Diverticulosis, diverticulitis, Ischaemiás colitis. Irritabilis colon syndroma Dr. Fuszek Péter Phd. Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb

ESETISMERTETÉS 55 éves nőbeteg, SBO-on jelentkezik. Anamnézis: komolyabb megbetegedése nem volt. Gyerekkora óta székrekedéses. Panasza: bal oldali alhasi fájdalom Láz: 38,3 Hányinger, dysuria, haematochesia. LABOR: Leukocytosis: 14. CRP: 15 UH: sigmafal megvastagodott AB, foly-pépes étrend

Diverticulosis, diverticulitis

Diverticulosis prevalenciája A vastagbél-diverticulumok, a diverticulosis prevalenciája nem ítélhető meg pontosan. (Panaszmentes) Századfordulón: 2–10%-nak vélték. Összességében és az életkor előrehaladásával – bizonyíthatóan emelkedik. (Összefügg a táplálkozási szokások változásával). Jelentős az eltérés földrajzilag. A 40 év alattiak között kevesebb mint 10%, míg 80 éves korra 50–66% a prevalencia. Átlagosan: 23%. Stollman N, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. Lancet 2004;363:631-9 dr. Németh Anna Mária 1, dr. Ender Ferenc 2, dr. Banai János 3 Diverticulosis, diverticulitis Tünettan, diagnosztika, kezelés LAM 2004;14(11):761-7.

Patogenezis Európában és az Egyesült Államokban a diverticulumok 85–90%-a a bal colonfélben, főleg a sigmában helyezkedik el, míg Ázsiában a jobb colonfél-lokalizáció a gyakoribb. Általában a tenia colinak megfelelően alakulnak ki a kisebb-nagyobb kiboltosulások, ahol a vasa recta penetrálja az izomfalat. A diverticulumok legtöbbje valójában pseudodiverticulum, azaz a submucosa és a mucosa kitüremkedése.

Patogenezis A diverticulumok kialakulásának okai: A bélfal meggyengülése (elasztin depozíciója). (Ehlers- Danlos szindróma, Marfan szindróma, scleroderma)Ehlers- Danlos Marfan scleroderma Bélfal nyomásának fokozódása (manometriával bizonyítható). Megváltozott motilitás. A rostszegény étkezésnek + mozgásszegény életmódnak döntő a szerepe. Whiteway J, Morson DC. Elastosis in diverticular disease of the colon. Gut 1985;26: Burkitt DP, Walker AR, et al. Effect of dietary fibre on stools and transit times, and its roles in causatios of disease. Lancet 1972;2: Wess L, Eastwood MA, et al. Collagen alteration in animal model of colonic diverticulosis. Gut 1996;8:701-6.

Szövődményes diverticulosis: Diverticulitis 10-25%, Vérzés 3-5%, perforáció, tályog 16%, phlegmone, peritonitis, bélelzáródás (DDg: CRC) fistulák (colovesicalis, colovaginalis), Klinikai formák Nem szövődményes diverticulosis: 75%-ban panaszmentesek a betegek. (melléklelet) Panaszok gyakorisága és intenzitása is nagymértékben változhat. Ezek IBS-re emlékeztetnek. A sigmabél lehet köteges tapintatú, érzékeny, de hiányzik az izomvédekezés. A diverticulitist a gyulladásos paraméterek (láz, leukocytosis, CRP) hiánya zárja ki. Serologic markers predict histoligical damage in acute diverticulitisJ Clin Gastroenterol 2010: 44(10): December 2010

Diverticulitis A diverticulosisok: 10–25%-ában fordul elő. A gyulladás érintheti csak magát a diverticulumot, de lokalizáltan a környezetre is terjedhet (peridiverticulitis); kialakulhat mikroperforáció, ez ráterjed a környező zsírszövetre és kis pericolicus tályogot okoz. Ritkán széles perforáció, nagy tályog és jelentős gyulladásos massza, esetleg a környező szervekre terjedéssel. Igen ritka az életet veszélyeztető, diffúz peritonitisszel járó szabad perforáció.

Diverticulitis tünetei Bal oldali alhasi fájdalom: 93–100%. Láz: > 50%. Leukocytosis: 75%. Hányinger, hányás, hasmenés, dysuria, haematochesia. Fizikális vizsgálattal lokális nyomásérzékenység, esetleg tapintható rezisztencia, peritonealis izgalmi jelek tapasztalhatók. Rectalis vizsgálattal érzékenység, alacsonyan elhelyezkedő tályog esetén rezisztencia tapintható. Differenciáldiagnosztika: IBS, CRC, IBD, bélelzáródás, appendicitis. Nőgyógyászati kórképek – ovarium cysta-ruptura, ovariumcsavarodás, méhen kívüli terhesség, kismedencei gyulladások. Urológiai betegségek. Az idős populációban ischaemiás colitis jön szóba.

Diagnózis Régen az irrigoszkópiát tekintették a diverticulumok, diverticulosis kimutatásának arany standardjának. A kolonoszkópia elterjedése sok területen kiszorította a röntgenvizsgálatot. A szövődmény (perforáció) veszélye nagyobb (1%). Kolonoszkópia végzése csak diverticulitis esetén kerülendő, mert a befújt levegő perforációt okozhat. Az utóbbi évetized új lehetősége a vastagbél vizsgálatára a CT- (virtuális) kolonográfia (-szkópia), ez a diverticulumokat, valamint a környezetet is kiválóan ábrázolja. A szövődmények kimutatására. A natív hasi röntgenvizsgálat ma is használatos a perforáció, a stenosis okozta ileus vizsgálatában. A kismedencei ultrahang- és CT-vizsgálat nélkülözhetetlen a diverticulitis, peridiverticulitis, tályog, fistula diagnosztikájában.

Diagnózis

Belgyógyászati kezelés Diverticulosis Nem szövődményes panaszmentes kezelést nem igényel. Javasolt: magasabb rosttartalmú diéta. (cellulóz, hemicellulóz, pektinek). Az étkezési rostok laxatív hatásúak. Apró magvasak kerülése. prevenciójaként A megfelelő laxatív hatás napi 20–60 g diétás rost elfogyasztásával érhető el, ez a mennyiség diverticulosis prevenciójaként is ajánlható. + Hangsúlyozni kell a bőséges folyadékbevitelt is. Nem szövődményes panaszos: Sok esetben jó tüneti hatást érhetünk el a vastagbélre ható kalciumantagonista gyógyszerekkel. Jó eredményt tapasztaltak rosszul felszívódó antibiotikum (rifamixin) tartós, de időszakos – egy évig havonta hét napon át. Marlett J, McBurney M, et al. Position of the American Dietetic Assotiation: health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc 2002;102: Latella G, Pimpo MT, et al. Rifamixin improves symptoms os acquired uncomplicated diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis 2003;18:55-62

Diverticulitis belgyógyászati kezelése A diverticulitis ambulánsan kezelhető, ha nem társul súlyos szisztémás tünetekkel, peritonealis izgalommal. (szövődménymentes) A beteg csak folyékony, salakanyagmentes diétát fogyaszthat, és legalább 7-14 napig olyan széles spektrumú antibiotikumokat kap orálisan, amelyek anaerob baktériumokra és Gram-negatív pálcákra (elsősorban az Escherichia coli és a Bacterioides fragilis speciesekre) hatékonyak (például: amoxicillin +clavulansav, metronidazol és ciprofloxacin). (short-term antibiotic therapy 4 nap) iatalok A második szövődménymentes diverticulitises epizód után elektív vastagbél-reszekció mérlegelendő. (Főleg fiatalok esetében). Immunszupprimáltakon akut diverticulitis esetén sokkal nagyobb a szövődmények kialakulásának lehetősége, ezért az első diverticulitis után az elektív műtét ajánlott. Perkins JD, Shield CF, Chang FC, et al. Acute diverticulitis: Comparison of treatment in immuncompromised and non- immuncompromised patients. Am J Surg 1984;148: Colorectal Dis 2010: 12(10): e278–e September 2010 Int J Colorectal Dis Jun;25(6): Epub 2010 Feb 6. Prospective randomized trial comparing short-term antibiotic therapy versus standard therapy for acute uncomplicated sigmoid diverticulitis. Colorectal Dis 2010: 12(10): e278–e282 Schug-Pass CSchug-Pass C, Geers P, Hügel O, Lippert H, Köckerling F.Geers PHügel OLippert HKöckerling F

Diverticulitis belgyógyászati kezelése Perkins JD, Shield CF, Chang FC, et al. Acute diverticulitis: Comparison of treatment in immuncompromised and non-immuncompromised patients. Am J Surg 1984;148: Colorectal Dis 2010: 12(10): e278–e September 2010 Colorectal Dis 2010: 12(10): e278–e282 Hospitalizálni kell: idős, társbetegséggel rendelkező, immunszupprimált, vagy ha súlyos szisztémás tünetei – fokozódó láz, fájdalom, exsiccosis, peritonealis izgalmi jelek, jelentős vérkémiai eltérések – alakulnak ki. A kórházban elektrolit- és folyadékpótlással a bél nyugalomba helyezése és széles spektrumú antibiotikumok parenteralis adagolása jelenti a kezelést. A betegek többsége kettő–négy nap alatt jól reagál a konzervatív gyógymódra, 15–31%-uk azonban műtétre szorul.

Kis pericolicus tályogok Altalában jól kezelhetők konzervatívan, a bél nyugalomba helyezésével és folyamatos antibiotikum-adással. Súlyosabb esetek megoldását régen csak a műtét jelentette. Napjainkban a tályog ultrahang- vagy CT-vezérelt percutan drenázzsal lebocsátható, így a szepszis gyorsan kezelhető, a beteg állapota stabilizálódik. Elektív sigmareszekció (laparoszkópos sigmabél-reszekció )

Diverticularis colitis Külön entitás ? a diverticularis colitis. A diverticulosisos szakaszon előforduló, ulcerosus vagy Crohn-colitisszerű makroszkópos megjelenésű gyulladás, amelynek incidenciáját 60 év felett 0,7-3% körülinek ítélik. Bár szövettani képe colitis mellett megegyezhet a Crohn-betegségével is, perianalis elváltozások nem kísérik. Etiológiai faktorként bakteriális fertőzést, lokális ischaemiát tételeznek fel. Kezelése rostdús diéta bevezetése mellett antibiotikumok, továbbá emellett vagy e helyett 5 ASA. Evens LP, Cooper J, et al. Diverticular colitis – therapeutic and aetiological consideration. Colorectal disease 2002;5: Ludemann L, Stepherd NA. What is diverticular colitis? Pathology 2002;34(6):568-72

ESETISMERTETÉS 2 75 éves soványnőbeteg, SBO-on jelentkezik. Anamnézis: komolyabb megbetegedése nem volt. (Dohányos) Gyerekkora óta székrekedéses. Panasza: hirtelen kialakult köldök körüli görcsös hasi fájdalom (étkezés után), hányinger, haematochesia, sürgető székelési inger. Láz: 37,3 LABOR: Leukocytosis: 11, CRP: 10 LDH: 500, pH: 7,2 UH: negatív ? Colono, angio CT, angio.

Ischaemiás colitis

Classification of splanchnic, or gastrointestinal ischemia. ASS: Acute splanchnic syndrome; CSS: Chronic splanchnic syndrome; CACS, Celiac artery compression syndrome; NOMI: Non-occlusive mesenteric ischemia. World J Gastroenterol December 28; 14(48): Published online 2008 December 28. doi: /wjg

ESETISMERTETÉS 3 35 éves soványnőbeteg, SBO- on jelentkezik. Anamnézis: komolyabb megbetegedése nem volt. (Dohányos) Gyerekkora óta székrekedéses és sokszor fáj a hasa. Panasza: hirtelen kialakult köldök körüli görcsös hasi fájdalom (étkezés után), hányinger. Székelésre szűnik a görcs, majd újra jelentkezik. Láz: 36,3 LABOR: Leukocytosis: 11, CRP: 3 LDH: 15, pH: 7,4 UH: negatív, colono: neg, nőgyógyász: neg, széklettenyésztés: neg

Az irritábilis bél szindróma

Az irritábilis bél szindróma funkcionális ??? gastroenterológiai rendellenesség, amelyet hasi fájdalom, diszkomfort, a székürítés zavara jellemez. A panaszok hátterében strukturális és biokémiai eltérés nem volt korábban kimutatható. Could IBS be an autoimmune condition?

A irritábilis colon szindrómás betegek várható életkilátása az egészségesekhez képest 30 év követési idővel. Owens et al.: Ann. Int. Med. 122:107 (1995)

Az irritabilis bél szindrómás betegek élete nem rövidebb, de határozottan rosszabb minőségű !

Epidemiológia Az IBS elsősorban fiatal nők betegsége. (nő/ffi arány = 2/1; 4/1) Az orvosi viziteken a betegség női túlsúlya a valódinál még jelentősebb – a nők könnyebben és gyakrabban fordulnak orvoshoz (nő/ffi arány = 2/1). Felmérések szerint a nők 20%, a férfiak 12 %- a életének bizonyos szakaszában irritábilis szindróma okozta tünetekkel rendelkezik.

Az irritábilis colon szindróma gyakorisága az egyes korcsoportokban, nemenként férfiak nők 10 éves korcsoportok

Az irritábilis colon szindróma gyakorisága a különböző országokban

Az irritábilis bél szindróma oka, pathomechanizmusa

Monoclonal Anti-Vinculin antibody A Serologic Test for Irritable Bowel Syndrome Measurement of anti-vinculin antibodies in serum demonstrated higher levels of these autoantibodies in IBS patients, compared with those without the disorder, with positive predictive values between 90% and 100% depending on the cutoff values used, reported Mark Pimentel, MD, of Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles, and colleagues.Mark Pimentel, MD Novel Research Suggests Efficacy of Diagnostic Blood Test for Irritable Bowel Syndrome (IBS); Psychological Factors Like Anxiety, Depression May be Central Drivers of IBS Rather than Inflammation SanDiego American College of Gastroenterology (ACG) Vinculin is a cell migration and adherence protein found predominantly on nerves and epithelium. A series of studies leading up to this result suggests that acute gastroenteritis causes antibodies to be formed to vinculin and is associated with IBS development. IBS, possibly of the post-infectious type higher levels of plasma IL-6 “cytoskeletal protein”, Vinculin

One cause of IBS is having a previous bout of gastroenteritis (a gut infection) which often triggers small intestinal bacterial overgrowth (SIBO). The idea behind this study is that a bacterial toxin called cytolethal distending toxin B (CdtB) produced by gram negative Proteobacteria (such as Shigella sp. and E. coli), triggers gastroenteritis by molecular mimicry which stimulates auto- antibodies to vinculin. This process may be involved eventual development of IBS, though the details of how this happens are far from clear. Studying antibody titers to vinculin in IBS patients can establish the role of gastroenteritis in IBS and help determine the extent to which autoimmune processes are involved. Could IBS be an autoimmune condition? Posted on February 19, 2014 by Norm RobillardFebruary 19, 2014Norm Robillard J Cell Biol.J Cell Biol Nov 6;175(3): Shigella applies molecular mimicry to subvert vinculin and invade host cells. Izard T 1, Tran Van Nhieu G, Bois PR. Izard TTran Van Nhieu GBois PR

 Tünetek alapján:  IBS-D 30-40% hasmenéses  IBS-C 10-15% székrekedés-domináns  IBS-M kevert  IBS-A 45-55% alternáló  Súlyosságát tekintve: enyhe, közepes, súlyos

u Az irritabilis bél szindroma igen gyakran társul az emésztőrendszer egyéb részeinek működési betegségeivel. u Gyakran társul pszichés zavarokkal. Komplex működési zavar dysphagia Nem cardialis mellkasi fájdalom Égés Funkcionális diszpepszia Funkcionális Epe panaszok Funkcionális Hasi fájdalom, puffadás Funkcionális Hasmenés, székrekedés Dr. Papp János (IBS-2000)

A vegetatív működések tudatosulása EgészségesekIBS betegek Ártó hatás Fiziológiás inger Fiziológiás inger Ártó hatás GI traktus Szűrő mechanizmus Dr. Papp János (IBS-2000)

A megváltozott érzékelés Ballon vizsgálatokkal IBS betegek rectalis érzékenysége fokozottnak bizonyult. Az emésztőrendszer más részein is fokozott az érzékenység. Az IBS betegek sokkal érzékenyebben, esetleg panaszként élik meg a béltraktusban keletkező gázok jelenlétét. A bélben olyan neurotransmitterek, mint a serotonin fontos szerepet játszhatnak ebben a hypersenzitivitásban.

A colon ingerlés pontjai és a fájdalom vetülete A felfújt ballon helye

A megváltozott érzékelés Megváltozott érzékelés Kóros központi idegrendszeri mozgás kontroll Kóros központi idegrendszeri érzés feldolgozás Kóros sima izom aktivitás a gyomor bél rendszerben Kóros mechanoreceptor érzékenység a gyomor bél rendszerben

Megváltozott motilitás Hosszanti izomzat Kötőszövet Körkörös izomzat Plexus myentericus Submucosus plexus Submucosa Epithelium Muscularis mucosae Lumen

A vastagbél nyomásviszonyai egészséges emberben

A vastagbél nyomásviszonyai IBS-ben

A gastro-colicus válasz egészséges emberben és IBS-ban Elektromos aktivitás Idő (percek) étkezés IBS-ban a válasz később kezdődik és hosszabb ideig tart

Az irritábilis bél szindróma diagnózisa

Az igen típusos tünetegyüttes ellenére is elsősorban kizáró. (Anti- vinculin antibodies) ??? A differenciál diagnózis tetemes fáradtsággal, költséggel, esetleg szövődményekkel járó diagnosztikus sort jelent. Alarm tünetek: 50 év, W: poz, anaemia, + családi anamnézis, láz, steatorrhoea, korábbi megszokott tünetek megváltozása

Az irritábilis bél szindróma diagnózisa Törekednek a pozitív (azaz nem kizáró) diagnózisra. Ennek útja lehet a legfontosabb tünetek súlyozása, kombinációja pontrendszer alkalmazásával.

A római (III) kritériumok az irritábilis bél szindróma diagnózisára A tünetek: visszatérő hasi fájdalom vagy diszkomfort, székletrend változással, ami legalább 6 hónapja áll fenn és minimum 3 napot tartott az elmúlt 3 hónapban. A fájdalom csökken székelésre A fájdalom összefügg a székletszám változással A fájdalom összefügg a széklet állagának változásával. Dr. Papp János (IBS-2000)

Az IBS differenciál diagnózisa

Az irritábilis bél szindróma kezelése

Az első lépés ! Az első lépés: a beteget partnernek kell tekinteni! El kell magyarázni a betegség lényegét ! Meg kell nyugtatni, hogy – nincs rákja – nincs rokkantságot okozó súlyos betegsége El kell érni, hogy elhiggye: Nem arról van szó, hogy nem találják a betegsége okát, hanem, hogy betegsége Működési zavar

A működési zavar Igen fontos, hogy ne azt mondjuk, hogy nincs semmiféle betegsége, hanem arról kell felvilágosítani, hogy a panaszokat az érzékelés, a működés zavara okozza.

A diéta A kezelést a diéta beállításával érdemes kezdeni annak ellenére, hogy ennek hatásossága nem bizonyított. Többszöri elosztott folyadék és rostban gazdag étkezés. Étkezési napló íratása.

A diéta + életmód El kell magyarázni, hogy a panaszokat többnyire nem az elfogyasztott étel minősége, hanem maga az étkezés ténye (amely gastro-colicus reflexek útján mindenkiben normálisan is mozgásokat indít, de IBS-ben ezt felfokozottabban, erősebben) váltja ki

Az IBS kezelése Pszichés faktorok

A hipnózis hatása a vastagbél nyomás viszonyaira IBS-ban Colon nyomás (Hgmm) Hipnózis Éhezés

A hipnózis hatása a vastagbél viszcerális érzékenységére IBS-ban Colon nyomás (Hgmm) Kezelés előttKezelés után Idő

Tünetvezérelt kezelés 1.Fájdalomra: simaizom-relaxánsok (SSRI), Ca csatorna blokkolók 2.Obstipáció: székletvolumen növelők, hashajtók 3.Hasmenés: opiumsszármazék, 5-HT3 antagonisták (alosteron: Lotronex) Ischaemias colitis!!!!!. 4.Puffadás kezelésére: probiotikum, simethicon, dimeticon (Espumisan, Meteospasmyl, stb) 5. Triciklikus antidepresszánsok. 6.Pro és prebiotikumok

Összefoglalva Az esetek többségében „futunk a tünetek után”, azaz görcsökre görcsoldót, hasmenésre székfogót, obstipációra hashajtót adunk. Vágyakozunk valamilyen csodaszerre, amely egyszeriben mindent megold - egyelőre azonban ilyen még nincs ! Újdonság a vinculin ellenes At, ami alkalmas lehet a betegség diagnosztizálására.

Köszönöm a figyelmet!