Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Subarachnoidealis vérzés, agyi aneurysmák Aneurysmák idegsebészeti és neurointerventios kezelése Dr. Oláh Csaba Miskolci Egyetem Főiskolai Kar Radiográfus.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Subarachnoidealis vérzés, agyi aneurysmák Aneurysmák idegsebészeti és neurointerventios kezelése Dr. Oláh Csaba Miskolci Egyetem Főiskolai Kar Radiográfus."— Előadás másolata:

1 Subarachnoidealis vérzés, agyi aneurysmák Aneurysmák idegsebészeti és neurointerventios kezelése Dr. Oláh Csaba Miskolci Egyetem Főiskolai Kar Radiográfus szak 2012

2 SAV- SAH SAV- subarachnoidealis vérzés- agyvíztérbe törő vérzés Agyvérzések 25% Etiológia:/1.trauma/ 2.rupturált agyi aneurysma 3. egyéb: agyi vagy gerincvelő AVM, bevérzett tumor, vasculitisek, véralvadási zavarok, dural sinus thrombosis, hypophysis apoplexia, agyi ér dissectio, duralis fistula, benignus perimesencephalis vérzés, stb agyi vagy gerincvelő AVM, bevérzett tumor, vasculitisek, véralvadási zavarok, dural sinus thrombosis, hypophysis apoplexia, agyi ér dissectio, duralis fistula, benignus perimesencephalis vérzés, stb

3 Subarachnoidealis vérzés 20-40%-ban agyvérzéssel, 15-30%-ban intraventricularis vérzéssel, 2%-ban subduralis vérzéssel együtt jelentkezik 20-40%-ban agyvérzéssel, 15-30%-ban intraventricularis vérzéssel, 2%-ban subduralis vérzéssel együtt jelentkezik FISHER Grade FISHER Grade 1 - SAV nem detektálható 2 – SAV 1 mm-nél vékonyabb 3 – SAV 1 mm-nél vastagabb 4 – állomány vagy kamravérzés ( SAV-al vagy nélküle)

4 SAV

5 SAV—ÉLETVESZÉLYES ÁLLAPOT Amerikai adatok szerint lakosból 16 szenved el subarachnoidealis vérzést ( Japánban és Finnországban ennél magasabb) Amerikai adatok szerint lakosból 16 szenved el subarachnoidealis vérzést ( Japánban és Finnországban ennél magasabb) 10% a helyszínen meghal, 45-50% egy hónapon belül meghal, a betegek csak 1/3-a gyógyul meg úgy, hogy teljesen vissza tud térni a korábbi életvitelébe 10% a helyszínen meghal, 45-50% egy hónapon belül meghal, a betegek csak 1/3-a gyógyul meg úgy, hogy teljesen vissza tud térni a korábbi életvitelébe A fejlett műtéti és intervenciós technika javítja az eredményeket, de így is a magas mortalitású és morbiditású betegségek közé tartozik A fejlett műtéti és intervenciós technika javítja az eredményeket, de így is a magas mortalitású és morbiditású betegségek közé tartozik

6 Aneurysma ruptura éves korban a leggyakoribb éves korban a leggyakoribb 30%-ban alvás közben jelentkezik, de leggyakrabban megerőltetés során 30%-ban alvás közben jelentkezik, de leggyakrabban megerőltetés során ( székelés, coitus) ( székelés, coitus) 50%-ban a vérzés előtt 6-20 nappal figyelmeztető jelek, fejfájás észlelhető 50%-ban a vérzés előtt 6-20 nappal figyelmeztető jelek, fejfájás észlelhető tavasz-ősz dominancia ( front) tavasz-ősz dominancia ( front) 10 % 1 napon belül, 27% egy héten belül meghal 10 % 1 napon belül, 27% egy héten belül meghal rizikófaktorok: dohányzás, alkoholfogyasztás, magasvérnyomás, polycystás vese, Marfan syndroma rizikófaktorok: dohányzás, alkoholfogyasztás, magasvérnyomás, polycystás vese, Marfan syndroma

7 Aneurysma újrarepedés 1. napon a leggyakoribb – 4% 1. napon a leggyakoribb – 4% napokon napi 1,5% napokon napi 1,5% Első 2 hétben % Első 2 hétben % 50% fél éven belül újravérzik 50% fél éven belül újravérzik Az újravérzés mortalitása még magasabb mint az első vérzésé: 40-45% Az újravérzés mortalitása még magasabb mint az első vérzésé: 40-45%

8 Aneurysma ruptura Klinikum Általában hirtelen ütésszerű fejfájás jelentkezik leggyakrabban tarkótájon, majd mintha vizes lepedőt húznának a betegek fejére úgy terjed előre homlok irányába, gyakran hánynak, eszméletüket vesztik, tarkójuk merevvé válik Általában hirtelen ütésszerű fejfájás jelentkezik leggyakrabban tarkótájon, majd mintha vizes lepedőt húznának a betegek fejére úgy terjed előre homlok irányába, gyakran hánynak, eszméletüket vesztik, tarkójuk merevvé válik Enyhe fejfájás- tarkókötöttség - enyhe neurológiai jelek - súlyos neurológiai gócjelek – coma - halál Enyhe fejfájás- tarkókötöttség - enyhe neurológiai jelek - súlyos neurológiai gócjelek – coma - halál

9 Ellátás életveszélyes állapot életveszélyes állapot azonnal regionális idegsebészeti központba, intenzív részlegre kell kerülni azonnal regionális idegsebészeti központba, intenzív részlegre kell kerülni szigorú ágynyugalom ( wc-re sem mehet ki) szigorú ágynyugalom ( wc-re sem mehet ki) anamnesis felvétele- állapot rögzítése anamnesis felvétele- állapot rögzítése gyors kivizsgálás gyors kivizsgálás kezelésről team döntés ( idegsebész- interventios radiológus) kezelésről team döntés ( idegsebész- interventios radiológus)

10 Állapotrögzítés Anamnesis ( családi is) Anamnesis ( családi is) Belgyógyászati és neurológiai status Belgyógyászati és neurológiai status GCS- Glasgow Coma Scale GCS- Glasgow Coma Scale Hunt-Hess Hunt-Hess WFNS- Word Federation of Neurologic Surgeons WFNS- Word Federation of Neurologic Surgeons

11 GLASGOW COMA SCALE 3-15 pont SZEMNYITÁS ( max 4 pont) SZEMNYITÁS ( max 4 pont) BESZÉD ( max 5 pont) BESZÉD ( max 5 pont) MOZGÁSVÁLASZ ( max 6 pont) MOZGÁSVÁLASZ ( max 6 pont)

12 GLASGOW COMA SCALE „SZEMNYITÁS” 4 - SPONTAN 4 - SPONTAN 3 - FELSZÓLÍTÁSRA 3 - FELSZÓLÍTÁSRA 2 - FÁJDALOMRA 2 - FÁJDALOMRA 1 - NEM NYITJA 1 - NEM NYITJA

13 GLASGOW COMA SCALE „BESZÉD” 5 ORIENTÁLT 5 ORIENTÁLT 4 ZAVART, TÁJÉKOZATLAN 4 ZAVART, TÁJÉKOZATLAN 3 NEM ODAILLŐ VÁLASZ 3 NEM ODAILLŐ VÁLASZ 2 ÉRTHETETLEN SZAVAK, SZÓTÖREDÉKEK 2 ÉRTHETETLEN SZAVAK, SZÓTÖREDÉKEK 1 NINCS VÁLASZ 1 NINCS VÁLASZ

14 GLASGOW COMA SCALE „MOZGÁS” 6 UTASÍTÁST KÖVET 6 UTASÍTÁST KÖVET 5 ELHÁRÍT 5 ELHÁRÍT 4 FLEKTÁL 4 FLEKTÁL 3 KEVERT FLEXIÓ-EXTENZIÓ 3 KEVERT FLEXIÓ-EXTENZIÓ 2 EXTENZIÓ 2 EXTENZIÓ 1 NINCS VÁLASZ 1 NINCS VÁLASZ

15 Hunt- Hess 1. fejfájás, tarkó feszes 1. fejfájás, tarkó feszes 2. erős fejfájás, tarkó kötött, enyhe agyideg deficitek 2. erős fejfájás, tarkó kötött, enyhe agyideg deficitek 3. somnolens, neurológiai gócjelek 3. somnolens, neurológiai gócjelek 4.soporosus, durva neurológiai gócjelek, hemiparesis 4.soporosus, durva neurológiai gócjelek, hemiparesis 5. coma 5. coma

16 WFNS WFNSGSC Beszédzavar, hemiparesis vagy- 53-6

17 Kivizsgálás CT– vérzés igazolása CT– vérzés igazolása Lumbalpunctio- korábbi vagy jelenlegi SAV igazolása Lumbalpunctio- korábbi vagy jelenlegi SAV igazolása CTA CTA MRA MRA DSA -- gold standard DSA -- gold standard TCD- vasospasmus detektálása TCD- vasospasmus detektálása

18 CT

19 CT

20 CT

21 CT DSA

22

23 CTA

24 MRA

25 MRA

26 DSA

27 DSA

28 Agyi érzsákok-aneurysmák fajtái Zsákszerű-saccularis Zsákszerű-saccularis Egyéb: Egyéb: o fusiform-orsó alakú-atherosclerosis alapú o traumás- fals o dissectios o mycoticus-infectiosus eredetű o syphilises eredetű o oncotic

29 Aneurysmák

30 Aneurysmák

31 Aneurysmák

32 Mycoticus aneurysma

33 Saccularis aneurysmák 85-95% a carotis system 85-95% a carotis system  ACoA –ACA 30%  ACoP 25%  ACM 20 % 5-15% a vertebro-basilaris system 5-15% a vertebro-basilaris system  10% basilaris érszakasz-érágak  5 % vertebralis érszakasz-érágak  20-30%-ban többszörös aneurysmák

34 Aneurysma méret ”kis” - 7 mm alatt ”kis” - 7 mm alatt közepes mm közepes mm nagy mm nagy mm Giant 25 mm –nél nagyobb Giant 25 mm –nél nagyobb

35 Nem vérzett aneurysma vérzésveszélye ISUIA- international ,8 % / év ISUIA- international ,8 % / év ISUIA- international ,5% / év ISUIA- international ,5% / év Juvela- Finland ,3 % /év Juvela- Finland ,3 % /év Morita – Japán ,7 % / év Morita – Japán ,7 % / év UCAS – Japán ,1 % / év UCAS – Japán ,1 % / év

36 ISUIA vizsgálat vérzés éves valószínűsége %-ban Aneurysma méret Anterior circulation Posterior circulation 7 mm alatt mm mm Giant

37 Aneurysma ruptura Valószínűbb ha nagyobb az aneurysma Valószínűbb ha nagyobb az aneurysma Ha a hátsó keringésben helyezkedik el vagy az ACI –n a ACoP eredésénél Ha a hátsó keringésben helyezkedik el vagy az ACI –n a ACoP eredésénél Ha már korábban vérzett az aneurysma, mely minimum 10 szeresére növeli a vérzés valószínűségét Ha már korábban vérzett az aneurysma, mely minimum 10 szeresére növeli a vérzés valószínűségét Következtetés: csak a nem vérzett kis ACI rendszeren elhelyezkedő aneurysmák esetén dönthetünk a követés mellett a definitív ellátása helyett Következtetés: csak a nem vérzett kis ACI rendszeren elhelyezkedő aneurysmák esetén dönthetünk a követés mellett a definitív ellátása helyett

38 Aneurysmák kezelése Csak a kicsi, nem vérzett, véletlenül felfedezett, panaszt nem okozó elülső keringésben elhelyezkedő aneurysma esetén választhatjuk a követést Csak a kicsi, nem vérzett, véletlenül felfedezett, panaszt nem okozó elülső keringésben elhelyezkedő aneurysma esetén választhatjuk a követést Nem vérzett nagyobb aneurysmák esetén tervezett beavatkozás- keringésből való kirekesztés Nem vérzett nagyobb aneurysmák esetén tervezett beavatkozás- keringésből való kirekesztés Vérzett aneurysmák kirekesztése a keringésből a reruptura kivédése céljából Vérzett aneurysmák kirekesztése a keringésből a reruptura kivédése céljából

39 Vérzett aneurysmák szövődményei Vérzésből eredő neurológiai károsodás, agyvérzés Vérzésből eredő neurológiai károsodás, agyvérzés Reruptura, rávérzés, melynek mortalitása nagyon magas Reruptura, rávérzés, melynek mortalitása nagyon magas Agyérgörcs, vasospasmus, mely másodlagos károsodáshoz, agylágyuláshoz vezethet és a morbiditás legfontosabb tényezője- nem megoldott a kezelése Agyérgörcs, vasospasmus, mely másodlagos károsodáshoz, agylágyuláshoz vezethet és a morbiditás legfontosabb tényezője- nem megoldott a kezelése Hydrocephalus- agykamra kitágulása Hydrocephalus- agykamra kitágulása

40 Aneurysma ellátása Ideális esetben a betegek ellátása tökéletesen felszerelt neurointenzív háttér mellett folyamatosan elérhető képzett idegsebészeti - neurointervenciós team-el rendelkező kórházban- egyetemen Ideális esetben a betegek ellátása tökéletesen felszerelt neurointenzív háttér mellett folyamatosan elérhető képzett idegsebészeti - neurointervenciós team-el rendelkező kórházban- egyetemen Magyarországon: Budapest ( OITI), Miskolc, Pécs, Debrecen, Szeged Magyarországon: Budapest ( OITI), Miskolc, Pécs, Debrecen, Szeged Aneurysmák kezelése: Aneurysmák kezelése: - Idegsebészeti- clip - Endovascularis- coil

41 Aneurysma ellátása ACUT ellátás: 1-3 napon ACUT ellátás: 1-3 napon HALASZTOTT ellátás: 14 nap után HALASZTOTT ellátás: 14 nap után 3-14 napon jelentekezik a vasospasmus, mely mind a műtéti mind az endovascularis kezelés szövődményeit jelentősen fokozza, ezért ebben az időszakban lehetőség szerint nem érdemes egyik beavatkozást sem végezni 3-14 napon jelentekezik a vasospasmus, mely mind a műtéti mind az endovascularis kezelés szövődményeit jelentősen fokozza, ezért ebben az időszakban lehetőség szerint nem érdemes egyik beavatkozást sem végezni

42 Aneurysma sebészi kezelése Altatásban craniotomián keresztül nagy tapasztalatot és microsebészeti ismereteket igénylő vascularis idegsebészek által végzett nagy műtétek, melyek az 60-as évektől sokat fejlődtek, különösen a CT, műtéti mikroszkóp, titan Yasargil clippek kifejlesztése által. Az ISAT study-ig a gold standard beavatkozás volt.Elmúlt időszakban az intraoperatív CTA és near infrared indocyanin green videoangiographia alkalmazása jelent technikai fejlődést. Altatásban craniotomián keresztül nagy tapasztalatot és microsebészeti ismereteket igénylő vascularis idegsebészek által végzett nagy műtétek, melyek az 60-as évektől sokat fejlődtek, különösen a CT, műtéti mikroszkóp, titan Yasargil clippek kifejlesztése által. Az ISAT study-ig a gold standard beavatkozás volt.Elmúlt időszakban az intraoperatív CTA és near infrared indocyanin green videoangiographia alkalmazása jelent technikai fejlődést.

43 Szövődmények idegsebészeti kezelése Roncsoló térszűkítő állományvérzés--- vérzés eltávolítása, evacutioja Roncsoló térszűkítő állományvérzés--- vérzés eltávolítása, evacutioja Masszív kamravérzés ill. GCS 8 alatt kamradrain behelyezése Masszív kamravérzés ill. GCS 8 alatt kamradrain behelyezése Hydrocephalus- agykamrarendszer kitágulása esetén- ventriculo-peritonealis shunt műtét Hydrocephalus- agykamrarendszer kitágulása esetén- ventriculo-peritonealis shunt műtét Esteleges interventios szövődmények sebészi kezelése Esteleges interventios szövődmények sebészi kezelése

44 Neurointerventios kezelés 1991-ben jelent meg az első közlemény az aneurysmák GDC coilokkal történő kezeléséről(Gugliemi), Eu-ban 1992-től, USA-ban 1995-től alkalmazzák. Nagyon gyors technikai fejlődés jellemzi. Kezdetben a hátsó keringésben elhelyezkedő aneurysmákat kezelték 1991-ben jelent meg az első közlemény az aneurysmák GDC coilokkal történő kezeléséről(Gugliemi), Eu-ban 1992-től, USA-ban 1995-től alkalmazzák. Nagyon gyors technikai fejlődés jellemzi. Kezdetben a hátsó keringésben elhelyezkedő aneurysmákat kezelték Coil Coil Speciális szövetragasztók: Onyx, Help Speciális szövetragasztók: Onyx, Help Coil + ballon Coil + ballon Coil + stent Coil + stent / sűrű szövésű stent/ / sűrű szövésű stent/

45 ISAT study International Subarachnoid Aneurysm Trial International Subarachnoid Aneurysm Trial Nemzetközi többcentrumos vizsgálat, melyben a vérzett aneurysmák clippel vagy coillal történő ellátását hasonlították össze ben pubikálták. A coillal kezelt csoportban alacsonyabb volt a morbiditás és mortalitás ( bár a teljes elzárás alacsonyabb volt és a reruptura is magasabb volt. Következtetés: a legtöbb esetben a interventios beavatkozás élvez elsőbbséget

46 COILOK COILOK

47 3 D spiral 3 D spiral

48 Ballon remodelling

49 Keringésből kirekesztett aneurysma

50 stent + coil

51 Stent+ coil

52 Multiplex aneurysmák ellátása

53 Technikai komplikációk

54 1. eset- jobb silent ACM és bal vérzett PICA aneurysma ellátása

55 1. eset- bal vérzett PICA aneurysma endovascularis ellátása után

56 2. eset - tükör ACM aneurysma

57 2. eset

58

59

60

61 Vasospasmus Oka: vér kerül az agyvíztérbe Pontos oka nem ismert, bár nagyon sok kutatás folyik ezen területen Hatására az agyi erek görcsbe kerülnek, romlik a vérellátás, különösen az aneurysma környezetében, de a teljes Wilis kör területén is. Ez agylágyulásokat okozhat és tökéletesen ellátott vérzett aneurysma mellett is bénulásokhoz, beszéd és tudatzavarhoz vezethet Klinikai megjelenés: Neurológiai gócjelek megjelenése Fertőzés nélküli tipikus lázmenet

62 Vasospazmus TCD / transcranialis Doppler UH /-al lehet diagnosztizálni az agyi erekben a véráramlás sebességét, melyből lehet következtetni a érátmérőre TCD / transcranialis Doppler UH /-al lehet diagnosztizálni az agyi erekben a véráramlás sebességét, melyből lehet következtetni a érátmérőre CT igazolja a z emollitiokat és ezek nagyságát CT igazolja a z emollitiokat és ezek nagyságát DSA ismételt mutatja a spasmus mértékét és lehetőséget ad ballonos tágításra DSA ismételt mutatja a spasmus mértékét és lehetőséget ad ballonos tágításra

63 Ultrahangablakok a koponyán Temporalis ablak (a), orbita/is ablak (b),foramen magnum-ablak (c). carotis communis-kompressziós teszt (d).

64 ÁtmérőSzisztolésDiasztolés AGI/AGG szisztolés AGI/AGG diasztolés Áramlás jellege szűkület csúcssebesség végsebesség csúcssebesség arány végsebesség arány (%)(cm/s)(cm/s) 1-15<125<40<1,S<2,6 +/- enyhe spektrum kiszélesedés a sziszt.decelerációs fázisában 16-49<125<40<1,S<2,6 Spektrum kiszélesedés, szűkület mértékétől és geometriájától függően ,S-3,72,6-5,5 Kifejezett spektrum- kiszélesedés SO-99250<100<3,7<5,5< 100 Áramlás nem detektálható ACI-szűkület mértékének meghatározása Doppler-spektrum alapján (proximalis, kb. 3 cm hosszú szakaszon)

65 Artériamélység V átlag irányablak (mm)(!MJs) ipsilateralis AGM ±12pozitívtemporalis ipsilateralis AGA ±12negatívtemporalis contralateralis AGA ±12pozitívtemporalis contralateralis AGM ±12negativtemporalis ipsilateralis AGP (P1- szakasz) ±10pozitivtemporalis ipsilateralis AGP (P2- szakasz) ±10negativtemporalis contralateralis AGP (P1) ±10negativtemporalis AO ±10pozitívorbitalis carotissyphon ±13poz/negorbitalis AV ±10negatív foramen- magnum AB ±10negatív foramen magnum Az egyes artériák jellemző értékei

66 Vasospasmus kezelése Kezelése: - Ballonos tágítás - 3H terápia ( tripple H therapy): hypertensio- hypervolaemia-haemodilutio, mely csak kirekesztett aneurysma esetén alkalmazható biztonsággal, ezért előnyös az acut aneurysma ellátás - Nimodipine ( korábban tbl. és infúzióban is, jelenleg klinikai vizsgálatok csak a műtét során localis nagy koncetrációjú lapok hatását igazolta - Papaverin-es infúzió

67 Vasospazmus kezelés kísérleti stadium Parasympaticus ingerlés ( ganglion pterygopalatinum) Parasympaticus ingerlés ( ganglion pterygopalatinum) Statinok Statinok Erytropoetin Erytropoetin Endothein 1 receptor antagonista Endothein 1 receptor antagonista

68 Vége


Letölteni ppt "Subarachnoidealis vérzés, agyi aneurysmák Aneurysmák idegsebészeti és neurointerventios kezelése Dr. Oláh Csaba Miskolci Egyetem Főiskolai Kar Radiográfus."

Hasonló előadás


Google Hirdetések