Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

DEGENERATÍV IZÜLETI BETEGSÉGEK, OSTEOPOROSIS Dr. Gaál János Kenézy Gyula Kórház Reumatológiai Osztály DEBRECEN, 2007 május 18.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "DEGENERATÍV IZÜLETI BETEGSÉGEK, OSTEOPOROSIS Dr. Gaál János Kenézy Gyula Kórház Reumatológiai Osztály DEBRECEN, 2007 május 18."— Előadás másolata:

1 DEGENERATÍV IZÜLETI BETEGSÉGEK, OSTEOPOROSIS Dr. Gaál János Kenézy Gyula Kórház Reumatológiai Osztály DEBRECEN, 2007 május 18.

2 2 OSTEOARTHRITIS (ARTHROSIS) Definíció: az izületi struktúrák valamennyi elemének fokozatos, progresszív károsodása, következményes fájdalommal és functionális károsodással Fontos: heterogén kórfolyamat Prevalencia: a felnőtt lakosság kb. 30%-a érintett (60 év felett radiológiailag 90%!) Incidencia lakosra: 88 (csípő)- 240 (térd)- 300 (kéz) beteg/év Jelentőség: a leggyakoribb megbetegedés, munkaképtelenség leggyakoribb oka, NSAID felírások gyakorisága !

3 3 Több mint 30 millió ember szed a világon naponta NSAID-ot

4 4 Egy kis epidemiológia… Több mint 30 millió ember szed a világon naponta NSAID-ot Dánia: a lakosság 2.2. %-a állandóan NSAID-ot szed UK: 20 millió felírás évente USA: 70 millió felírás évente Magyarország: ? Az arány legalább ekkora!!!

5 5 ARTHROSIS OKOZTA ÉLETMINŐSÉG ROMLÁS DALY (disability adjusted life years) az ipari országokban –ISZB 9,4 millió –cerebrovascularis betegség 5,2 millió –OA 3,0 millió –COPD 2,5 millió –májcirrhosis 1,7 millió

6 6 Az alapvető ok: Az alapvető ok: valószinüleg multifaktorialis valószinüleg multifaktorialis az emberré válás (felegyenesedett járás + munkavégzés) (térdizület, I CMC) az emberré válás (felegyenesedett járás + munkavégzés) (térdizület, I CMC) hosszú élettartam hosszú élettartam Genetikai háttér (2q, VDR, ER, IGF1, IL1β, COL2A1) Genetikai háttér (2q, VDR, ER, IGF1, IL1β, COL2A1) A károsodást felgyorsító tényezők: A károsodást felgyorsító tényezők: mechanikai: obesitas, veleszületett rendellenesség, makro- és mikrotrauma, túlhasználat, megelőző ízületi gyulladás, csontnecrosis mechanikai: obesitas, veleszületett rendellenesség, makro- és mikrotrauma, túlhasználat, megelőző ízületi gyulladás, csontnecrosis metabolikus: kollagén szintézis zavarai, haemochromatosis, acromegalia, ochronosis stb. metabolikus: kollagén szintézis zavarai, haemochromatosis, acromegalia, ochronosis stb. immunológiai: autoimmun gyulladás immunológiai: autoimmun gyulladás AZ ARTHROSIS OKAI

7 7 Változások az arthrosisos porcban Anyagcsere változások –Il1-TNF  indukálta, MMP aktivitás, ADAMTS, serin proteázok, thiol proteázok –Csökkent TIMP, PAI aktivitás –Chondrocyta proliferáció, hyperploiditas, hyperplasia, hypermetabolizmus, fokozott apoptózis Biokémiai változások –Csökkent PG koncentráció –Rendezetlen collagén hálózat –Éretlen alapállomány –I, III, VI, IX, X, XI kollagén frakciók szintézise –Porcsejtek körül zsírlerakódás Biomechanikai változások –Csökkent kompressziós ellenállás –Érdesebb felület, súrlódás Pathológiai változások –Fibrillációk, fissurák, eburneáció –Calcium tartalmu kristályok lerakódása –Osteo-chondralis határ kiszélesedése

8 8 Változások az arthrosisos izületben Subchondralis microfracturák-reparatív sclerosis Cysta képződés, reaktív csontképződés Periartikuláris ill. intraartikuláris calcium larakódás (CPPD, BCP) Periartikuláris izomatrophia Periartikuláris struktúrák kisérő gyulladása

9 9 Genetikai predispozíció Túlsúly Idős korLokális biokémiai faktorok Foglalkozási v. sport stress Fokozott matrix degradatio, Metalloproteáz , ADAMTS stb. TIMP , IL1 , NF  B aktiváció, NO,PG, TNF   Csökkent matrix Szintézis βFGF,IGF-1,TGF-   Subchondralis csont elváltozásai (atheroscl?) Fokozott csont turnover Subchondralis sclerosis Osteophyta képződés OSTEOARTHRITIS Pathogenezis Autoimmun gyulladás

10 10 AZ ARTHROSIS RIZIKÓFAKTORAI Trauma Ismétlődő stresszhatások, túlterhelés, egyes sportok Elhízás Életkor Genetikai faktorok (pl. kollagén II gén mutációk, COL2A1) Női nem Kongenitális fejlődési rendellenességek Megelőző gyulladásos kórképek Metabolikus ill. endokrin betegségek

11 11KÓRFORMÁK Primer 1.Lokalizált 2.Generalizált 3.Erozív (PIP,DIP, 15%-ban RA kritériumait teljesíti) Secunder 1.Posttraumás 2.Öröklődő kötőszöveti rendellenesség talaján (kollagén gén mutációk, Marfan, Ehlers-Danlos) 3.Hiány betegség talaján (Se-I  Kashin-Beck) 4.Congenitális fejlődési rendellenesség talaján (dysplasia coxae, epiphysealis dysplasia) 5.Metabolikus kórképek talaján (ochronosis, hemochromatosis, Wilson kór, Gaucher) 6.Kristály arthropathia talaján (urát, CPPD, hydroxyapatit) 7.Endocrin kórképek talaján (diabetes, hyperthyreosis, hypothyreosis hyperparathyresis, acomegalia) 8.Neurogén arthropathiák talaján 9.Egyéb mozgásszervi betegség okozta (RA, Paget, aseptikus necrosis) okozta

12 12 KLINIKAI TÜNETEK Izületi fájdalom (eredete komplex) Reggeli Izületi Merevség Funkció károsodás –Instabilitás –Mozgásbeszükülés –Izomerő csökkenés Crepitatio, recsegés Duzzanat, deformitás Tengelyállás megváltozása

13 13 DIAGNÓZIS Mechanikus izületi fájdalom (RIM, indítási fájdalom) + Funkcióromlás (instabilitás, mozgásbeszűkülés, izomerő csökkenés, deformitások)

14 14 Képalkotó módszerek Csak kiegészítik a klinikai dg-t –Konvencionális Rtg (résszűkület, sclerosis, osteophyták, cystaképződés) jelenléte vagy hiánya –CT (differenciáldiagnosztika) –MR (gerinc kisizületei) –Szcintigráfia (Paget, tumor, met, fejnecrosis) –UH (synovitis, Baker cysta, szalagsérülés) Arthroscopia (közvetlen vizualizáció, mintavétel, th)

15 15

16 16

17 17

18 18 LABORATÓRIUMI ELJÁRÁSOK AZ OA DIAGNÓZISÁBAN Gyulladásos aktivitás (We, CRP) Synoviális folyadék vizsgálata Biokémiai markerek –Porc: vizelet pirridinolin keresztötések, hydroxyprolin ürítés –Csont: AP, osteocalcin, vizelet deoxypirrdinolin keresztkötések

19 19 Terápia

20 20 Psycho-szociális kezelés Analgetikumok NSAID kenőcsök, bedörzsölők NSAID minor dózisban NSAID th. Sebészet Intraartikuláris steroid, chondroprotekció Fiziotherápia Az arthrosis terápiás piramisa

21 21 Terápia: nem gyógyszeres Pszicho-szociális kezelés felvilágosítás, ismertetők, oktatás életmód- és étrendi változtatás, psychés segítség betegklubok Súlycsökkentés

22 22 Terápia: nem gyógyszeres Betegkontaktus Segédeszközök (térdtok, térdszorító, sarokemelők, korrekciós betétek) Egyéb kezelési formák Fizioterápia Műtéti kezelések

23 23 Fiziotherápia Hatásai: 1.Aerob kapacitást növeli 2.Fájdalomcsökkentő hatású 3.Izomerőt növeli 4.Koordinációt javítja 5.Járás dinamikáját javítja 6.Életminőséget javító hatású Legfontosabb: a gyógytorna!

24 24 Fiziotherápia A gyógytorna formái: 1.Izometriás és izotoniás torna 2.Járás ergonómiáját növelő gyakorlatok 3.Koordinációt javító gyakorlatok 4.Víz alatti gyógytorna

25 25 Fiziotherápia II. Thermotherápia Kryotherápia Mechanotherápia Kisfrekvenciás elektroterápia Interferencia Pulzáló mágneses tér kezelés Lézer? Manuáltherápia? Akupunktúra?

26 26 Terápia: gyógyszeres Tüneti terápia: –1. Paracetamol –2. Lokális capsaicin vagy NSAID tartalmú kenőcs, pakolások –3. Analgetikus dózisú (max 1200 mg) ibuprofen –4. NSAID-ok teljes dózisban –5. Minor opiátok –6. Opioidok –7. Intraarticularis steroid? Viscosupplementáció: hyaluronsav (i.a.)

27 27 Terápia: gyógyszeres Chondroprotektív szerek: –Parenteralis: Rumalon (GAG- peptid complex), Arteparon (glucosamin-polysulphate) –Orális: DONA (glucosamin sulphate), Chondrosulf (chondroitin sulphate) Feltételezett hatásmechanizmus: 1.Proteoglikán szintézis fokozása (chondrocyta) 2.Leukocyta elasztáz (porc degradáció) gátlása 3.Superoxid gyök képződés gátlása 4.iNOS gátlása 5.Chondrocyta messenger RNS szintézis fokozása (reparáció?) Ann Intern Med 2000; 133: (NIH Conference) Osteoarthritis Cartilage 1998; 6:

28 28

29 29 OPERATÍV BEAVATKOZÁSOK Indikációk –Folymatos, konzervatív th-ra nem szünő fájdalom –Éjszakai fájdalom –Kifejezett, a napi tevékenységet korlátozó funkciózavar –Radiológiai kép (túlértékelés veszélye!) –Szociális (pl. lakás) helyzet mérlegelése –Elvárások, kor, psychés helyzet értékelése! Kontraindikációk –Cardiopulmonalis, renalis, hepatikus insuff. –Jelentős obesitas –Infektív gócok jelenléte (bőr, urogenitalis, fül-orr-gégészati) –Psychés insuff (postop. rehabilitációban való részvétel)

30 30 OPERATÍV BEAVATKOZÁSOK arthroscopos lavage debridement felfúrások tengely- és helyzetkorrekciós műtétek resectiós arthroplastikák arthrodesis TEP porc transplantáció –Osteochondralis autograft –Osteochondalis allograft –Autológ chondrocyta –Nem differenciált mesenchimális sejtek

31 31 Kísérleti stádiumban lévő gyógyszerek S-adenozil metionin Rekombináns humán szuperoxid dizmutáz TGF-  liposzómákkal illetve génterápiás úton való bejuttatása Tetracyclin származékok (collagenase  ) Diacarein (IL-1  szintézist gátol)

32 32 Egyéb potenciális „bázisterápiás” lehetőségek Biszfoszfonátok (alendronát, risedronát) MMP inhibitorok (MMP13, cathepsin K, ADAMTS gátlás) IL-1  antagonisták (IL-1 Ra-Anakinra, anti-IL-1- AMG 108, ICE-gátló-Pralnacasan) NF  B útvonal gátlók (pioglitazon-PPAR  agonista) iNOS inhibitorok (L-NIL) IGF-1 (rekombináns) BMP (rekombináns) TNF gátlók?

33 OSTEOPOROSIS (csontritkulás)

34 34 A probléma jelentősége Healthy spine Kyphotic spine  200 millió nőt érint világszerte (1/ év közötti; 2/3 70 év feletti)  50 év feletti nők 20-25%-ának legalább 1 csigolya törése van

35 35 Osteoporosis:definíció A disease characterized by low bone mass and microarchitectural deterioration of bone tissue leading to enhanced bone fragility and a consequent increase in fracture risk. World Health Organization (WHO), 1994 Normal boneOsteoporosis

36 36 Az oszteoporózis új meghatározása: Az oszteoporózis a csont szilárdságának csökkenése következtében a csonttörés fokozott veszélyével járó betegség. A csont szilárdságát két tényező határozza meg: a csonttömeg és a csontminőség. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001; 285: Gyógyszeres kezelés

37 37 Csont mennyiség és szerkezet (minőség) NormalLoss ofLoss of Quantity Quantity andQuantityand Architecture Architecture

38 38 Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999 A csigolya, a csukló és a csípőtáji törések előfordulása 50 évesnél idősebb nőkben Vertebrae Wrist Age (Years) Annual incidence per 1000 women Hip

39 39 Cooper C, et al. 1993;Am J Epidemiol 137(3):1001 Túlélés (%) Évek a törés után A csigolya ill. csípőtáji törés hatása az 5 éves túlélésre Vertebralis Csípőtáji Feltételezett Megfigyelt Feltételezett Megfigyelt

40 40 A csípőtáji törés és a stroke mortalitásának lényegében megegyezik: mortalitási ráta (100, év feletti betegre) Hip Fracture Stroke Sweden Denmark Germany Hip fracture data: age 80; Kanis JA, J Bone Miner Res 2002, 17:1237 Stroke data: ages 65-74; Sans et al., Eur Heart J 1997, 18:1231

41 41 Relative Risk of Death Following Clinical Fractures Fracture Intervention Trial (FIT)* *6459 postmenopausal women ages years followed for an average of 3.8 years Any Symptomatic Age-Adjusted Relative Risk (95% CI) Non-spine Other Forearm Spine Hip Cauley JA et al., Osteoporos Int 2000, 11:556

42 42 A törések klinikai következményei Kyphosis Testmagasság csökkenése Előredomborodó has Akut és krónikus fájdalom Légzési nehezítettség, reflux, GI tünetek Depression Csökkent életminőség!

43 43 A már meglévő vertebralis törések emelik az újabb törések kialakulásának rizikóját  A megelőző csigolyatörés 5x-re emeli az újabb csigolyatörés és 2x-re a csípőtáji törés esélyét Black et al., J Bone Miner Res 1999 Melton et al, Osteoporos Int 1999  1/5 újabb csigolyatörést szenved 1 éven belül Lindsay et al., JAMA, 2001

44 44 Az osteoporosissal kapcsolatos direkt és indirekt költségek  Csigolyatöröttek 8%-a kerül kórházba és 2 % szorul hosszútávú ápolásra Ross et al., Am Journal of Medicine 1997, 103(2A):30S – 42S  Akut kórházi felvételek költsége Svájcban 1992: 600 millió frank (US$350 millió) Lippuner et al., Osteoporosis Int 1997, 7: – Kórházi napok száma (ffiak & nők) 891,000 COPD 701,000 osteoporosis 533,000 stroke 328,000 myocardialis infarctus 201,000 mellrák  31 billió € total direkt kórházi költség Europában

45 45 A kezelés célja: törésmegelőzés!

46 46 Kit kezeljünk? T < -2,5 de: csípőtáji törést szenvedettek felének T score-ja > –2,5 optimális: törési rizikó becslés !

47 47 Az osteoporotikus törések kockázati tényezői alacsony csont ásványi anyag sűrűség fokozott szérum (vizelet) keresztkötés koncentráció alacsony Ca fogyasztás alkoholizmus, dohányzás csökkent fizikai aktivitás (rendszeres torn hiánya) secundaer OP-t okozó betegségek vagy gyógyszerek (steroid!) látászavar neuromuscularis rendellenességek és a járáskoordinációt rontó gyógyszerek életkor csípőtáji törés családi előfordulása kis testtömeg korábbi csonttörés

48 Kezelés Gyógyszeres terápia

49 49 Calcium pótlás Mo.-n: mg az átlagos ellátottság !

50 50

51 51 D vitamin hiány 65 év felett 20-70% Mo-n 30-35% sec. HPT 2x gyakoribb a házhoz kötött betegekben idős betegek 60%-ában BMD , PTH  idős betegek op. töréssel: D , PTH , Ca absz.  sec. HPT: 75% D vitamin hiány 65 év felett 20-70% Mo-n 30-35% sec. HPT 2x gyakoribb a házhoz kötött betegekben idős betegek 60%-ában BMD , PTH  idős betegek op. töréssel: BMD , PTH , Ca absz.  sec. HPT: 75% D vitamin

52 52

53 53 Gyakorlat heti 3000E D3 vitamin, napi 0.5-1ug 1-alpha-calcidol, vagy napi 0.25ug 1,25-dihidroxi-D3heti 3000E D3 vitamin, napi 0.5-1ug 1-alpha-calcidol, vagy napi 0.25ug 1,25-dihidroxi-D3 a nativ D3 mellé mg calcium kell ellenôrzés: serum Ca, P, vizelet Ca/creatinin 3 havonta a nativ D3 mellé mg calcium kell ellenôrzés: serum Ca, P, vizelet Ca/creatinin 3 havonta

54 54 Aktív D vitamin analóg Olyan 65 év feletti involúciós osteoporosisban szenvedő beteg esetén: –akinek beszűkült a vesefunkciója (se-creat - ffi: 200 umol/l; nő: 150 umol/l) –akinél hagyományos D vitamin terápia 6. héten sem észlelhető klinikailag jelentős emelkedés a vizelet kalcium űrítésben és/vagy csökkenés a szérum PTH szintjében –akinél a hagyományos D vitamin kezelés során intoxikáció észlelhető

55 55 EGYÉB LEHETŐSÉGEK

56 56 A kalcium és D vitamin bázisterápiája az osteoporotikus betegek kezelésének. Kontraindikáció hiányában mindig adni kell! MEGFELELŐ KALCIUM ÉS D VITAMIN ELLÁTOTTSÁG NÉLKÜL NINCS HATÉKONY OSTEOPOROSIS KEZELÉS!

57 57 Antiresorptív szerek hatásmechaniczusa Resorption Cavities Bone Osteoclasts Lining Cells Osteoblasts Osteoid Lining Cells Mineralized Bone

58 58 Női hormon készítmények hatásmechanizmus: resorptio gátlás antiporotikus hatékonyság: csípőtáji törés RR: 0,66 hátrányok: emlő karcinoma, cardiovascularis események, thromboembolia kockázata nő (HERS, WHI study) osteoporosis kezelésében elővigyázatossaág ajánlott a hormonpótlást korlátozott ideig (<5 év), elsősorban a menopauza szindróma tüneteinek csökkentésére, esetleg rövidtávú osteoporosis kezelésre megfontolandó transdermalis, esetleg helyi adagolás

59 59 Tibolon prodrog, 3 aktív metabolittá alakul ösztrogénszerű, progesztogénszerű, valamint androgénszerű hatások szövetspecifikus, az endometriumban nem okoz proliferációt emlőben sem írtak le stimuláló hatást menopauza szindróma egyes tüneteit csökkenti pozitivan hat a libidóra.

60 60 Szelektív oestrogen receptor modulátorok (SERM) hatékonyság: 50% csigolya törés gyakoriság csökkenés, csípőtáji törést megelőző hatás kevésbé bizonyított egyéb kedvező hatás: 50% (hormonreceptor pozitív esetekben 84%) emlőrák kockázat csökkenés, AMI és stroke gyakoriság csökken mellékhatások: vasomotor tünetek romlása, thromboembolia kockázat mérsékelt növekedése

61 61 Biszfoszfonátok

62 62

63 63

64 64 Biszfoszfonátok: összefoglalás hatékonyság: 50% vertebralis és 40% combnyak törés gyakoriság csökkenés egyéb kedvező hatás: - alendronát > risedronát compliance szempontjából kedvező heti 1x adagolás (jövőben havonta-évente 1x?) mellékhatás: 30% GI, súlyos (nyelőcső fekély) igen ritka kontraindikáció: nyelészavar elsőnek választandó gyógyszerek !!!

65 65 Calcitonin hatásmechanizmus: resorptio gátlás hatékonyság: 40% vertebralias törés kockázat csökkenés egyéb kedvező hatás: analgesia adagolás: 200 E/nap intranasalis spray, vagy másnapi injekció ( E) mellékhatás: lokális irritáció nem elsőnek választandó gyógyszer Javallatok: –akut kompressziós csigolya törések –SERM, biszfoszfonát intolerantia –Sudeck, Paget

66 66 Fluorid Korábban nátriumfluorid- fokozott törékenység, BMD emelkedés mellett Újabban nátrium monofluorofoszfát-igéretesebb Kis esetszámú vizsgálatban: 3 éves monofluorofoszfát kezelés alatt 13%-os BMD növekedés 75%-os vertebralis törésrizikó csökkenés Non-vertebrális törés csökkentő hatás nem volt Alacsony dózisú (10-15 mg) intermittáló monofluorofoszfát kezelés (3 hónapos kezelés, 1 hónap szünet) hatékony lehet, de továbbra sem elsővonalbeli

67 67 Anabolikus steroidok norandrostenolon dekanoát havi egyszeri 50 mg im. férfiak esetében mai napig is nők esetében elsősorban kalcitonin terápia kiegészítéseként atrophiás izomzatú betegeken az izomtömeg növekszik, esés veszélye csökken mellékhatás: lipidprofil romlik, májfunctio zavar, prostata hyperplasia (tumor?)

68 68 Egyéb lehetőségek Tiazidok (hypercalciuria, hypertonia esetén) Statinok (nincs RCT) Parathormon fragmentek (1-34-teriparatid) IGF-I, TGF-beta, PDGF Bone morphogenic protein Calcium sensorok (PTH szint csökkentése) Stroncium ralenát (BMP, osteoclast inaktiválás)

69 69 Strontium ranelát hatásmechanizmusa Anabolikus hatású Antiresorptív hatású Növeli az osteoblast kollagén and non- kollagén protein szintézisét Növeli a pre-osteoblast differenciálódását Gátolja az osteoclast differenciálódását Csökkenti az osteoclast funkciót Az osteoblastra gyakorolt hatása a kation szenzor receptorrra gyakorolt hatásán alapul (in vitro adatok szerint)

70 70

71 71 Férfiak osteoporosisának kezelése Feleannyi osteoporisos ffi mint nő Oka szintén oestrogén hiány (androgénhiány alapján) A csontvesztés üteme egyenletes Resorptio mellett fontos a csontképzés elégtelensége Kortikális csontképzés többé-kevésbé megtartott Gyakoribbak a másodlagos formák (tumor, hormonhiány, alkoholizmus) Kezelés: –Leghatékonyabbak a biszfoszfonátok –Hormonhiány esetén tesztoszteron vagy anabolikus steroid

72 72 A kezelés eredményességének ellenőrzése BMD mérés: óvatos értékelés –1-2 évente –a törési kockázat változatlan BMD mellett is csökken –a RCT-k szerint biszfoszfonát „refractaer” beteg nincsen-legalábbis ritka resorptiós marker 3 hónap után

73 73 A megelőzés lehetőségei Primer prevencio: a megfelelő csúcs-csonttömeg kialakitása megfelelő calcium és D-vitamin bevitel az élet során Megfelelő fizikai aktivitás Egészséges életmód Secunder prevencio: az OP felismerése és kezelése korai szűrés rizikó tényezők kiiktatása korai kezelés (BMD emelés) secunder mozgás prevenció Tercier prevencio: a szövődmények megelőzése Fűzők Csípővédő nadrág Mozgást segítő eszközök Életkörülmények megfelelő átalakítása Aerob kapacitás megtartása (kontrollált torna) Elesések megelőzése (sedativumok ex, látás, egyensúlyzavarok javítása)

74 74 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "DEGENERATÍV IZÜLETI BETEGSÉGEK, OSTEOPOROSIS Dr. Gaál János Kenézy Gyula Kórház Reumatológiai Osztály DEBRECEN, 2007 május 18."

Hasonló előadás


Google Hirdetések