialis, vénás komponens! teszt: 5-7 napig 1 tbl. Furosemid/nap -steroid/javulás várható:peritu.-s gyull./vizenyő csökk dexametason teszt: 4-8 mg 1 hétig Peritumoralis oedema: Tu. capill.-k áteresztővé válnak-jel. extravasalis foly. -tu. compressio sy.!/agyi met.,ér-ideg képlet compr., BOS, arcoedema, VCSSy, VCIsy.-TH: STEROID ! dexametason:8-16 mg/die—methylprednisolon:40-125mg/die

Ascites (10%) Primer tu: petefészek, emlő, vastagbél, gyomor, hasnyálmirigy, tüdő Ok:-cc. peritonei -hyperaldosteron./Na retentio -peritoneum perm. -májmet/hypalbum.,pangás -nyirokpangás -vena portae thrombosis Gyakori panaszok, tünetek: -hasi feszülés -oesophagealis reflux -dyscomfort -hányinger, hányás -korai teltség -AV oedemák -puffadás -dyspnoe

Ascites kezelése 1. Sómegszorítás Gyógyszeres kezelése nehéz, sokszor sikertelen! 1. Sómegszorítás 2. Verospiron/100mg/nap-fok.emelve:2x200 mg-ig 3. Furosemid:40-80 mg/nap-ha hatásos, csökkent. cél: perif. oedemánál 1 kg/nap ts.csökkenés oedema nélkül: fél kg/nap ts.csökkenés 4. ASCITES punctio:- lassan - braunüllel - sz.e. UH kontroll mellett !

Zavartság, delírium Ok:-agyi metast. Th:-Oradexon 16-36mg/die -chemoth.mh./MTX, Cisplat.,VINCA, BLEo/ -palliatív th./steroid,ópioid,antiemetikumok, anticholinergek/ Th: -gyógyszer-,alkohol addikció -eltérés korrekció -ópiát, steroid túldozírozás.. -ópioid váltás/ D ! -acs / DM,uraemia, májelégt./ -steroid D csökk pm,mellékveseelégtelenség./ -psychotrop „ -láz, fertőzések -Haloperidol -hypoxia/CVI,szívelégtelenség/ -Midazolam 30mg/die

Delírium - Gyógyszeres: gyógyszermenny. csökkentése -Javítani: fertőzés,gyógyszer,nikotin-, alkohol elv? vizeletretentio, székletimpact., félelem.. - Nem gyógyszeres: beteg meghallgatása, érzetek tisztázása, konfontráció kerülése - Gyógyszeres: gyógyszermenny. csökkentése - Dexamethason / agyi tu.! - Haloperidol: 1-5 mg p.o,sc./ minden órában otthon: 2,5-5mg kezdés! 24 ó alatt: 10-30 mg is lehet ! - Diazepam / Midazolam: 10-60 mg/ 24 h !

„Utolsó 48 óra” Tüneti th.:- fájdalom - dyspnoe - hányinger, hányás - delírium, agitáltság - halálhörgés - rohamok, görcsök 1.Fájdalom: Mo inj. (sc.-pumpa!,iv?sublingu.) MST rectalisan ! TH: egyszerűsítés – gyógyszerek elhagyása ! Morfin inj.,Dormicum, Furon, Atropin ! (Seduxen, Haloperidol, Algopyrin)

„Utolsó 48 óra” Delírium: akut konfúzió / agyi elégtelenség, mentalis zavar/ tudatos- tudattalan változása beszédértési zavarok,gyenge felfogás,zavarodottság paranoid képzetek, rettegéssel teli tekintet, Hallucinációk, összefüggéstelen beszéd, rángatózás,… Agitatio:hangoskodó agresszív viselkedés – apathia Nem képes kommunikálni ! Th: -javítani, amit lehet -nem gyógyszeres th. -gyógyszeres th.

„Felelősek vagyunk mindenért, amit az emberekkel, az embereknek és az emberekért cselekszünk.” (Albert Shweitzer)

Köszönöm a figyelmet !